沈曉星 史曉蘭 朱海瓊 張婷婷 史恒川

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護理干預(yù)延緩糖尿病腎損害進程的效果分析

沈曉星 史曉蘭 朱海瓊 張婷婷 史恒川

目的探討對糖尿病腎損害患者實施護理干預(yù)的效果。方法將121例老年2型糖尿病患者按其意愿分為常規(guī)護理組與特定護理干預(yù)組，相關(guān)干預(yù)內(nèi)容：心理護理及宣教，飲食護理，用藥護理，預(yù)防感染，針對性護理醫(yī)囑。常規(guī)治療按醫(yī)囑。分別比較入組初和入組24月后2組患者晨尿微量白蛋白（mALB）、β2微球蛋白（β2?MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、N?乙酰?β?D氨基葡萄糖苷酶（NAG）和血清中胱抑素C（CysC）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平。結(jié)果入組24月后特定護理干預(yù)組患者的晨尿mALB、β2?MG、RBP、NAG和血清CysC水平均明顯低于常規(guī)護理組（P＜0.05）。結(jié)論針對老年2型糖尿病患者采取特定的護理干預(yù)措施，可改善患者的臨床癥狀，降低糖尿病腎病發(fā)生的風險，延緩糖尿病腎損害進程。

2型糖尿??；護理干預(yù)；微量白蛋白；胱抑素C

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是1型糖尿病患者主要死亡原因，也是2型糖尿?。═2DM）患者的三大并發(fā)癥之一。由于T2DM起病隱匿，部分患者在診斷糖尿病的時候就已合并糖尿病腎臟損害。DN不僅在臨床表現(xiàn)和疾病進程方面有別于其他免疫介導的腎臟疾病，而且一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進展速度亦遠快于非DN病人。據(jù)統(tǒng)計，大約有20%～30%的糖尿病患者發(fā)生DN，其中一部分進展為終末期腎?。‥SRD）。研究表明，盡早關(guān)注糖尿病病人腎臟功能的改變，進而采取綜合干預(yù)保護，可以延緩和改善腎臟病變的進展［1］，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，延長其壽命。本研究對糖尿病腎損害患者實施特定護理干預(yù)，旨在觀察其延緩糖尿病腎損害進程的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年T2DM患者121例，均為我院2011年3～9月住院病人，符合1997年美國糖尿病學會（ADA）及1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）T2DM診斷標準［2］，其中男67例，女54例，年齡60～87歲，平均（72.40±6.16）歲。按患者意愿（主要是病人生活習慣及能否堅持長期配合特定護理干預(yù)，出院后依照各項護理要求）分為常規(guī)護理組與特定護理干預(yù)組。其中常規(guī)護理組63例，男34例，女29例，平均（72.51± 6.68）歲；特定護理干預(yù)組58例，男33例，女25例，平均（72.33±6.03）歲，常規(guī)治療按醫(yī)囑。常規(guī)護理組采用我院糖尿病患者住院通用護理流程；特定護理干預(yù)組采用針對性護理干預(yù)措施，出院時開具護理醫(yī)囑，定期復(fù)診。健康同齡對照組為2011年3～9月來我院健康體檢者，共60例，其中男31例，女29例，平均（72.45±6.52）歲。所有各組均無原發(fā)性腎臟疾病，排除外傷、腫瘤、自身免疫性疾病等其他引起腎臟損害的疾病史。

1.2 針對性護理干預(yù)措施

1.2.1 心理護理及宣教：開導病人要放寬心境，以樂觀、積極的態(tài)度對待生活，對待疾病。平時生活盡可能規(guī)律，一日三餐定時定量，每天睡眠時間在8 h左右?？蓞⒓右恍┥缃换顒蛹斑m量的體育運動，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者應(yīng)定期來我院參加一些糖尿病專題講座，了解糖尿病及其并發(fā)癥的基本知識和應(yīng)對措施，糾正錯誤認識及不良行為。定期復(fù)診、檢查，積極配合醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。

1.2.2 飲食護理：（1）控制碳水化合物的攝入，對米、面、馬鈴薯等富含碳水化合物的所謂主食控制在250～350 g／d；（2）適當限制蛋白質(zhì)攝入，食用優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如魚、蝦、雞蛋、牛奶等，攝入量在0.6～0.8 g／（kg ·d）；（3）低鹽飲食，預(yù)防和控制高血壓。食鹽量以≤6 g／d為宜，不吃咸魚、咸鴨蛋、咸菜等；（4）低脂飲食，少食富含膽固醇如各類動物內(nèi)臟等食物，而要多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物，最好不吃油炸食品；（5）多食富含纖維素及粗纖維的蔬菜，如白菜、芹菜等。

1.2.3 用藥護理：（1）胰島素：嚴格遵照醫(yī)囑，按時、按量規(guī)范使用胰島素。出院后能完全按照管床護士所教方法（含胰島素保存、注射部位的選擇、注射方法等）用藥。（2）其他降糖藥：醫(yī)生會根據(jù)患者自身情況選擇使用雙胍類和（或）磺脲類降糖藥，若選用經(jīng)膽道排泄的藥物如糖適平，則可對腎臟起到很好的保護作用。護理人員應(yīng)教會病人在手機等較為普及的電子產(chǎn)品設(shè)置服藥提醒，準時服藥。

1.2.4 預(yù)防感染：糖尿病病人皮膚組織內(nèi)含糖量高，宜于細菌繁殖，再加上尿素霉沉積，對皮膚刺激，病人常有瘙癢不適，影響睡眠，且抓破皮膚后極易感染。可用溫水擦洗，保持皮膚清潔，勤換衣褲和被單，勤剪指甲，穿寬松柔軟的內(nèi)衣、襪子，防止皮膚損傷及泌尿道感染的發(fā)生。排便后及時給予肛周及會陰部清潔，注意不要擦破皮膚，若皮膚干燥，可涂護膚油加以保護。每日早晚餐后用漱口液漱口，保持口腔清潔，防止牙齦及口腔黏膜發(fā)炎。老年糖尿病人皮膚感覺有障礙，在使用熱水袋和泡腳的時候，注意不要燙傷皮膚，洗浴時水溫＜40℃，防止燙傷。注重足部護理，保持溫暖干燥，經(jīng)常按摩，促進血液循環(huán)，還要注意機體水分的補充。

1.2.5 護理醫(yī)囑：（1）每周≥2次自測空腹及餐后2 h血糖，并作相應(yīng)記錄；（2）每月1次來我院門診作尿常規(guī)檢查，關(guān)注尿蛋白及尿糖結(jié)果，按時間順序保存化驗單；（3）每3月來我院作血清糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白／肌酐測定；（4）按醫(yī)囑在規(guī)定時間復(fù)診，復(fù)診時將相關(guān)檢查記錄和化驗單全部帶來，供醫(yī)生作調(diào)整治療方案之參考。

1.3 檢測方法 所有研究對象在入組初和入組滿24月2個時間點抽取晨空腹血5 ml，常規(guī)分離血清，同時留取晨尿5 ml，離心取上清液。于Modular P?800上酶法測定血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN），試劑購自羅氏公司；顆粒增強透射比濁法測定血清胱抑素C（CysC），試劑由北京利德曼公司提供；透射比濁法測定尿微量白蛋白（mALB）、β2微球蛋白（β2?MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP），試劑由上海北加公司提供；兩點法測定N?乙酰?β?D氨基葡萄糖苷酶（NAG），試劑購自浙江夸克公司。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計軟件為簡明統(tǒng)計CS 14.0，各項數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組護理干預(yù)前后尿液相關(guān)腎功能指標比較入組初，常規(guī)護理組和特定護理干預(yù)組晨尿mALB及NAG水平均高于對照組（P＜0.05），常規(guī)護理組和特定護理干預(yù)組間比較無明顯差異。護理干預(yù)2年后，特定護理干預(yù)組晨尿mALB、β2?MG、RBP、NAG水平與入組初比較差別不明顯（P＞0.05），而常規(guī)護理組上述尿液指標均明顯上升（P＜0.05），2組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組護理干預(yù)前后血清相關(guān)腎功能指標比較入組初，常規(guī)護理組和特定護理干預(yù)組血清CysC水平明顯高于對照組（P＜0.05），而Cr、BUN與對照組差別不顯著。護理干預(yù)2年后，特定護理干預(yù)組患者血清CysC、Cr及BUN水平與入組初比較差別不明顯（P＞0.05），常規(guī)護理組血清CysC、Cr及BUN水平則明顯上升，且明顯高于特定護理干預(yù)組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

DN是糖尿病最嚴重和最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)并進行合理干預(yù)是防止患者過早出現(xiàn)腎衰竭的有效途徑。生理狀態(tài)下mALB基本不能通過腎小球濾過屏障，當腎小球的完整性受到損害時出現(xiàn)mALB尿，是反映腎小球損傷的敏感指標［2］。NAG是細胞溶酶體內(nèi)一種水解酶，當近曲小管上皮細胞受損時其釋放增多［3］。血循環(huán)中β2?MG可以在腎小球濾膜自由通過，當腎小管上皮細胞受損，重吸收β2?MG能力大大降低，尿中含量增加［4］。RBP由肝臟合成，血液中RBP可經(jīng)腎小球濾過，當腎小管重吸收功能異常時，尿中RBP水平顯著增加［5］。血清CysC又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是近年來受到普遍關(guān)注的一種內(nèi)源性腎小球濾過率（GFR）標志物，也是一種較為敏感的血液腎功能指標［6］。當發(fā)生糖尿病腎損害，其他腎功能指標尚在正常范圍內(nèi)時，首先就可檢測到患者尿液mALB、NAG以及血清CysC水平異常升高。

表1 2組護理干預(yù)前后尿液及血清相關(guān)腎功能指標比較（ˉx±s）

一般護理對糖尿病患者有一定的局限性，患者在住院期間對用藥、監(jiān)測和相應(yīng)護理措施的執(zhí)行有較高的依從性，但出院后，多數(shù)患者因工作、家庭等情況不同，用藥、護理時間掌握不夠精準，更有部分患者因怕麻煩，對護理醫(yī)囑不重視。因此，一般護理不能很好地延緩糖尿病患者腎損害的進展。相反，采用針對性護理，不管患者在住院期間或出院后，對用藥、監(jiān)測和相應(yīng)護理措施的執(zhí)行都有較高的依從性，原因在于自愿入該組的病人本身對疾病比較重視，工作、生活和治療、護理、參加相關(guān)健康教育的時間愿意聽從護理人員的建議，進行合理安排，并且對于該組患者，特定護理人員有定期提醒、隨訪等干預(yù)措施，督促其嚴格按醫(yī)囑和護理醫(yī)囑執(zhí)行用藥、監(jiān)測和護理措施，并且按需要調(diào)整治療方案，對血糖、血壓控制較好，飲食有規(guī)律，尿液、血液腎功能指標保持相對穩(wěn)定。本試驗結(jié)果表明，在DN的早期即腎高灌注、高濾過或微量白蛋白尿期，早期診斷、治療和恰當?shù)淖o理干預(yù)，能使DN得到及時控制，阻斷或延緩DN的發(fā)展，減少終末期腎衰竭的發(fā)生［7］。

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Efficacy of nursing intervention on kidney protection in elderly patients with diabetes mellitus

SHEN Xiao?xing，SHI Xiao?lan，ZHU Hai?qiong，ZHANG Ting?ting．
Department of Cardre Ward；SHI Hen?chuan．Department of Clinical Labaro?tory，Jiangsu Province Official Hospital，Nanjing 210024，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of nursing intervention on kidney protection in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Methods121 patients with T2DMwere divided into ordinary nursing group and special nursing group.The levels of urine mALB，β2?MG，RBP，NAG and serum CysC，Cr，BUN after 2 years were detec?ted and compared between two groups.ResultsThe levels of urine mALB，β2?MG，RBP，NAG and serum CysC in pa?tients of the special nursing group were significantly lower than those of the ordinary nursing group.ConclusionsSpecial nursing is good for the patients with T2DM，it can improve the manifestation and slow the progression of kidney injury.

type 2 diabetes mellitus；nurse intervention；mALB；CysC

R 542.2

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.026

2014?02?20）

210024江蘇省南京市，江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院干部病房（沈曉星，史曉蘭，朱海瓊，張婷婷）；檢驗科（史恒川）