楊詠梅 金安林 陶麗珍

70歲以上老年患者甲狀腺功能病態(tài)綜合征臨床分析

楊詠梅 金安林 陶麗珍

由于老年人的基礎(chǔ)代謝率減低，甲狀腺激素水平隨增齡有不同程度降低［1］。老年人，尤其是患多種疾病的老年病人，正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）尤其多見(jiàn)。ESS是指在一些急、慢性非甲狀腺疾病患者中血清甲狀腺激素降低，而促甲狀腺激素（TSH）正常，臨床上無(wú)甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征［2］。ESS的臨床表現(xiàn)包括：低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征，低T3、低甲狀腺素（T4）綜合征，高T4綜合征以及其他異常。本研究通過(guò)對(duì)我科老年住院病人甲狀腺激素水平進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)其水平變化進(jìn)行比較分析，探討老年住院病人甲狀腺功能狀況與各種慢性疾病的關(guān)系及其與疾病預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在我科2012年1月至2013年10月老年科住院的1651例患者中選?。?0歲非甲狀腺性全身急、慢性病的老年患者，共261例（15.8%），其中男219例，女42例，年齡70～95歲，平均（79± 7）歲。將261例老年患者分為生存組（205例）與死亡組（56例）。治療上均未使用干預(yù)甲狀腺功能的治療。

1.2 方法 入院次日晨起抽空腹靜脈血3 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定T3、游離甲狀腺原氨酸（FT3）、T4、游離甲狀腺素（FT4）和TSH血清濃度以及生化指標(biāo)。甲功各生化指標(biāo)正常值范圍：T3：（1.30～3.10）nmol／L；T4：（66.0～181.0）nmol／L；FT3（3.10～3.6.80）pmol／L；FT4：（12.0～22.0）pmol／L；TSH：（0.270～4.2）μIU／L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ＞70歲老年疾病患者低T3綜合征尤其常見(jiàn)，其主要原發(fā)病為各類惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎功能不全、各類嚴(yán)重心肺疾病及重癥感染等；原發(fā)疾病程度越嚴(yán)重，T3、FT3濃度水平越低，而原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，血清中T3、FT3水平逐漸恢復(fù)。2.2 261例中FT3、T3降低，F(xiàn)T4、T4正常138例，死亡38例；FT3、T3、FT4、T4均降低113例，死亡18例；FT3、T3正常，F(xiàn)T4、T4降低10例，無(wú)死亡病例。死亡組患者血清T3、T4、FT3濃度水平均明顯低于生存組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 生存組與死亡組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較（ˉx±s）

3 討論

國(guó)外研究報(bào)道，甲狀腺功能異常在老年人中發(fā)病率高，尤其住院患者70%合并有低T3綜合征［3?6］，本研究中低T3綜合征患者平均年齡79歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。老年人甲狀腺功能變化的機(jī)制可能為：（1）丘腦?垂體?甲狀腺軸的活動(dòng)減弱，對(duì)外界的反應(yīng)能力下降，應(yīng)激能力減弱；（2）甲狀腺合成T3、T4減少，但外周組織降解T4的能力也下降，故一般可維持血T3、T4水平在正常范圍或基本正常范圍內(nèi)；（3）許多慢性或危重癥可影響血清T3、T4的水平與功能，T4在外周組織轉(zhuǎn)化為T(mén)3減少，而TSH正常，故臨床上老年患者出現(xiàn)ESS遠(yuǎn)較非老年人多見(jiàn)；（4）老年人長(zhǎng)期服用一些含碘藥物治療心腦血管疾病及其他慢性疾病，這些藥物也可導(dǎo)致甲狀腺功能異常［7］。

老年人中ESS的表現(xiàn)有多種形式，最常見(jiàn)的是低T3綜合征、低T3、T4綜合征等，而T3、FT3的水平與疾病嚴(yán)重程度有較強(qiáng)的相關(guān)性［8］。疾病越嚴(yán)重，T3、FT3下降程度越明顯，如同時(shí)伴有T4、FT4水平的下降（低T3、T4綜合征），多提示病情極危重，預(yù)后不良。本項(xiàng)研究中死亡組患者與生存組的血清T3、T4值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示低T3、低T4綜合征是疾病嚴(yán)重的信號(hào)。ESS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為是各種疾病狀態(tài)下出現(xiàn)的一種自我保護(hù)機(jī)制，在甲狀腺激素中血清T3主要參與機(jī)體的分解代謝，所以血清T3水平的降低，對(duì)于保護(hù)機(jī)體減少消耗是非常重要的。目前有以下學(xué)說(shuō)：（1）嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，5′?脫碘酶活性降低，外周組織T4脫碘障礙，T4向T3的轉(zhuǎn)化下降。此外，組織對(duì)T4的攝取減少，也是T3生成減少的原因。（2）部分白蛋白低下、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）、甲狀腺運(yùn)載蛋白也可能減少，從而影響T4水平。（3）長(zhǎng)期嚴(yán)重疾病的患者，促甲狀腺激素釋放激素（TRH）釋放減少，導(dǎo)致TSH分泌下降，最終導(dǎo)致T3、T4血漿水平濃度的下降。（4）各種炎性因子如：白細(xì)胞介素6（IL?6）、腫瘤壞死因子α（TNF?α）等抑制TRH、TSH、血清甲狀腺球蛋白（Tg）、T3、TBG的合成，從而引起T3、TSH水平下降［9?10］。關(guān)于低T3綜合征的治療國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直存在著很大的爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為低T3綜合征是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，不必干預(yù)。如給予甲狀腺素的替代治療，人為地提高機(jī)體的代謝，致機(jī)體負(fù)氮平衡反而會(huì)使原發(fā)病惡化［5，9］。本研究中205例好轉(zhuǎn)出院的患者中，均以治療原發(fā)病為主，未補(bǔ)充甲狀腺素，隨著患者原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，T3水平逐步恢復(fù)。

綜上所述，ESS在老年患者中的發(fā)病率較高，應(yīng)予足夠的重視，常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察老年危重患者血清甲狀腺激素濃度的變化，對(duì)進(jìn)一步研究低T3綜合征、指導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷臨床重癥疾病患者的病情有著重要的參考價(jià)值，并且對(duì)ESS是否需要特殊干預(yù)治療及臨床進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

［1］ 李慧，馬向華，沈捷.老年甲狀腺功能亢進(jìn)的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25（1）：74?76.

［2］ 朱潔明，陳國(guó)偉.充血性心力衰竭與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1998，25（2）：52?54.

［3］ Bello G，Ceaichisciuc I，Silva S，et al. The role of thyroid dysfunction in the critically ill：a review of the literature［J］.Minerva Anestesiol，2010，76（11）：919?928.

［4］ Perez?Guisado J，de Haro?Padilla JM，Rioja LF，et al.The potential as?sociation of later initiation of oral／en?teral nutrition on euthyroid?sick syn?drome in burn patients［J］.Int J En?docrinol，2013：707360.

［5］ Tognini S，Marchini F，Dardano A，et al.Non?thyroidal illness syndrome and short?term survival in a hospitalised older population［J］.Age Ageing，2010，39（1）：46?50.

［6］ 楊彬，徐秋梅，柯麗，等.721例中老年體檢者原發(fā)性甲狀腺能減退狀況調(diào)查［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25（1）：44?46.

［7］ 丁怡，韓祥林.老年住院病人191例甲狀腺功能異常分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2003，27（6）：2239?2240.

［8］ 陳蔚，俞茂華，朱震，等.老年2型糖尿病患者甲狀腺功能正常性病變綜合征的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22（6）：374?377.

［9］ Golombek SG.Nonthyroidal illness syndrome and euthyroid sick syndrome in intensive care patients［J］.Semin Perinatol，2008，32（6）：413?418.

［10］Iaglova NV.Nonthyroidal illness syn?drome in acute bacterial end?otoxicosis：pathogenesis and methods of correction［J］.Vestn Ross Akad Med Nauk，2013，（3）：24?32.

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