楊 杰 朱勝華* 莫 僑

（湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422000）

咽瘺是頸部手術(shù)的術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于咽喉部惡性腫瘤手術(shù)后，根據(jù)近年文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為10%～30%[1]，也可繼發(fā)于頸深部感染造成的咽喉部破潰。咽瘺發(fā)生后，瘺口遷延不愈，患者生活質(zhì)量差，處理非常棘手。為尋求新的治療手段，我們對(duì)2000年～2012年收治的60例術(shù)后并發(fā)咽瘺患者，分別采用高糖胰島素混合液及慶大霉素予以治療，并就兩種方式的作用及效果進(jìn)行觀察比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2000年～2012年于我院及外院行耳鼻喉-頭頸外科手術(shù)后并發(fā)直徑＜4 cm的中小咽瘺[2]入住我科的患者，共60例。其中男性51例，女性9例，年齡為43～76歲，平均年齡為62.7歲，喉癌術(shù)后33例，食管異物并發(fā)頸段食管周?chē)撃[術(shù)后17例，其他10例。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組高糖胰島素混合液組35例，對(duì)照組（慶大霉素+生理鹽水組）25例。兩組患者的性別、年齡、血糖的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 60例患者臨床資料（n=60）

1.2 方法：實(shí)驗(yàn)組，使用方法：先常規(guī)對(duì)創(chuàng)面及傷口周?chē)M(jìn)行消毒處理，雙氧水和生理鹽水清洗傷口（有組織壞死傷口應(yīng)清除壞死組織后搔刮創(chuàng)面），絡(luò)合碘常規(guī)消毒后使用高糖胰島素混合液（50%葡萄糖注射液10～20 mL+普通胰島素混合液10～20 U擦洗傷口2～3次，然后經(jīng)竇道較松地置入高滲糖胰島素紗條引流，無(wú)菌敷料包扎，每日換藥一次，嚴(yán)重者可每日早晚?yè)Q藥各一次，待瘺道內(nèi)有健康肉芽生長(zhǎng)后，則隔日1次，直至瘺道愈合。對(duì)照組改用慶大霉素8萬(wàn)U+生理鹽水沖洗創(chuàng)面，余方法同前。治療期間予患者使用抗生素及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療，對(duì)于瘺口較大者行留置胃管鼻飼飲食。

2 結(jié) 果

2.1 咽瘺愈合情況：實(shí)驗(yàn)組2例（5.7%）未愈合，對(duì)照組6例（24%）未愈合，P=0.04<0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1～圖4。

表2 兩種換藥方法療效的比較

圖1 治療前

圖2 治療18 d后

圖3 治療25 d后

圖4 治愈

2.2 住院天數(shù)：實(shí)驗(yàn)組平均住院（20.6±3.5）d，對(duì)照組平均住院（26.7±3.4）d，t=6.63，P<0.01，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 結(jié)論：本次試驗(yàn)提示高滲糖胰島素治療咽瘺較慶大霉素+生理鹽水有明顯優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為愈合率高，愈合時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 討 論

咽瘺是指滲出物（包括唾液）潴留于皮下或切口下組織，繼發(fā)感染，形成膿腔向皮膚破潰，造成喉咽或食管腔等與皮膚相通而形成的竇道，唾液或炎癥滲出物經(jīng)此竇道向皮膚外溢出而形成瘺[3-4]。咽瘺常見(jiàn)于喉癌術(shù)后，食管異物耽誤治療形成食管周?chē)撃[時(shí)切開(kāi)引流久不愈合亦有咽瘺形成。引起咽瘺的常見(jiàn)原因有：①手術(shù)損傷過(guò)大，黏膜缺損過(guò)多，縫合張力過(guò)大，黏膜對(duì)合不整齊留有裂隙，切口設(shè)計(jì)不合理等；②合并糖尿病。糖尿病會(huì)引起代謝紊亂，是由于胰島素生物活性不足，這將導(dǎo)致脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝合成減弱，分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，影響術(shù)后創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)；另外，由于血糖較高，高糖環(huán)境促使細(xì)菌超常生長(zhǎng)、繁殖；手術(shù)后患者機(jī)體抵抗力相對(duì)下降，中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬功能，并使細(xì)胞內(nèi)的殺菌功能減弱，所以易發(fā)生感染[5]，延緩傷口愈合，增加了發(fā)生咽瘺的可能性；③術(shù)后鼻飼的時(shí)間控制不良。有學(xué)者提出最好在術(shù)后第10～15天拔除鼻胃管[6]，因?yàn)檫^(guò)早拔管、過(guò)早地進(jìn)食，局部縫合的黏膜尚未完全愈合，進(jìn)食使食管內(nèi)壓增高，可能使黏膜縫合處進(jìn)入分泌物，形成咽瘺；如果鼻飼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使咽部分泌物增加，鼻飼管刺激咽部，使損傷縫合口的機(jī)會(huì)增加，造成營(yíng)養(yǎng)不良，增加咽瘺的發(fā)生機(jī)會(huì)，還可引起術(shù)后食管反流或嘔吐，一方面反流或嘔吐胃腸內(nèi)細(xì)菌反流入咽腔，引起傷口感染；另一方面使咽腔內(nèi)壓力增加，造成黏膜縫合口裂開(kāi)，二者共同作用使咽瘺發(fā)生[7]。一般較小的咽瘺采用壓迫法、縫合創(chuàng)口法均能治愈，臨床上咽瘺通常的處理方法是先去除瘺口周?chē)膲乃澜M織，直至出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面，再用凡士林紗條或碘仿紗條填入瘺口內(nèi)，頸部加壓包扎，每日換藥1～2次，同時(shí)延長(zhǎng)胃管的置留時(shí)間，最后通過(guò)新生的肉芽組織封閉瘺口。這樣通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能使瘺口愈合，對(duì)患者的全身情況及后續(xù)治療影響較大。中小咽瘺經(jīng)保守治療80%可治愈，而較大的咽瘺則需采用皮瓣修補(bǔ)治療。

本次試驗(yàn)我們使用的是以高滲糖胰島素液行傷口換藥的方法，以促進(jìn)瘺口愈合。其機(jī)制主要是[8]：高滲糖可通過(guò)其高滲作用奪取細(xì)菌的水分，使細(xì)菌失水后菌體蛋白質(zhì)發(fā)生變性，致細(xì)菌停止生長(zhǎng)而死亡，還可以破壞細(xì)菌的原生質(zhì)膜，使其脫水皺縮，從而達(dá)到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用；同時(shí)可改變局部組織的滲透壓，吸附創(chuàng)面組織的水分，防止肉芽水腫，刺激肉芽生長(zhǎng)而加速切口愈合；且糖是人體的重要營(yíng)養(yǎng)成分，能量的主要來(lái)源，它可以通過(guò)多種生化反應(yīng)成為機(jī)體的重要成分，與蛋白質(zhì)結(jié)合形成糖蛋白，與脂類(lèi)結(jié)合形成糖脂，還是核糖、黏多糖等的重要成分，是肉芽新生、細(xì)胞生長(zhǎng)的重要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。胰島素與周?chē)M織細(xì)胞膜受體結(jié)合后，促進(jìn)肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖和氨基酸，促進(jìn)脂肪組織糖原和蛋白質(zhì)合成，并抑制其分解；同時(shí)與葡萄糖合用還可以促進(jìn)鉀從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，調(diào)節(jié)碳水化合物的利用和能量產(chǎn)生，增加蛋白質(zhì)的合成，增加局部抗炎能力，促進(jìn)局部組織或切口愈合，減少皮下瘢痕形成。湯凌浩等[2]回顧性分析12例全喉切除術(shù)后并發(fā)咽瘺者應(yīng)用高滲葡萄糖聯(lián)合胰島素治療效果，12例創(chuàng)面全部達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，平均痊愈時(shí)間19.6 d；觀察6個(gè)月，無(wú)1例出現(xiàn)吞咽困難，值得在臨床推廣應(yīng)用。

本研究表明高滲糖胰島素?fù)Q藥治療中小咽瘺的方法簡(jiǎn)單可行。不需麻醉，不需縫線，簡(jiǎn)化術(shù)后愈合不良切口的處理，切口愈合所需時(shí)間短，花費(fèi)少，有效地減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕了醫(yī)師的工作和心理壓力，加快了床位周轉(zhuǎn)，降低了醫(yī)患矛盾，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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