于榮強(qiáng) 楊巧巧

（1 昆山市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 昆山 215316；2 昆山市第三人民醫(yī)院腦系科，江蘇 昆山 215316）

現(xiàn)今，在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU），重癥感染和與其相關(guān)的感染性休克導(dǎo)致的多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）以及急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是常見(jiàn)的致死原因，其病死率為20%～60%，已成為當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)之一[1-2]。近年來(lái)，我院CRRT治療技術(shù)日漸完善，在對(duì)ARF的治療中取得了較好的療效。本調(diào)查中，筆者通過(guò)分組對(duì)比的方法，旨在觀察連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）在治療感染性休克所致急性腎功能衰竭的療效，分析該療法的優(yōu)點(diǎn)，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，報(bào)道如下。

表1 兩組患者治療后的血生化比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組情況：本例中，選取我院近期收治的感染性休克所致急性腎功能衰竭患者40例，分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組20例，其中男性13例，女性7例，年齡區(qū)間為34～84歲，平均年齡（72.1±11.3）歲；對(duì)照組20例，男性12例，女性8例，年齡區(qū)間為35～83歲，平均年齡為（73.1±12）歲。兩組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、原發(fā)病及既往病史方面的差異對(duì)本調(diào)查結(jié)果無(wú)顯著影響（P＞0.05）。本調(diào)查開(kāi)展前，與患者及其家屬充分溝通，使其了解本調(diào)查的目的、方法以及可能出現(xiàn)的影響。所有入選患者及其家屬均對(duì)本調(diào)查表示知情理解并簽署知情同意書。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)相關(guān)臨床檢查確診。感染性休克診斷依照美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)及危重病學(xué)會(huì)相關(guān)條目確診，ARF診斷符合急性透析質(zhì)量控制ARF的分層診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

1.1.3 臨床資料：入選患者以膽道感染、急性腹膜炎以及重癥肺炎為主要原發(fā)病。兩組患者原發(fā)病情況具體如下：實(shí)驗(yàn)組，膽道感染7例，急性腹膜炎9例，重癥肺炎4例；對(duì)照組，重癥肺炎9例，急性腹膜炎6例，重癥肺炎5例。兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分，MODS發(fā)生情況，平均動(dòng)脈壓等一般臨床資料。

1.2 治療方法。常規(guī)治療：包括常規(guī)抗感染治療，體液復(fù)蘇治療以及常規(guī)護(hù)理。治療組使用連續(xù)腎臟替代進(jìn)行治療，操作方法簡(jiǎn)要如下。相關(guān)儀器包括血液凈化系統(tǒng)（由美國(guó)Baxter公司提供），濾器為聚砜膜。經(jīng)由股靜脈或頸內(nèi)靜脈依Seldinger法置入導(dǎo)管并建立體外循環(huán)。使用連續(xù)靜脈-靜脈血模式，控制血流速度，平均為80～180 mL/min，具體流速可根據(jù)不同患者具體情況調(diào)整。配置置換液（生理鹽水3000 mL。滅菌注射水1000 mL，10%葡萄糖酸鈣40 mL，10%氯化鈉15 mL，25%硫酸鎂4 mL，10%氯化鈉30 mL，詳細(xì)配比可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及患者不同情況酌情調(diào)整），流速為2 L/h。抗凝處理：使用普肝素抗凝、并檢測(cè)活化凝血時(shí)間，保持ACT在170～250 s。實(shí)時(shí)檢測(cè)跨膜壓，當(dāng)跨膜壓高于200 mm Hg時(shí)，應(yīng)更換相關(guān)管路和過(guò)濾器。

1.3 觀察指標(biāo)：在治療期間，定期抽取患者靜脈血，分析相關(guān)血液生化指標(biāo)，包括：肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、血清鈉、血清血乳酸、血液pH值等指標(biāo)。另外，對(duì)患者的的平均動(dòng)脈壓及尿量進(jìn)行監(jiān)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本調(diào)查中，使用spss16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)說(shuō)搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行必要的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)算P值，P＜0.05可認(rèn)為數(shù)據(jù)差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療后的學(xué)生化指標(biāo)詳見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)血生化指標(biāo)如下：血肌酐（148.3±71.2）μmol/L、尿素氮（9.4±3.2）mmol/L、二氧化碳結(jié)合力（22.9±1.7）mmol/L、血清鈉（142.3±2.5）mmol/L、血清鉀（4.0±0.1）mmol/L、血清氯（104.2±3.0）mmol/L、血乳酸（1.3±0.4）mmol/L，以上生化指標(biāo)與對(duì)照組差異較大（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組治療48 h后血pH為7.3±0.1，與對(duì)照組差異不大（P＞0.05）。此外，實(shí)驗(yàn)組15（75%）脫離急性期相交于對(duì)照組8例（40%）差異顯著；實(shí)驗(yàn)組11例（55.0%）腎功能恢復(fù)相交于對(duì)照組7例（35.0%）差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

對(duì)于感染性休克所致的急性腎功能衰竭，控制患者的感染性休克，恢復(fù)腎功能是決定治療是否成功的重點(diǎn)所在。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT），目前以廣泛應(yīng)用于ARF的治療當(dāng)中，該療法可以使謝產(chǎn)物不斷地從機(jī)體中清除，從而促進(jìn)腎功能恢復(fù)，提高患者生存率[5]。隨著CTTR治療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，其已經(jīng)成為救治危癥患者的重要手段之一。由于感染性休克所致的ARF患者常常伴有其他臟器的損傷，加之其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定度欠佳，因此CRRT治療便可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。CRRT可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，過(guò)程緩慢，時(shí)續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此對(duì)于血液晶體滲透壓以及細(xì)胞外液影響較小，有利于患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的建立，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。此外，ARF患者常伴有氮質(zhì)血癥以及電解質(zhì)紊亂，常處于應(yīng)激狀態(tài)[6]。CRRT可以緩慢、充分的清楚體內(nèi)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，這對(duì)改善ARF患者預(yù)后，促進(jìn)其腎功能恢復(fù)十分重要。另一方面，對(duì)于重癥感染患者，進(jìn)行必要的抗感染治療以及營(yíng)養(yǎng)支持是十分必要的。雖然CRRT治療可以改善內(nèi)環(huán)境，為藥物的應(yīng)用以及進(jìn)一步治療提供有利條件，但是，CRRT只是治療急性ARF的一個(gè)重要方面，必要的手術(shù)、抗感染以及原發(fā)病治療同樣不能忽視。本調(diào)查中，觀察組相較于對(duì)照組在血生化指數(shù)上更趨于穩(wěn)定、正常，相較于對(duì)照組差異較大，可見(jiàn)CRRT療法對(duì)于調(diào)節(jié)患者內(nèi)環(huán)境具有確切作用。

綜上所述，連續(xù)腎臟替代療法在治療感染性休克所致急性腎功能衰竭上療效確切，相比于一般常規(guī)治療可以提高患者的救治成功率，提高患者生存率，改善患者預(yù)后，建議在臨床工作中加以進(jìn)一步研究和推廣。

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