高瑤，修明文，邊毓堯

論著·臨床

連續(xù)性腎臟替代治療老年心腎綜合征患者臨床療效觀察

高瑤，修明文，邊毓堯

目的 觀察連續(xù)性腎臟替代治療對老年心腎綜合征(CRS)患者的臨床療效。方法 選擇老年CRS(I型)患者117例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(58例)與對照組(59例),對照組患者給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性腎臟替代治療。分別于治療前及治療后24 h檢測并比較心腎功能及炎性因子等指標(biāo)。結(jié)果 治療前，2組患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、APACHE II評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，2組患者尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)載蛋白(NGAL)以及血清CK-MB、cTnT、BNP、SCr、胱抑素-C(Cys-C)、TNF-α、CRP、IL-6水平較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組24 h MAP、72 h日均尿量(ml/d)較對照組明顯上升，HR、APACHE II評分、7日內(nèi)氣管插管率及臨床病死率較對照組下降，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 連續(xù)性腎臟替代治療能有效緩解心臟負(fù)荷，減少腎臟損傷，穩(wěn)定生命體征，減少臨床病死率。

連續(xù)性腎臟替代治療；心腎綜合征；療效

心腎綜合征(cardiorenal syndrome， CRS)是指由于急性心力衰竭導(dǎo)致的繼發(fā)性腎臟功能失代償改變而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀總稱。相關(guān)資料統(tǒng)計[1，2]，隨著老年人口增齡性臟器功能衰退以及基礎(chǔ)疾病的增多，CRS的臨床發(fā)生率急劇增加。既往對CRS的治療主要局限于藥物的使用，臨床效果較差。隨著血液透析治療技術(shù)的成熟及發(fā)展，各種腎臟替代治療逐漸應(yīng)用于臨床，但對于CRS的臨床療效尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識[3，4]。為此，我院應(yīng)用持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)方法治療I型CRS患者58例，取得了較為顯著的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年10月—2015年2月我院腎臟內(nèi)科診斷治療的老年CRS(I型)患者117例，均符合2008年急性透析質(zhì)量倡議組織會議制定的診斷以及分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，具有心臟或者腎臟的一方損傷導(dǎo)致另一方臟器功能失代償表現(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)CRS(I型)且年齡≤60歲患者；(2)血清肌酐(SCr)>280 μmol/L,或≥1.5倍基線值(或上升≥50%)；(3)24 h平均尿量<600 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CRS II、III、IV、V型患者；(2)年齡<60歲；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)1個月內(nèi)發(fā)生急性感染性疾病及自身免疫結(jié)締組織疾病患者；(5)肝硬化、急慢性原發(fā)性腎臟疾病患者。117例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組58例，男30例，女28例，年齡60～89(67.3±5.9)歲；體質(zhì)量指數(shù) (27.8±3.9) kg/m2；其中合并高血壓病38例，糖尿病21例，擴(kuò)張型心肌病5例，心肌梗死病史22例。對照組59例，男30例，女29例，年齡61～90(67.6±6.2)歲；體質(zhì)量指數(shù) (28.5±3.6)kg/m2；其中合并高血壓病40例，糖尿病22例，擴(kuò)張型心肌病7例，心肌梗死病史23例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、平均動脈壓、心率、APACHE II評分、基礎(chǔ)病史等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療，主要包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張周圍血管，減輕肺淤血，降低心臟負(fù)荷，血管活性藥物升高血壓，維持生命體征穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用CRRT，CRRT采用連續(xù)性靜脈血液濾過加血液透析(CVVH+DF)治療方式，置換液采用前置換，血液流速180～220 ml/min，置換液速度2 200 ml/h。置換液配方采用南京軍區(qū)總醫(yī)院改良配方分A、B兩液使用[5]。血液凈化入路采用右側(cè)股靜脈置管，使用德國貝朗Diapact CRRT血濾機(jī)，Diacap Acute血液濾過透析器。普通肝素抗凝，持續(xù)性透析時間為18～24 h。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo): 分別于治療前及治療后24 h檢測尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)載蛋白(NGAL)與SCr、胱抑素(Cys-C)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、B型腦鈉肽(BNP)以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平變化。尿NGAL采用ELISA法檢測，試劑盒由深圳科大生物技術(shù)公司提供；血CK-MB、Cys-C、SCr由羅氏全自動生化儀檢測；BNP采用電化學(xué)發(fā)光法檢測；CRP采用速率散射比濁法檢測, TNF-α、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,試劑盒購自南京建成生物工程研究所。均嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行。

1.3.2 臨床指標(biāo)： 對比分析2組患者治療前、后24 h MAP、HR、APACHE II的變化，比較治療后72 h內(nèi)平均日尿量及7天內(nèi)氣管插管率、臨床病死率。

2 結(jié) 果

2.1 心、腎功能指標(biāo)比較 2組治療前尿NGAL及血清CK-MB、cTnT、BNP、SCr、Cys-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，2組患者尿NGAL及血清CK-MB、cTnT、BNP、SCr、Cys-C水平較治療前明顯降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

2.2 血清炎性指標(biāo)比較 2組治療前血清TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，2組患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平較治療前明顯降低，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 臨床指標(biāo)比較 與治療前比較，觀察組治療后24 h MAP、HR、APACHE II評分顯著下降，72 h日均尿量顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對照組治療后僅24 h MAP、72 h日均尿量顯著改善(P<0.05)，余指標(biāo)無明顯變化(P>0.05),且2組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組氣管插管率及臨床病死率均較對照組下降(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者心功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，觀察組：tCK-MB、cTnT、BNP=3.892、3.018、5.214，對照組：tCK-MB、cTnT、BNP=2.873、2.014、2.876，aP<0.01

表2 2組患者腎功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，觀察組tNGAL、SCr、Cys-C=3.306、3.152、4.980，對照組tNGAL、SCr、Cys-C= 3.091、1.984、1.853，aP<0.05

表3 2組患者血清炎性指標(biāo)比較

注：與治療前比較，觀察組tTNF-α、CRP、IL-6=3.215、3.863、3.094，對照組tTNF-α、CRP、IL-6=1.908、1.893、2.237，aP<0.05

表4 2組患者臨床指標(biāo)比較

注：與治療前比較，對照組：t24 h MAP、HR、APACHE II、72 h日均尿量=0.958、0.862、2.763、2.693，觀察組：t24 h MAP、HR、APACHE II、72 h日均尿量=3.731、2.476、4.091、5.936，aP<0.05

3 討 論

連續(xù)性腎臟替代治療是在間歇性血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的血液透析手段。傳統(tǒng)間歇性血液透析主要用于終末期腎病的替代治療，可以快速清除毒素，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡,但血液透析時間短,對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者不適用。CRRT是長時間、連續(xù)性通過彌散、對流、吸附原理來完成體內(nèi)水分的清除及溶質(zhì)交換來穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的體外血液凈化方式。因其血液透析時間長，對血液動力學(xué)影響小，主要用于危重病的急救治療[6]。目前已在嚴(yán)重膿毒癥、重癥急性胰腺炎的治療中發(fā)揮重要作用。 I型CRS是指由于急性心力衰竭導(dǎo)致的繼發(fā)性急性腎臟功能損傷，以致功能失代償出現(xiàn)心臟及腎臟功能同時衰竭，是臨床上最常見的急危重癥。由于急性心力衰竭發(fā)生時，泵功能衰竭，射血不足，肺靜脈壓增加，外周血管阻力增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)緊張、周圍組織灌注不足、腎小球?yàn)V過率急劇下降而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。既往I型CRS的治療主要在藥物的使用。急性心力衰竭發(fā)生時，體內(nèi)容量負(fù)荷過重，氧化應(yīng)激及交感反應(yīng)加強(qiáng)，血管張力增加，外周阻力增高，腎臟皮質(zhì)缺血失灌注、腎小球?yàn)V過率下降。利尿藥物是減輕心力衰竭負(fù)荷最重要的藥物，過度利尿劑應(yīng)用可以刺激加重交感神經(jīng)緊張，二者相互影響，超過一定極限，構(gòu)成惡性循環(huán)。既往研究表明[7]，CRRT可以清除血液中炎性介質(zhì)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)體溫、調(diào)節(jié)機(jī)體出入量平衡。針對CRS患者普遍存在的水負(fù)荷超載問題，CRRT可以有效緩解這一難題。

MGAL存在于中性粒細(xì)胞及多種組織上皮細(xì)胞內(nèi),是缺血性腎損傷的敏感性標(biāo)志物，與Cys-C聯(lián)合檢測可早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷。腦鈉肽是反映心臟功能的血清學(xué)標(biāo)志物。既往有研究表明其水平高低與心臟負(fù)荷關(guān)系密切，其水平動態(tài)變化可用于評價體內(nèi)心臟前負(fù)荷高低[8，9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，I型CRS患者經(jīng)CRRT治療后，心臟功能指標(biāo)以及腎臟功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，2組患者治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明CRRT治療I型CRS患者可以有效改善腎臟灌注，清除體內(nèi)水負(fù)荷，明顯減輕心臟負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)泵功能恢復(fù)。 I型CRS臨床最常見的癥狀為體內(nèi)水負(fù)荷過重，尿量減少，毒素清除下降，微循環(huán)障礙,最終影響腎鈉水排泄,出現(xiàn)急性腎損傷。泵功能的衰竭導(dǎo)致肺靜脈淤血，血氧交換受限，組織乏氧，導(dǎo)致患者7 d內(nèi)氣管插管發(fā)生率及病死率明顯增加。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后24 h MAP、72 h日均尿量較對照組明顯上升，反映危重患者病情嚴(yán)重程度的綜合指標(biāo)APACHE II評分減少，7 d內(nèi)氣管插管率及臨床病死率較對照組下降，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，CRRT治療可以顯著改善I型CRS患者的臨床癥狀，提高臨床預(yù)后。目前有關(guān)CRRT治療的機(jī)制尚不清楚[10，11]。有研究顯示CRRT清除體內(nèi)炎性介質(zhì)的能力可能是其重要的作用機(jī)制之一[12]，本研究結(jié)果顯示治療后反映體內(nèi)炎性水平的TNF-α、CRP、IL-6水平明顯下降，也證實(shí)該論點(diǎn)，提示針對體內(nèi)炎性介質(zhì)的清除可能是I型CRS臨床治療的靶點(diǎn)之一。

盡管研究證明了CRRT治療對于I型CRS的臨床作用，但尚有很多問題有待于進(jìn)一步解決[13，14]。譬如CRRT在CRS患者治療中的時機(jī)問題，目前導(dǎo)致臨床CRRT應(yīng)用的推廣障礙也來源于此。CRS的藥物治療矛盾在于肌酐上升，尿量減少，血液動力學(xué)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響藥物的藥理發(fā)揮。及時的CRRT治療可以有效緩解該問題，減緩患者病情進(jìn)一步加重，為臨床藥物應(yīng)用贏得時機(jī)。但目前CRRT治療存在耗材費(fèi)用高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問題有礙臨床使用。關(guān)于CRS行連續(xù)性腎臟替代治療的時機(jī)節(jié)點(diǎn)指征的掌握尚待進(jìn)一步研究統(tǒng)一[15]。

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15 帥蘭軍,何慶南.急性腎損傷腎臟替代治療模式的臨床決策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2010,31(10):3-5.

撰寫醫(yī)學(xué)論文主體部分的要求

1 前言 概述研究的背景、目的、研究思路、理論依據(jù)、研究方法、預(yù)期結(jié)果和意義等。僅需提供與研究主題緊密相關(guān)的參考文獻(xiàn)，切忌寫成文獻(xiàn)綜述。不要涉及本研究中的數(shù)據(jù)或結(jié)論。一般以200～300個漢字為宜，占全文字?jǐn)?shù)的5%左右。

2 方法 描述研究對象(人或?qū)嶒?yàn)動物，包括對照組)的選擇及其基本情況，以及研究所采用的方法(包括分組方法)。實(shí)驗(yàn)研究的論文常寫成“材料與方法”，臨床研究論文常寫成“資料與方法”。臨床試驗(yàn)研究還應(yīng)說明試驗(yàn)程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)倫理學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，研究對象是否知情同意并簽署知情同意書。

2.1 觀察對象： 觀察對象為患者，需注明病例和對照者來源、選擇標(biāo)準(zhǔn)、一般情況、觀察指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)等。研究對象為實(shí)驗(yàn)動物，需注明動物的名稱、種系、等級、數(shù)量、來源、性別、年齡、體重、飼養(yǎng)條件和健康狀況等。

2.2 研究方法： 詳述新創(chuàng)的方法及改良方法的改進(jìn)之處，以備他人重復(fù)。采用他人方法，應(yīng)以引用文獻(xiàn)的方式給出方法的出處，無須詳細(xì)描述。

2.3 藥品與試劑： 藥品及化學(xué)試劑使用通用名稱，并注明劑量、單位、純度、批號、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)時間及給藥途徑。

2.4 儀器、設(shè)備： 應(yīng)注明名稱、型號、規(guī)格、生產(chǎn)單位、精密度或誤差范圍。無須描述工作原理。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理： 描述統(tǒng)計學(xué)方法及其選擇依據(jù), 并說明所使用的統(tǒng)計學(xué)軟件。

3 結(jié)果 “結(jié)果”是指實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)、觀察記錄，經(jīng)過綜合分析和統(tǒng)計學(xué)處理的結(jié)果，而不是原始數(shù)據(jù)，更不是原始記錄。按邏輯順序在正文的文字、表格和圖中描述所獲得的結(jié)果。結(jié)果的敘述應(yīng)實(shí)事求是，簡潔明了，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，層次清楚，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，不應(yīng)與討論內(nèi)容相混淆。應(yīng)著重總結(jié)重要的研究結(jié)果。以數(shù)據(jù)反映結(jié)果時，應(yīng)注意不能只描述導(dǎo)數(shù)(如百分?jǐn)?shù))，還應(yīng)同時給出據(jù)以計算導(dǎo)數(shù)的絕對數(shù)。一般應(yīng)對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，并給出具體的檢驗(yàn)值，例如：t= 2.85，P<0.01。

4 討論 “討論”是對研究結(jié)果的科學(xué)解釋與評價，是研究所形成的科學(xué)理論。著重討論研究結(jié)果的創(chuàng)新之處及從中導(dǎo)出的結(jié)論，包括理論意義、實(shí)際應(yīng)用價值、局限性，及其對進(jìn)一步研究的啟示。如果不能導(dǎo)出結(jié)論，也可通過討論，提出建議、設(shè)想、改進(jìn)意見或待解決的問題等。應(yīng)將本研究結(jié)果與其他有關(guān)的研究相比較，并將本研究結(jié)論與目的聯(lián)系起來討論，并列出相關(guān)參考文獻(xiàn)。不必重述已在前言和結(jié)果部分詳述過的數(shù)據(jù)或資料。不應(yīng)列入圖或表。

The clinical effect of continuous renal replacement therapy on the senile patients with cardiorenal syndrome

GAOYao,XIUMingwen,BIANYuyao.DepartmentofNephrology,ChineseOilCenterHospital,HeibeiProvince,Langfang065000,China

Objective To observe the clinical effect of continuous renal replacement therapy in elderly patients with cardiac and renal syndrome (CRS).Methods One hundred and seventeen cases of elderly patients with CRS (type I) were randomly divided into observation group (58 cases) and control group (59 cases). The control group was treated with routine medicine treatment. The observation group was treated with continuous renal replacement therapy on the basis of control group. 24 h before and after treatment, heart and kidney function, inflammatory factor were detected and compared between the two groups.Results Before treatment, the two groups of patients’ mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), APACHE II score’s difference showed no statistical significance (P>0.05); 24 h after treatment, 2 groups of patients’ urinary neutrophil gelatinase-associated lipid transfer protein (NGAL), serum CK-MB, cTnT, BNP, serum creatinine, cystatin C (Cys-C), TNF alpha, CRP, IL-6 levels were decreased compared with those before treatment, and the observation group was better than the control group (P<0.05). Observation group’s 24 h MAP, 72 h average daily urine volume (ml/d) were increased obviously compared with the control group, HR, APACHE II score, 7 day’s endotracheal intubation rate and clinical fatality rate decreased compared with the control group, 2 group’s differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Continuous renal replacement therapy can effectively relieve cardiac load, reduce kidney damage, stable vital signs, reduce the clinical mortality.

Continuous renal replacement therapy; Cardiac and renal syndrome; Efficacy

065000 廊坊，中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.015

2015-06-29)