曹鈞 張建新 盧綺萍

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·論 著·(膽道外科專題)

急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷與治療(附56例報(bào)告)

曹鈞 張建新 盧綺萍

目的 探討急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷和外科治療方法。方法 回顧性分析2009年1月至2015年3月間56例急性非結(jié)石性膽囊炎病人的臨床資料。結(jié)果 術(shù)前明確診斷47例，9例急性腹膜炎行手術(shù)探查證實(shí)。17例病人順利施行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，32例行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，5例中轉(zhuǎn)開腹；7例直接開腹行膽囊切除術(shù)。治愈50例，1例死于急性心肌梗死，5例因術(shù)后膿毒血癥并發(fā)多器官功能衰竭死亡，死亡率為10.7%。結(jié)論 急性非結(jié)石性膽囊炎是一種高風(fēng)險(xiǎn)疾病，需高度重視，CT檢查對(duì)其診斷具有重要意義。治療中需遵從損傷控制理念，根據(jù)病情選用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)腹腔鏡(開腹)膽囊切除術(shù)，可達(dá)到較好的治療效果。

急性非結(jié)石性膽囊炎；診斷；治療

急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis,AAC)是一類無結(jié)石存在情況下急性發(fā)生的膽囊炎性疾病，臨床相對(duì)少見，起病原因尚未完全明確；但AAC起病急，病情較重，一旦診治不當(dāng)，往往可導(dǎo)致膽囊壞疽穿孔等嚴(yán)重后果，甚至造成病人死亡，因此日益受到重視[1]。我科2009年1月至2015年3月間收治56例AAC病人，根據(jù)病情分別行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)和經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)或開腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。本文回顧性分析這部分病人的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期引起重視。

資料與方法

一、病例資料

全組56例，其中男性41例，女性15例；年齡22～87歲，平均年齡52.3歲。入院前均無膽囊結(jié)石及膽囊炎病史，其中12例由外院轉(zhuǎn)入。39例發(fā)病前因外傷入院，其中頭顱外傷3例，胸部傷6例，腹部傷10例，四肢及其他部位骨折9例，另有11例為多發(fā)傷；其中28例創(chuàng)傷后出現(xiàn)休克，傷后均接受全身麻醉下?？剖中g(shù)治療，AAC發(fā)病時(shí)12例處于禁食狀態(tài)，并行全腸外營(yíng)養(yǎng)，AAC發(fā)病與外傷發(fā)生時(shí)間相距5～13 d；另17例均無外傷史。

全組中合并糖尿病者8例，原發(fā)性高血壓10例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性心功能不全5例，嚴(yán)重心律失常4例，詳見表1。全組病例發(fā)病后有43例出現(xiàn)不同程度的右上腹疼痛，伴發(fā)熱47例(T>38℃)，黃疸4例，體檢均有右上腹壓痛和肝區(qū)叩痛。全組病例CT檢查提示膽囊腫大，42例膽囊壁呈雙邊影，膽囊周圍可見滲液，CT圖像見圖1、圖2。術(shù)前B超(17例)、CT檢查(56例)和MRCP檢查(39例)，確認(rèn)無膽系結(jié)石。

圖1 膽囊明顯腫大

圖2 膽囊腫大,周圍可見滲出

二、治療方法

1．手術(shù)方法 ①PTGBD：病人仰臥位，在B超引導(dǎo)下根據(jù)膽囊位置選擇經(jīng)肝穿刺進(jìn)入膽囊的方向和進(jìn)針深度。確定穿刺點(diǎn)和穿刺路徑后局部消毒鋪巾，以10號(hào)穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，于膽囊體中部穿刺進(jìn)入膽囊，拔出針芯，抽取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，以擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺隧道，置入中心靜脈穿刺導(dǎo)管，抽取膽汁證實(shí)無誤后，皮膚縫針固定穿刺導(dǎo)管，外接抗反流引流袋。②膽囊切除術(shù)：無腹部近期手術(shù)史的病例首先使用腹腔鏡探查，常規(guī)三孔法或四孔法，建立CO2氣腹后，分離膽囊周圍粘連，于膽囊底切開減壓，留取膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，分離膽囊三角，顯露分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管后置可吸收夾分別夾閉，常規(guī)切除膽囊，Winslow孔放置橡膠管引流。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除困難，則行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；有近期腹部手術(shù)史的病例直接行開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程不再贅述。

2．手術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素抗感染治療，并根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；糾正休克和酸中毒狀態(tài)，維持水、電解質(zhì)平衡，積極治療伴發(fā)疾病，并行其他對(duì)癥支持治療；行PTGBD病例術(shù)后定期沖洗引流管。

結(jié) 果

全組病例中術(shù)前明確診斷47例，9例考慮急性腹膜炎行手術(shù)探查證實(shí)。全組治愈50例，死亡6例(10.7%)。

17例病人順利施行PTGBD，15例經(jīng)引流后治愈，術(shù)后2～3周帶管出院，拒絕擇期再次手術(shù)的4例病人1個(gè)月后拔管，其中2例分別于第3、5個(gè)月后再發(fā)急性膽囊炎，經(jīng)LC治愈，另11例1～3個(gè)月后擇期行LC手術(shù)；2例穿刺后仍持續(xù)腹痛、發(fā)熱，1例行開腹膽囊切除術(shù)，證實(shí)膽囊壞疽并穿孔，1例CT證實(shí)膽囊周圍滲液明顯增多，因存在手術(shù)禁忌證，在B超引導(dǎo)下穿刺置管行膽囊周圍引流，此2例病人術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥并多器官功能衰竭死亡。

32例行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中5例中轉(zhuǎn)開腹；7例直接開腹行膽囊切除術(shù)。術(shù)中證實(shí)化膿性膽囊炎25例，壞疽性膽囊炎18例，并發(fā)膽囊穿孔10例，手術(shù)均順利完成。術(shù)后4例死亡，1例死于急性心肌梗死，3例因膿毒血癥并多器官功能衰竭死亡；切口感染4例。

表1 全組病例合并基礎(chǔ)疾病情況(例)

討 論

AAC多發(fā)生在重癥創(chuàng)傷或大手術(shù)后和老年病人，該病起病急，病情進(jìn)展快，容易發(fā)生膽囊壞疽穿孔，并發(fā)膿毒血癥和多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，我們認(rèn)為可能的發(fā)病原因：①膽囊缺血或低灌注狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后的缺血再灌注損傷，造成膽囊黏膜缺血并出現(xiàn)潰瘍，容易并發(fā)細(xì)菌的繁殖和感染，而感染后的組織水腫會(huì)加重膽囊缺血[2]；原有動(dòng)脈硬化性疾病、高血壓、心功能不全、糖尿病等基礎(chǔ)疾病容易出現(xiàn)血管狹窄硬化也可能導(dǎo)致膽囊血供障礙。本組病例中多數(shù)病人(39/56，69.6%)發(fā)生在創(chuàng)傷或大手術(shù)后，且有28例在外傷后出現(xiàn)休克，組織缺血再灌注損傷難以避免，而合并心血管疾病的病例也較多，支持這種發(fā)病機(jī)制。②容易造成膽汁淤積的病因：創(chuàng)傷或大手術(shù)后的禁食和腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用可能造成膽汁淤積，容易出現(xiàn)膽囊的細(xì)菌感染誘發(fā)此??；本組中12例在禁食狀態(tài)并同時(shí)使用全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)病。③機(jī)體抗感染能力減退：創(chuàng)傷或大手術(shù)后、老年、糖尿病及其他伴發(fā)疾病等多種因素都可能造成對(duì)感染的抵抗能力下降，細(xì)菌容易在淤滯的膽汁中繁殖造成感染而誘發(fā)AAC。部分病毒感染亦可誘發(fā)AAC的發(fā)生，但具體機(jī)制尚不明確[3]。Owen和Jain[4]認(rèn)為AAC的發(fā)病相關(guān)因素有創(chuàng)傷、腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用、輸血、感染、心血管疾病、糖尿病、腫瘤等多種，發(fā)病時(shí)多存在2種或2種以上危險(xiǎn)因素，但具體發(fā)病機(jī)制不明。本組病例的資料也支持這一觀點(diǎn)。

AAC的發(fā)病人群相對(duì)特殊，臨床癥狀和體征有時(shí)并不典型，由于發(fā)病前的創(chuàng)傷、大手術(shù)和多種伴發(fā)疾病的存在，病情易被掩蓋，容易出現(xiàn)誤診和漏診[5]。而此病起病急，進(jìn)展快，延誤診斷可能造成嚴(yán)重后果。目前AAC的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Huffman等[6]認(rèn)為臨床出現(xiàn)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體檢右上腹壓痛，可伴肌緊張，血常規(guī)和肝功能檢查指標(biāo)升高，CT檢查提示膽囊增大(橫徑>5 cm)和膽囊壁水腫增厚(>3 mm)，膽囊周圍積液，膽囊腔內(nèi)無結(jié)石，術(shù)中探查和術(shù)后標(biāo)本檢查證實(shí)無結(jié)石，即可明確診斷。通過本組病例的診治，我們認(rèn)為診斷過程需注意把握幾點(diǎn)：①對(duì)重癥創(chuàng)傷或大手術(shù)后以及中老年病人，出現(xiàn)右上腹疼痛不適或不明原因的發(fā)熱，需仔細(xì)檢查診斷，對(duì)AAC的發(fā)病有所警惕，不可認(rèn)為無結(jié)石不會(huì)出現(xiàn)膽囊炎，更不能想當(dāng)然認(rèn)為是創(chuàng)傷或手術(shù)后的正常表現(xiàn)。本組中9例發(fā)病僅有輕度右上腹疼痛不適和低熱表現(xiàn)，非?？漆t(yī)生初始認(rèn)為可能是創(chuàng)傷或手術(shù)所致，?？茣?huì)診后及時(shí)經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)AAC診斷；3例創(chuàng)傷后并發(fā)AAC病人，發(fā)病后基層醫(yī)院診斷延誤，轉(zhuǎn)診來院時(shí)發(fā)病均超過5 d，出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔，彌漫性腹膜炎，2例伴發(fā)腹腔間隔室綜合征，雖經(jīng)積極手術(shù)救治，終因并發(fā)膿毒血癥和多器官功能衰竭死亡，當(dāng)引為教訓(xùn)。②及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、生化等相關(guān)檢查，CT檢查尤為重要。本組56例經(jīng)CT檢查均提示膽囊腫大，膽囊壁增厚毛糙，42例膽囊壁呈現(xiàn)“雙邊影”表現(xiàn)，并伴有膽囊周圍積液，高度提示AAC的診斷；有研究認(rèn)為膽囊壁水腫、增強(qiáng)掃描膽囊壁無強(qiáng)化以及膽囊腔積氣對(duì)于AAC的診斷具有重要意義[7]。本組12例轉(zhuǎn)診入院病例在基層醫(yī)院發(fā)病，診斷不明，抗感染治療效果不佳，轉(zhuǎn)入我院后及時(shí)行CT檢查提示AAC，術(shù)中證實(shí)7例膽囊壞疽，4例穿孔。因此我們認(rèn)為CT檢查對(duì)AAC具有極高的診斷價(jià)值，可列為首選。③對(duì)于術(shù)前未明確診斷，但有明顯腹膜炎表現(xiàn)的病例，條件允許的情況下應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡或開腹手術(shù)探查，既能明確診斷，又能完成治療[8]；本組9例未明確診斷的病人及時(shí)行腹腔鏡探查證實(shí)AAC診斷，8例成功實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)。

對(duì)于AAC的治療，有觀念認(rèn)為一旦確診即應(yīng)行手術(shù)治療[9]，對(duì)此筆者并不認(rèn)同。我們認(rèn)為在外科感染存在的情況下，去除病灶和引流具有同樣的重要性，以能達(dá)到好的治療效果為目的。結(jié)合本病發(fā)病人群相對(duì)特殊，部分外傷病人尚處于嚴(yán)重創(chuàng)傷的恢復(fù)階段，部分高齡病例合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)急診手術(shù)和麻醉的耐受能力差，風(fēng)險(xiǎn)較高，且本病具有起病急、進(jìn)展快、發(fā)生膽囊壞疽穿孔可能性大的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為治療中需遵從損傷控制理念，而PTGBD與LC均為微創(chuàng)治療方法，可根據(jù)每個(gè)病人的不同情況，選用不同的治療方法，而受限于特殊病情不能用微創(chuàng)方法治療的病例，則可選用開腹膽囊切除術(shù)。Simorov等[10]研究亦認(rèn)為AAC病人行膽囊造瘺術(shù)優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)?？烧J(rèn)為PTGBD是一種微創(chuàng)化的膽囊造瘺術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并能最大程度避免急診承受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。結(jié)合本組病例的診療過程，我們認(rèn)為PTGBD治療AAC主要適用于：①AAC診斷明確，發(fā)病時(shí)間較短(<48 h)，腹部體征輕，無或有輕癥膿毒血癥表現(xiàn)，臨床診斷排除膽囊壞疽穿孔；本組中5例屬此種情況，穿刺引流后48 h內(nèi)腹痛明顯緩解。②高齡病人，伴發(fā)多種疾病，行麻醉和手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，或存在手術(shù)禁忌證；本組中6例歸入此類，經(jīng)治療后4例痊愈，但有2例穿刺后仍有腹痛、發(fā)熱，1例行開腹膽囊切除術(shù)，證實(shí)膽囊壞疽并穿孔，1例因存在手術(shù)禁忌證，在B超引導(dǎo)下穿刺置管行膽囊周圍引流，此2例病人因基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重，器官功能差，術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥并多器官功能衰竭死亡。③近期腹部創(chuàng)傷行手術(shù)治療，或其他部位創(chuàng)傷，病情尚未完全穩(wěn)定；此種情況本組6例，經(jīng)PTGBD治療后治愈。④不愿接受腹腔鏡(開腹)膽囊切除術(shù)的病例。

而在進(jìn)行PTGBD的治療過程中，需要把握：①選取合適內(nèi)徑的中心靜脈穿刺導(dǎo)管，可減少膽漏、出血等并發(fā)癥。②穿刺入膽囊處宜在膽囊體中上部，此處無大的血管和膽管，風(fēng)險(xiǎn)較?。淮┐坛晒竽懩覂?nèi)留置導(dǎo)管長(zhǎng)度適中(4～6 cm)并妥善固定，防止滑脫。③術(shù)后定期沖洗穿刺管，防止堵管。④PTGBD術(shù)后需嚴(yán)密觀察病人病情變化，如腹痛無緩解甚至加重，伴膿毒血癥表現(xiàn)，復(fù)查CT提示膽囊周圍積液增加等情況，需及時(shí)行腹腔鏡(開腹)膽囊切除術(shù)，切勿貽誤，以免造成嚴(yán)重后果。對(duì)于術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證，腹膜炎癥狀較重，甚至考慮膽囊壞疽穿孔的病例，我們認(rèn)為以行經(jīng)腹腔鏡(開腹)膽囊切除術(shù)為宜，術(shù)者應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師擔(dān)任，術(shù)中需注意膽囊三角區(qū)的解剖，我們觀察到所有手術(shù)病例中膽囊管無一例發(fā)生壞疽，沿膽囊邊緣采用鈍銳性結(jié)合的方法解剖分離，多數(shù)可順利完成膽囊切除。術(shù)后加強(qiáng)抗感染和抗休克、糾正酸中毒等支持治療，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。⑤PTGBD治療后病情緩解的病例，病情穩(wěn)定后若無手術(shù)禁忌證，建議至少1個(gè)月后行LC治療，防止再發(fā)。本組中2例分別于PTGBD治療后病情完全緩解，拔管后近期再次發(fā)生AAC，經(jīng)LC治愈。因此對(duì)PTGBD治療后的病例，仍需重視后期的手術(shù)治療。

對(duì)于外傷后的病人，尤其是伴發(fā)休克的病例，需快速糾正休克，改善組織灌注，防止休克時(shí)間過長(zhǎng)，容易出現(xiàn)AAC等并發(fā)癥。糾正休克后，條件允許的病例可盡早進(jìn)食或行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免出現(xiàn)膽汁淤積以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)容易出現(xiàn)的腸道細(xì)菌移位誘發(fā)感染，減少AAC的發(fā)生。

總之，AAC發(fā)病人群相對(duì)特殊，具有起病急、進(jìn)展快、膽囊壞疽及穿孔發(fā)生率高、病死率高的特點(diǎn)，需高度重視該病的診斷。治療中需遵從損傷控制理念，根據(jù)病情選用PTGBD或經(jīng)腹腔鏡(開腹)膽囊切除術(shù)，可達(dá)到較好的治療效果。

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Diagnosis and treatment of acute acalculous cholecystitis (a report of 56 cases)

CaoJun,ZhangJianxin,LuQiping.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

LuQiping,Email:ptwklqp111@163.com

Objective To investigate diagnosis and treatment of acute acalculous cholecystitis (AAC).Methods The clinical data of 56 cases of acute acalculous cholecystitis in our department from January 2009 to March 2015 were retrospectively analyzed.Results The diagnosis was made preoperation in 47 cases, and postoperation in 9 cases. Percutaneous transhepatic gallbladder drainage was performed on 17 cases. Laparoscopic cholecystectomy was done on 32 cases while 9 cases were converted to open surgery. The open cholecystectomy was performed on 7 cases. Fifty cases recovered smoothly and 1 case died of acute myocardial infarction while 5 cases died of severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. The mortality rate was 10.7%.Conclusions AAC is a high-risk disease to which we should pay more attention. CT examination plays an important role in diagnosis of AAC. Damage control surgery is necessary for all cases. Rational surgical intervention can get satisfactory effect.

Acute acalculous cholecystitis; Diagnosis; Treatment

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

盧綺萍，Email:ptwklqp111@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.009

2015-04-21)