韓亞?wèn)|， 朱孝成， 李向農(nóng)， 李 超， 楊 軍， 時(shí)林森， 王 輝， 孟 松

論 著

直腸癌保肛手術(shù)預(yù)防性造瘺的指征分析

韓亞?wèn)|， 朱孝成， 李向農(nóng)， 李 超， 楊 軍， 時(shí)林森， 王 輝， 孟 松

目的 研究直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因，探索預(yù)防性造瘺的指征。方法 以徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2004年3月至2014年3月收治的816例直腸癌保肛手術(shù)患者作為研究對(duì)象，收集其年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸煙史、酗酒史，結(jié)合術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、吻合口高度等資料，觀察以上因素與術(shù)后吻合口漏的關(guān)系，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 男性、年齡≥65歲、糖尿病、酗酒、吻合口高度≤5cm、手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)的患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的概率較其相應(yīng)對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 性別、年齡、糖尿病、酗酒、低位吻合及手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)作為直腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素，對(duì)于評(píng)估術(shù)中行預(yù)防性造瘺的必要性有重要臨床意義。

直腸癌； 保肛手術(shù)； 吻合口漏； 危險(xiǎn)因素

直腸癌保肛手術(shù)后，吻合口漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后發(fā)生率為5%～19.2%[1-3]。吻合口漏嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，甚至危及生命，因此合理判斷吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)地預(yù)防具有重要意義。本研究收集本院從2004年3月到2014年3月實(shí)施的816例直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行分析，探索直腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素及行預(yù)防性造瘺的指征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究以徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2004年3月到2014年3月實(shí)施的816例直腸癌保肛手術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。所有患者病理確診為直腸癌，腫瘤下緣與肛緣距離為4～16 cm(以結(jié)腸鏡檢為準(zhǔn))?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

1.2 方法 手術(shù)均由具有本專(zhuān)科正高職稱(chēng)以上醫(yī)師操作，所有手術(shù)均遵循TME原則[4]。術(shù)者根據(jù)腫瘤的位置和大小、操作的難易度、有無(wú)梗阻、術(shù)前有無(wú)新輔助放化療以及術(shù)者對(duì)病情的主觀判斷，決定是否進(jìn)行預(yù)防性造瘺。816例中行腹腔鏡手術(shù)249例，有7例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因此并入開(kāi)腹手術(shù)組。183例術(shù)中行近端回腸預(yù)防性造瘺，3～6個(gè)月后二期手術(shù)還納回腹腔。吻合口漏診斷明確后，立即對(duì)患者進(jìn)行禁食，靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正并維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)抗感染治療，每日生理鹽水或甲硝唑液經(jīng)引流管沖洗。

統(tǒng)計(jì)可能與吻合口漏發(fā)生相關(guān)的術(shù)前和術(shù)中因素，分析吻合口漏的影響因素。術(shù)前因素包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、煙酒史、是否新輔助放療和化療共8項(xiàng)；術(shù)中因素包括：是否腔鏡手術(shù)、腫瘤直徑、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、吻合口高度、是否輸血共6項(xiàng)。

1.3 參數(shù)的選擇及定義 (1)手術(shù)時(shí)間：指從手術(shù)切開(kāi)皮膚到完成皮膚縫合時(shí)間。(2)術(shù)中出血量：指手術(shù)時(shí)吸引器中液體量和所有輔料重量增加的量總和減去沖洗水的總量。(3)吻合口漏：指術(shù)后從引流管中發(fā)現(xiàn)有膿性、糞性引流液或氣體流出，患者可伴隨下腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等腹膜炎表現(xiàn)。直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺等作為吻合口漏的特殊形式一并列入本研究，造影劑灌腸X線檢查可輔助確診。

2 結(jié)果

對(duì)危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果顯示年齡≥65歲、男性、手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)、合并糖尿病、酗酒、吻合口高度≤5 cm是吻合口漏的危險(xiǎn)因素(表1)。將以上因素分別評(píng)為1分，應(yīng)用于本研究患者，分析與吻合口漏的關(guān)系(圖1)，可見(jiàn)評(píng)分越高，吻合口漏的幾率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 與吻合口漏發(fā)生率相關(guān)的各危險(xiǎn)因素的單因素分析

圖1 危險(xiǎn)因素評(píng)分與吻合口漏發(fā)生率的關(guān)系

對(duì)上述因素進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸多因素分析則顯示合并糖尿病、酗酒、年齡≥65歲、手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。對(duì)預(yù)防性造瘺組與非預(yù)防性造瘺組手術(shù)時(shí)間、吻合口高度進(jìn)行比較(表3)，可見(jiàn)預(yù)防性造瘺組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、吻合口位置較低。

表2 吻合口漏危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

表3 預(yù)防性造瘺組與非預(yù)防性造瘺組危險(xiǎn)因素比較

816例保肛手術(shù)患者中術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)治療后，811例出院，5例死亡(其中1例肺栓塞，2例術(shù)后嚴(yán)重感染引發(fā)多器官衰竭，1例心力衰竭，1例肺部感染后呼吸衰竭)。術(shù)后共發(fā)生吻合口漏、切口感染、墜積性肺炎258例(31.6%)，吻合口漏90例(11.0%)，需要再次手術(shù)干預(yù)的吻合口漏39例(43.3%)。183例行預(yù)防性造瘺患者中有27例(14.8%)出現(xiàn)吻合口漏，其中3例因術(shù)后出血、盆腔膿腫再次手術(shù)治療；63例未行預(yù)防性造瘺而出現(xiàn)吻合口漏的患者中有36例因術(shù)后一般情況差，盆腔引流不暢、發(fā)熱、腹膜炎癥狀嚴(yán)重，或經(jīng)積極沖洗3～4周，引流液量和性狀未見(jiàn)明顯改善等原因而再行末端回腸造瘺糞便轉(zhuǎn)流術(shù)。

吻合口漏發(fā)生時(shí)間于術(shù)后4～17天，平均(8.03±2.55)天。吻合口漏發(fā)生于術(shù)后第4～6天27例，術(shù)后第7～14天60例，術(shù)后第14天以后3例。

3 討論

直腸癌的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為臨床上常見(jiàn)癌癥，根治性手術(shù)仍然是治療直腸癌的主要手段，但是術(shù)后吻合口漏依然是困擾外科醫(yī)生的一大難題。隨著外科醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并未明顯降低。Heald等[4]在1982年提出全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)后，其臨床效果已得到國(guó)際公認(rèn)，直腸癌的治療取得革命性進(jìn)展。經(jīng)過(guò)30多年的臨床實(shí)踐，目前TME已成為國(guó)內(nèi)外中低位直腸癌根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率明顯增加，Kong等[5-8]分析根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率波動(dòng)在4%～26%，Cong等[9]應(yīng)用MEDLINE database分析24 288例患者表明總的直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率約為8.58%。為了降低吻合口漏的發(fā)生率及再手術(shù)率，臨床上常憑經(jīng)驗(yàn)采用預(yù)防性造瘺術(shù)，但鑒于其使用仍存在爭(zhēng)議，亟需行之有效的術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)我院816例直腸癌保肛手術(shù)患者的回顧性研究，我們發(fā)現(xiàn)，直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素為吻合口過(guò)低(≤5 cm)、年齡≥65歲、男性、酗酒、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)?，F(xiàn)通過(guò)評(píng)估以上危險(xiǎn)因素來(lái)探索術(shù)中行預(yù)防性造瘺指征。

3.1 年齡及性別 本研究中年齡≥65歲的患者吻合口漏發(fā)生率較高(14.3%vs 8.7%)，這是因?yàn)槔夏昊颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)較差，且多合并有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，而以上基礎(chǔ)疾病均為吻合口漏的危險(xiǎn)因素[10-12]，且高齡患者心、肺、腎等重要器官功能儲(chǔ)備不足，對(duì)手術(shù)打擊承受能力弱，因此較易發(fā)生吻合口漏。本研究發(fā)現(xiàn)男性患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高于女性患者(13.6%vs 7.8%)，在游離直腸的操作過(guò)程中，由于男性骨盆相對(duì)較女性窄，術(shù)野顯露較困難，容易損傷遠(yuǎn)端的直腸及周?chē)难?，增加直腸殘端的損傷率[13]，這可能是造成男性患者吻合口漏發(fā)生率較女性患者高的原因。

3.2 術(shù)中因素 早有學(xué)者證明手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)為吻合口漏的危險(xiǎn)因素[14-15]，本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>3 h的患者有更高的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率(12.2%vs 5.9%)，與Park等[16]的研究結(jié)果相同，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)通常是手術(shù)難度大、處理腫瘤困難、發(fā)生出血等事件的體現(xiàn)，會(huì)增加手術(shù)副損傷和腹腔感染的機(jī)率[15]。術(shù)中失血量過(guò)多(≥300 ml)及術(shù)中輸血也被報(bào)道是危險(xiǎn)因素[17-19]，多個(gè)研究[18-19]表明術(shù)中輸血可能會(huì)引起機(jī)體免疫抑制，導(dǎo)致術(shù)后感染幾率的增加，引發(fā)吻合口漏。本研究中輸血組較未輸血組吻合口漏發(fā)生率高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)檩斞M例數(shù)較少，影響了統(tǒng)計(jì)結(jié)果。術(shù)中失血過(guò)多會(huì)引起組織灌注不足，從而引起吻合口的局部缺血，最終引發(fā)吻合口漏。本研究輸血組較未輸血組吻合口漏發(fā)生率高，術(shù)中失血大于300 ml較小于300 ml的吻合口漏發(fā)生率高(見(jiàn)表1)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，統(tǒng)計(jì)兩組失血量為(403.96±150.25)ml 和(167.69±50.35)ml，考慮失血量雖大于300 ml，但仍在機(jī)體代償范圍內(nèi)，對(duì)吻合口血供影響較小。

3.3 基礎(chǔ)疾病 Zaharie與Vignali等[10，20]研究表明直腸癌患者合并糖尿病、低蛋白血癥、貧血等基礎(chǔ)疾病時(shí)更容易發(fā)生吻合口漏。本組研究中糖尿病患者吻合口漏發(fā)生率高于無(wú)糖尿病組(19.2%vs 9.0%)，同Vignali等的研究結(jié)果。糖尿病患者因有全身代謝障礙，影響蛋白質(zhì)、脂肪、氨基酸代謝, 造成組織愈合能力和抗感染能力差，因此吻合口愈合較一般患者緩慢，更容易發(fā)生感染和炎性反應(yīng)導(dǎo)致吻合口漏。

3.4 術(shù)前新輔助放化療 研究表明，接受術(shù)前輔助放化療的患者，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率都明顯提高[21-24]，吻合口漏發(fā)生率從術(shù)前無(wú)輔助放化療組的9.7%增高至26.6%，這是因?yàn)榉呕熡绊懠?xì)胞代謝及組織修復(fù)，導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。本組患者僅有32例術(shù)前行新輔助化療，術(shù)后4例出現(xiàn)吻合口漏，與未化療組患者相比(12.5%vs 11.0%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)前化療患者例數(shù)較少有關(guān)。

3.5 煙酒史 研究表明吸煙、酗酒會(huì)增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[10，25-26]。本研究也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。因?yàn)槲鼰熈钛苁湛s，減慢血循環(huán)，影響吻合口的血供。長(zhǎng)期酗酒會(huì)引起亞臨床心功能不全、免疫抑制、凝血功能降低，降低組織修復(fù)能力，影響吻合口愈合[27-28]。

3.6 腫瘤因素 Chen等[28]也曾懷疑腫瘤的大小為增加吻合口漏的危險(xiǎn)因素 ，因?yàn)槟[瘤越大，通?？紤]腫瘤的生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的全身影響越大，術(shù)中切除的范圍越廣。本研究中腫瘤直徑<5 cm的患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率與腫瘤直徑≥5 cm的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳偉榮等的研究結(jié)果一致，因此不能認(rèn)為是影響吻合口漏的危險(xiǎn)因素。本研究中低位吻合患者(≤5 cm)有較高的吻合口漏發(fā)生率，與眾多研究結(jié)果一致[2，29]，我們分析可能的原因?yàn)槲呛峡谶^(guò)低增加了吻合口張力及手術(shù)操作難度，不利于處理遠(yuǎn)端直腸，且高位吻合口近端腸段的血供要比低位吻合口的好。

3.7 預(yù)防性造瘺 預(yù)防性造瘺的優(yōu)點(diǎn)有：(1)患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間短、進(jìn)食時(shí)間早、盆腔引流管拔除時(shí)間早；(2)并發(fā)癥發(fā)生率低、吻合口漏發(fā)生率低；(3)術(shù)后住院時(shí)間短及治療費(fèi)用顯著降低[30]。缺點(diǎn)有：(1)造口感染、壞死、皮膚刺激等；(2)造口脫垂、造口回縮、造口旁疝或造口旁瘺、造口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)增加患者住院時(shí)間及難以適應(yīng)性；(4)需再手術(shù)回納，增加住院費(fèi)用[31]。本組研究中行預(yù)防性造瘺組較未行預(yù)防性造瘺組吻合口漏發(fā)生率高，我們考慮是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師在術(shù)中行預(yù)防性造瘺時(shí)存在選擇偏倚，行預(yù)防性造瘺組的吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)較大，比較預(yù)防性造瘺組與未行預(yù)防性造瘺組的手術(shù)時(shí)間、吻合口高度(表3)，可見(jiàn)預(yù)防性造瘺組吻合口漏危險(xiǎn)因素明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們認(rèn)為直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率與吻合口的位置過(guò)低(≤5 cm)、年齡≥65歲、男性(性別)、酗酒、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)密切相關(guān)，將以上因素分別評(píng)為1分，應(yīng)用于本研究患者，分析與吻合口漏的關(guān)系，可見(jiàn)評(píng)分越高，吻合口漏的幾率越高。故針對(duì)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)得分>3分的患者應(yīng)著重考慮行預(yù)防性造瘺。同Telem等[32]的研究結(jié)果。目前臨床工作中常憑經(jīng)驗(yàn)行預(yù)防性造瘺，為此給許多患者帶來(lái)不必要的痛苦和治療費(fèi)用，通過(guò)建立此評(píng)分系統(tǒng)，可有效降低吻合漏的發(fā)生率，降低患者的痛苦。

志 謝 本論文的完成得益于我院數(shù)位普外科醫(yī)生十年如一日的辛勤工作，包括王人顥、任澤強(qiáng)、徐為、符煒、何東生、邵永，劉斌、張秀忠、趙文星、宋軍、馬東偉、牛堅(jiān)、丁偉、魏鑫、王驥等多位老師，他們的淵博學(xué)識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的治學(xué)態(tài)度令人尊敬，他們的言傳身教將使我終生受益。在論文的寫(xiě)作過(guò)程中，也得到了許多同學(xué)的寶貴建議，在此一并致以誠(chéng)摯的謝意。感謝所有關(guān)心、支持、幫助過(guò)我的良師益友。

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Indication analysis for defunctioning stoma following sphincter preserving surgery

HANYadong1,ZHUXiaocheng2,LIXiangnong2,LIChao2,YANGJun2,SHILinsen2,WANGHun2,MENGSong2.

(1.DepartmentofGeneralSurgery,GraduateSchoolofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221004,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221006,China)

ZHUXiaocheng,E-mail：zxchl@yahoo.com

Objective To investigate the reasons of anastomotic leakage (AL) after sphincter preserving surgery of rectal cancer, and find the indications for defunctioning stoma.Methods 816 rectal cancer patients who underwent sphincter preserving surgery in our hospital from Mar.2004 to Mar.2014 were treated as research subjects. Factors such as their age, gender, underlying diseases, nutritional status, smoking history and alcohol abuse, blood loss, operative time, anatomotic height were collected for researching. The relationship between AL and the collecting factors were statistically analyzed.Results The rates of AL of male, aged ≥ 65 years, diabetes, alcoholism, anastomosis height ≤ 5cm, the length of surgery more than three hours, are significantly higher than their corresponding control group.Conclusions Gender, age, diabetes, alcoholism, low anastomosis and surgical time can be treated as risk factors for AL following sphincter preserving surgery, and these factors might play important roles in evaluating the necessity of defunctioning stoma.

rectal cancer; sphincter preserving surgery; anastomotic leakage; risk factors

221004 江蘇 徐州，徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 普外科(韓亞?wèn)|)；221006 江蘇 徐州， 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外科(朱孝成，李向農(nóng)，李 超，楊 軍，時(shí)林森，王 輝，孟 松)

韓亞?wèn)|，男，碩士研究生，研究方向：胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療,E-mail：332937977@qq.com

朱孝成，男，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療，E-mail：zxchl@yahoo.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.001

1674-4136(2015)02-0069-05

2014-10-11][本文編輯：朱吉鴿]