黃 煒， 王亞兵， 殷照才， 劉三保， 陳 潔， 陳曉林

論 著

簡化腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在早期乳腺癌治療中的應用

黃 煒， 王亞兵， 殷照才， 劉三保， 陳 潔， 陳曉林

目的 探討簡化腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection, ALND)在乳腺癌手術(shù)中的應用及效果。方法 分析2009年1月至2013年6月間行前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)327例乳腺癌患者的臨床資料，行亞甲藍染色法SLNB后根據(jù)前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)冰凍病理結(jié)果，對SLN陽性者行規(guī)范的ALND，SLN陰性則行簡化的ALND(只清掃LevelⅠ)，比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、腋窩引流時間及術(shù)后并發(fā)癥的差異。結(jié)果 327例患者中，314例成功進行了SLNB，119例SLN陽性者行標準的ALND，195例SLN陰性者行簡化的ALND，11例SLN陰性患者出現(xiàn)LevelⅠ組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；簡化組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、腋窩引流時間明顯縮短，術(shù)后腋窩積液、肌力減退、活動受限、疼痛、麻木、腫脹等并發(fā)癥明顯減少。術(shù)后隨訪3～60個月，患者無腋窩淋巴結(jié)復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 藍染法SLNB是乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的重要檢測技術(shù)，對SLN陰性行簡化的ALND，可節(jié)省醫(yī)療資源、減少術(shù)后并發(fā)癥。

乳腺癌； 前哨淋巴結(jié)活檢； 腋窩淋巴結(jié)清掃

乳腺癌的傳統(tǒng)手術(shù)治療強調(diào)腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)，但傳統(tǒng)的ALND創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，探索一種創(chuàng)傷小、安全可靠而手術(shù)治療效果相似的治療方式將具有重要的臨床意義。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是近年興起的用來評估患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的微創(chuàng)檢測方法。我院于2009年1月至2013年6月對327例乳腺癌患者行SLNB，對前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)陽性患者行標準的ALND，SLN陰性患者行簡化的ALND，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組327例患者，均為女性，年齡29～81歲，平均年齡(50.32±10.25)歲。術(shù)前行空芯針穿刺活檢或腫瘤切除活檢，病理確診為乳腺癌。其中腫瘤位于外上象限174例，外下象限41例，內(nèi)上象限55例，內(nèi)下象限22例，乳暈區(qū)31例,多灶性4例。腫瘤大小：T1 123例，T2(≤5 cm)204例。術(shù)前體檢未發(fā)現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)。男性乳腺癌、腫瘤大于5 cm、遠處轉(zhuǎn)移患者未列入本研究。

1.2 SLNB方法 麻醉成功后，將1%亞甲藍2 ml注入乳暈區(qū)或原發(fā)病灶皮下，并按摩1～2 min。在腋窩下4 cm處取橫行切口，在胸大肌外緣乳尾部找到藍染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窩解剖至藍染淋巴結(jié)，將與之相連的腫大淋巴結(jié)一并切除，并沿藍染淋巴管逆向?qū)ふ遥谐[大淋巴結(jié)，即為SLN，立即送冰凍病理檢查。再繼行乳腺癌根治術(shù)。

1.3 SLN標本處理及手術(shù)方式 術(shù)中送檢的SLN，對直徑>1.0 cm者，剖為6個切面觀察；對直徑<1.0 cm者，剖為2～5個切面觀察。每個切面厚度約為2 mm，行快速冰凍病理檢查。病理報告SLN陽性者，行標準的ALND，SLN陰性者，行簡化的ALND(只清掃LevelⅠ組，即胸小肌外側(cè)組)。

1.4 隨訪及術(shù)后評估 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及腋窩引流時間；隨訪和評估患者住院期間及其術(shù)后并發(fā)癥情況以及復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料分析采用t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，以雙側(cè)P≤0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 SLN檢出及病理情況 327例中，314例成功進行了SLNB，成功率96.02%，共檢出前哨淋巴結(jié)607枚，每例1～6枚，平均1.9枚。SLN陽性119例，行標準的ALND，共清除ALN 1 931枚，平均16.2枚，其中34例僅有SLN轉(zhuǎn)移。195例SLN陰性，行簡化的ALND，共清除ALN 1 793枚，平均9.2枚，11例SLN陰性患者出現(xiàn)LevelⅠ組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，假陰性率為8.46%。

2.2 兩組手術(shù)及術(shù)后隨訪情況 手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、腋窩引流時間的比較見表1，術(shù)后并發(fā)癥情況見表2，術(shù)后并發(fā)癥情況為術(shù)后3個月隨訪或復查時獲得。數(shù)據(jù)表明，簡化組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、腋窩引流時間明顯縮短，術(shù)后腋窩積液、肌力減退、活動受限、疼痛、麻木、腫脹等并發(fā)癥明顯減少。隨訪3～60個月，中位隨訪時間16個月,除13例失訪外，兩組患者均無腋窩淋巴結(jié)復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，其中3例患者死于其他疾病。

手術(shù)時間(min)術(shù)后住院時間(d)腋窩引流時間(d)標準組(n=119)95.50±5.6214.32±2.655.63±0.98簡化組(n=195)78.19±5.5612.40±2.394.84±0.91t值26.6436.6257.247P<0.01<0.01<0.01

表2 標準組及簡化組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌最主要的擴散方式，傳統(tǒng)的根治術(shù)強調(diào)ALND，對于減少腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移、判斷預后、指導術(shù)后治療的作用是顯而易見的。但ALND清掃范圍廣，組織損傷大，破壞了腋窩淋巴回流，因此，常引起傷口積血積液、上肢水腫、疼痛麻木、活動受限等并發(fā)癥，而嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。

乳腺癌SLN是乳腺癌淋巴結(jié)中最先接受腫瘤淋巴匯流的特殊淋巴結(jié)，也是最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。SLNB主要有三種方法：藍染法、核素法、聯(lián)合法[2]。有報道指出將藍染法、核素法結(jié)合使用的聯(lián)合法有明顯優(yōu)勢，可提高SLNB的成功率并降低假陰性率。核素法需要特殊試劑和設備，價格昂貴，有放射性污染可能，并需要核醫(yī)學科醫(yī)生支持配合，在一定程度上限制了SLNB的推廣。藍染法是乳腺癌SLN重要的檢測技術(shù)，在某些情況下可起到核素法無法達到的效果，它用活性藍色染料作為示蹤劑，國外多采用專利藍，而國內(nèi)使用亞甲藍[3]。藍染法無需特殊設備、費用低廉、安全無放射性損傷，適合于在各級醫(yī)院開展，尤其是基層醫(yī)院，比較適合我國國情。但藍染法定位相對困難，需要術(shù)者熟悉乳腺癌淋巴系統(tǒng)的解剖特點，清楚SLN的常見位置，充分暴露，細致解剖。Varghese等[4]報道，單用亞甲藍染色法，SLN示蹤與聯(lián)合法比較無統(tǒng)計學差異。我們采用藍染法行SLNB，成功率96.02%，未出現(xiàn)亞甲藍局部及全身過敏反應，231例患者出現(xiàn)尿液藍染情況，均在術(shù)后48h內(nèi)恢復正常；手術(shù)切緣出現(xiàn)藍染并殘留也較常見，我們在縫合皮膚前將切口切緣剪去少部分(寬約2～3 mm)，術(shù)后皮瓣愈合良好，未出現(xiàn)皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥。近年來，國內(nèi)外一些學者利用紅外熒光示蹤劑吲哚菁綠進行淋巴管及淋巴結(jié)的可視顯像來進行乳腺癌SLNB，目前尚屬試驗探索階段[5]。

國內(nèi)目前開展乳腺癌SLNB的醫(yī)療機構(gòu)較多，但真正施行完全保腋手術(shù)的卻不多，究其原因，出現(xiàn)假陰性可能是最主要的障礙，患者由于顧慮不愿放棄ALND也是其中一個重要原因。國內(nèi)報道SLNB假陰性率在6.25%～12%[6-7]，Pantani等[8]總結(jié)國外的假陰性率在5～10%。我們對195例SLN陰性患者行簡化的ALND，11例患者出現(xiàn)LevelⅠ組織ALN轉(zhuǎn)移。假陰性仍是不能忽視的因素。

微轉(zhuǎn)移(micrometastases)是出現(xiàn)假陰性的最重要原因之一。為了減少SLNB假陰性，很多學者采用不同的方法檢測腫瘤病灶的微轉(zhuǎn)移。免疫組化染色法(IHC)有助于提高SLN中微轉(zhuǎn)移的可識別性，提高檢出率，但也有學者認為術(shù)中快速免疫法并不能顯著增加微轉(zhuǎn)移檢測的敏感性[9]。反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應技術(shù)(RT-PCR)方法非常敏感，但需高端設備，價格昂貴，技術(shù)復雜且耗時，限制了在臨床中的應用。如何快速準確地檢測出微轉(zhuǎn)移灶，當前尚無統(tǒng)一規(guī)范的方法與定論。2013年St．Gallen乳腺癌大會共識[10]，對于前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者可以安全地避免進一步的腋窩清掃。故微轉(zhuǎn)移致SLN假陰性的這部分患者行簡化ALND，安全且有效。

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵從經(jīng)典的逐級轉(zhuǎn)移規(guī)律，即腫瘤灶的轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移遵循由SLN→Level Ⅰ→Level Ⅱ→Level Ⅲ的規(guī)律。Veronesi等[11]研究證實有96.2%的病例遵循這一規(guī)律，國內(nèi)王曉亮等[12]研究發(fā)現(xiàn)93.55%的病例遵循此規(guī)律。故除SLN外，LevelⅠ是最容易受到腫瘤病灶侵犯與轉(zhuǎn)移的區(qū)域。由于術(shù)中準確快速檢測出微轉(zhuǎn)移灶尚無統(tǒng)一規(guī)范的方法，只清掃LevelⅠ的簡化的腋窩淋巴結(jié)清掃成為常規(guī)檢測SLN陰性者避免遺漏微轉(zhuǎn)移的必要選擇，尤其是高端設備和經(jīng)驗技術(shù)相對缺乏的基層醫(yī)院。在臨床中，我們也常常遇到部分患者，出于對惡性腫瘤的恐懼，希望將腫瘤及其周圍作盡可能多的切除，盡管我們反復告知擴大切除范圍的諸多弊端，但仍不能消除其顧慮，對于這部分SLN陰性的乳腺癌患者，簡化的腋窩淋巴結(jié)清掃不失為一種良好的治療方案。

綜上所述，藍染法是乳腺癌SLN重要的檢測技術(shù)，簡單易行，安全可靠，并能準確預測的轉(zhuǎn)移狀態(tài)。對于SLN陰性者，行只清掃LevelⅠ的簡化的腋淋巴結(jié)清掃，不僅可節(jié)約患者的經(jīng)濟負擔，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可在一定程度上避免微轉(zhuǎn)移灶遺漏，適宜在臨床各級醫(yī)院進行。

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The application of simplified axillary lymph nodes dissection on the treatment of early breast cancer

HUANGWei,WANGYabing,YINZhaocai,LIUSanbao,CHENJie,CHENXiaolin.

(DepartmentofThyroidandBreastDiseases,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001,China)

WANGYabing,E-mail：wangeb3@sina.com

Objective To explore the application and effect of simplified axillary lymph node dissection (ALND) in the operation of breast cancer .Methods Through the analysis of 327 cases of breast cancer patients with clinical data in our department from Jan.2009 to Jun.2013 receiving sentinel lymph node biopsy (SLNB), according to the sentinel lymph node (SLN) frozen pathological results which were used methylene blue staining of SLNB , the patients who were SLN positive did the standard ALND, and the SLN negative patients did the simplified ALND (only clean up Level I), Differences on operative time, postoperative hospitalization time, axillary drainage time and postoperative complications were compared between the two groups. Results Among 327 cases, 314 cases successfully carried out SLNB, ALND in 119 cases with SLN positive and 195 cases of ALND negative SLN for simplified ALND. Above all, there were 11 SLN negative cases with the metastasis in Level I tissue lymph node. Compared to the standard ALND, the simplified ALND (only clean up Level I) has shortened the operative time, postoperative hospitalization time, axillary drainage time obviously, and the armpit dropsy, decreased muscle strength, activity limitation, pain, numbness, swelling and other postoperative complications were reduced significantly. Patients were followed up 3 to 60 months after operation; none of patients were found axillary lymph node recurrence and distant metastasis. Conclusion Methylene blue staining of SLNB is an important detecting technique of valuing the metastasis of the axillary lymph node. Using simplified ALND on breast cancer patients who are SLN negative will save medical resources and reduce the postoperative complications.

breast cancer; sentinel lymph node biopsy; axillary lymph node dissection

241001 安徽 蕪湖，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院 甲乳外科

黃 煒，男，碩士研究生，研究方向：甲狀腺乳腺腫瘤的基礎與臨床，E-mail：huangweidoctor@sina.com

王亞兵，男，主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺乳腺腫瘤的基礎與臨床，E-mail：wangeb3@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.004

1674-4136(2015)02-0083-03

2014-08-17][本文編輯：李筱蕾]