趙迎春，李 勇

乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是評價(jià)乳腺癌患者最重要的預(yù)后因素之一， 對于患者手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后治療方案的選擇都起到至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。 既往臨床上行腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND） 來進(jìn)行腋窩腫瘤的局部治療及術(shù)后的臨床分期。 然而ALND 容易導(dǎo)致術(shù)后淋巴水腫，患肢功能障礙等一系列并發(fā)癥［1－3］。 隨著前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel Lymph Nodes biopsy，SLN）在臨床的廣泛應(yīng)用，ALND 僅僅在前哨淋巴結(jié)陽性時(shí)方才進(jìn)行，明顯減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 但隨著美國臨床腫瘤學(xué)會指南推薦的cT1－2 期乳腺癌患者的治療方案，即僅有1～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性，則不必行ALND［4－6］。 因此對于1～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性的cT1－2 期患者， 術(shù)前預(yù)測出非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)， 使得部分僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者免于行ALND， 而且對于這部分患者的手術(shù)方式及術(shù)后綜合治療的選擇起到至關(guān)重要的作用。 此項(xiàng)研究的目的在于探討在1～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性患者乳腺癌患者中相關(guān)臨床病理因素與非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的關(guān)系，以期能夠在術(shù)前預(yù)測出此類患者的非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)，從而為患者制訂出最合適的個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016 年1 月—2019 年12 月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院及蕪湖市第二人民醫(yī)院乳腺外科接受診斷和治療、 資料完整、 術(shù)前未接受放、化療， 術(shù)前B 超等檢查腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)前臨床分期為cT1－2N0，術(shù)中行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢， 術(shù)后病理證實(shí)為1～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性的101例乳腺癌標(biāo)本。 所有患者均為女性，平均年齡49.59歲，全部為浸潤性導(dǎo)管癌。 其中非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共有35 例，非前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移40 例。 前哨淋巴結(jié)活檢采用單染料法，染料為1%亞甲藍(lán)（江蘇濟(jì)川公司）。 術(shù)前注射亞甲藍(lán)，采用乳暈下方3、6、9及12 點(diǎn)皮下、皮內(nèi)一點(diǎn)注射，注射后常規(guī)按摩3～5 min。 術(shù)中順著藍(lán)染的淋巴管找到染色的淋巴結(jié)，切除的前哨淋巴結(jié)均行術(shù)中快速病理檢查。 沿前哨淋巴結(jié)的最長徑剖開，測量最長徑記錄后行冷凍切片檢查。所有患者常規(guī)再行ALND，術(shù)后所有切除淋巴結(jié)均行常規(guī)HE 染色。 石蠟包埋所有腫瘤組織標(biāo)本。

1.2 免疫組化染色101 例乳腺癌組織的蠟塊均行4 μm 連續(xù)切片， 分別作HE 和免疫組織化學(xué)染色。 兔抗人單克隆抗體ER、PR、Ki67 及Her－2 抗體等相關(guān)試劑均購自福州邁新公司。 免疫組化染色按照說明書步驟進(jìn)行。 經(jīng)DAB 顯色后，蘇木精復(fù)染，中性樹膠封片。 用已知陽性切片做陽性對照，PBS緩沖液代替一抗做陰性對照。

1.3 結(jié)果判定ER，PR，Ki－67 及Her－2 的判定以胞質(zhì)或細(xì)胞核內(nèi)有棕黃色或棕褐色細(xì)顆粒為陽性表達(dá)，選取5 個高倍鏡（×400）視野做陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)，陽性細(xì)胞數(shù)≤10%為陰性，＞l0%為陽性。 Her－2的表達(dá)若為2+， 則行原位免疫熒光雜交（Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）進(jìn)一步確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示；兩均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理因素與非前哨淋巴結(jié)的關(guān)系此組患者的平均年齡為49.59 歲， 全部患者的病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌。ER 陽性的患者占到62.4%，PR 陽性的患者占到56.4%，Her－2 陽性的患者占到35.6%。 腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移僅僅局限在前哨淋巴結(jié)的占到60.4%， 而存在非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者占到39.6%。 從表1 中的分析中可以看到非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與患者腫瘤Her－2 的表達(dá)、 脈管內(nèi)侵犯、周圍神經(jīng)侵犯、前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯、轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的直徑密切相關(guān)（P＜0.05）。 而非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與患者的年齡、腫瘤的位置、腫瘤的直徑、ER/PR 的表達(dá)以及Ki－67 的表達(dá)無關(guān)（P＞0.05）。

表1 臨床病理因素與非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的關(guān)系

續(xù)表1

2.2 單因素與多因素分析預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素應(yīng)用單因素及多因素Logistic 分析相關(guān)臨床病理因素在預(yù)測非前哨淋巴轉(zhuǎn)移的作用。 在單因素及多因素Logistic 分析中發(fā)現(xiàn)，年齡與Ki－67的表達(dá)都與非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性（P＞0.05，詳見表2）。 而Her－2 的表達(dá)、脈管內(nèi)侵犯、周圍神經(jīng)侵犯、前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯、轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)直徑都是預(yù)測乳腺癌非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。 在該組患者中進(jìn)一步分析了轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)直徑預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度， 并繪制了受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。ROC的AUC=0.827（95%CI：0.735～0.918，P＜0.001）。 當(dāng)轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)直徑＞10.6 mm 時(shí)預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度達(dá)到80.0%而特異度達(dá)到75.6%（圖1）。

圖1 ROC 曲線顯示轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的直徑預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性與特異度

表2 單因素與多因素分析非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

3 討 論

根據(jù)ACOSOG Z0011 臨床隨機(jī)對照研究，cT1－2 期1～2 枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者僅僅行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后10 年總生存率是不低于行ALND 的患者。上述研究結(jié)果表明，此類患者不需要行ALND，而且還避免了上肢淋巴水腫，上肢活動受限等相關(guān)并發(fā)癥。 國際乳腺癌研究組［The International Breast Cancer Study Group（IBCSG） 23－01］試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，前哨淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移或發(fā)現(xiàn)孤立腫瘤細(xì)胞的患者也不需要行ALND［7，8］。AMAROS 試驗(yàn)［9］表明，對于cT1－2 期1～2 枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者腋窩放療的治療效果等同于行ALND。這些研究結(jié)果都說明，對于僅僅有1～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性而非前哨淋巴結(jié)陰性的患者可免于行ALND。 因此，該類患者的非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)對于手術(shù)方式的選擇及術(shù)后綜合治療方案尤為重要，因?yàn)锳LND 仍然是非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

該研究提示， 脈管內(nèi)侵犯，Her－2 陽性表達(dá)，包膜外侵犯，轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的直徑，周圍神經(jīng)侵犯等與非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)密切相關(guān)（P＜0.05），而患者的年齡， 腫瘤的直徑， 腫瘤的位置，ER/PR 的表達(dá)，Ki－67 表達(dá)與非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。 在多因素分析中，Her－2 陽性，周圍神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)侵犯，前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯及轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)直徑＞10.6 mm 是預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。

既往研究表明，乳腺癌發(fā)生的年齡越小，腫瘤的侵襲性就越強(qiáng)。 因此，年輕乳腺癌患者發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率更大。 但該研究發(fā)現(xiàn)，年齡與非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)并無明顯相關(guān)性，即年齡不能成為預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素， 這與Kim等［10］的結(jié)論相同。 該研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的位置與非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)無明顯相關(guān)性，即腫瘤的位置不能成為預(yù)測非前哨淋巴結(jié)的臨床病理因素， 這與Karahalli 等［11］研究結(jié)論相同。 但Desai 等［12］研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位于中央乳暈區(qū)及位于腋尾部，更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 當(dāng)然這仍需要大樣本的試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。 乳腺的腫瘤直徑越大，腫瘤越可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，但該研究結(jié)果顯示，腫瘤的直徑與非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)無明顯相關(guān)性，這可能與該研究的樣本量較小有關(guān)。

ER/PR，Ki－67 及Her－2 在乳腺癌的術(shù)后內(nèi)分泌治療、評判腫瘤增殖性及靶向治療方面起到重要的指導(dǎo)作用，但筆者發(fā)現(xiàn)ER/PR，ki－67 在預(yù)測非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)方面并無明顯意義，這與OZ 等［13］的結(jié)論相同。 而Her－2 陽性的患者更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而Her－2 的表達(dá)與非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的研究相對較少，筆者發(fā)現(xiàn)，Her－2 陽性表達(dá)的患者都更易發(fā)生非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，Her－2 陽性表達(dá)是非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 這與Gulben等［14］的研究結(jié)論相同。

該研究發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)侵犯，前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯，轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的直徑與周圍神經(jīng)侵犯也是預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要臨床病理因素。 雖然脈管內(nèi)侵犯與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，但在術(shù)前空芯針活檢標(biāo)本中脈管內(nèi)侵犯的診斷并不一定可靠，因此術(shù)前單一依靠有無脈管內(nèi)侵犯來預(yù)測非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)依然要十分慎重。 該研究的術(shù)后標(biāo)本中，脈管內(nèi)侵犯在單因素與多因素分析中都是非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（OR：4.75 和OR：2.67），這也與Hoven 等［15］的結(jié)論相同。 乳腺癌中周圍神經(jīng)侵犯一直被認(rèn)為是腫瘤侵襲性強(qiáng)的標(biāo)志之一。 Karak 等［16］研究認(rèn)為在乳腺癌周圍神經(jīng)侵犯患者容易發(fā)生腫瘤的脈管內(nèi)侵犯，腫瘤組織分化程度低。 這也進(jìn)一步證實(shí)了該研究的結(jié)果，在非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中周圍神經(jīng)侵犯的陽性率更高，多因素分析周圍神經(jīng)侵犯的相對危險(xiǎn)度為3.21 （P=0.022）， 因此周圍神經(jīng)侵犯是預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一個獨(dú)立的臨床病理因素。 已經(jīng)有大量的研究表明前哨淋巴結(jié)的包膜外侵犯與非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而且該研究發(fā)現(xiàn)在這些預(yù)測因素中前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯是風(fēng)險(xiǎn)最高的因素，相對危險(xiǎn)度達(dá)到5.83（P=0.002）。筆者分析了轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的直徑，發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)直徑較大。 Nottegar 等［17］研究表明轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的直徑是預(yù)測非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的有效指標(biāo)。 而有的研究將轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的大小按照孤立腫瘤細(xì)胞、微轉(zhuǎn)移與宏轉(zhuǎn)移來分類，但在臨床工作中轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)的直徑更容易測量，按照實(shí)際值統(tǒng)計(jì)得到的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)非前哨發(fā)生轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)直徑臨界值10.6 mm， 而這一臨界值預(yù)測非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度與特異度分別達(dá)到80.0%與75.6%， 因而可以較準(zhǔn)確預(yù)測出非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)。

隨著Z0011 實(shí)驗(yàn)的公布，當(dāng)前有很多的臨床病理因素來預(yù)測乳腺癌非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)。 但筆者發(fā)現(xiàn)Her－2 陽性表達(dá)，周圍神經(jīng)侵犯，脈管內(nèi)侵犯，前哨淋巴結(jié)包膜外侵犯及轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)直徑＞10.6 mm 等是預(yù)測非前哨淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨(dú)立臨床病理因素，通過對這些因素的分析可能對患者腋窩非前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)做出精準(zhǔn)評估，使得1～2 枚前哨淋巴結(jié)陽性而非前哨淋巴結(jié)陰性的這部分亞組患者免除ALND，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，也使得更多的患者得到個體化治療。 由于該研究樣本量相對較少，未來仍需要大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。