楊慧敏，尹德盧，趙建功，李寧燕，殷 濤，政曉果，石亞麗，許 琪，王利紅，辛倩倩，李瑞莉，肖 峰，陳博文

合理的績效考核機(jī)制是實(shí)現(xiàn)和維護(hù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性的重要保障之一［1］。目前，以工作量、質(zhì)量和滿意度等為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核模型逐步被認(rèn)可和使用［2］。但是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能涉及醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、中醫(yī)藥、計(jì)劃生育等，服務(wù)項(xiàng)目類別眾多，單位不一致，機(jī)構(gòu)間考核結(jié)果難以比較等問題。1998年WHO提出運(yùn)用當(dāng)量法［3］計(jì)算衛(wèi)生技術(shù)人員配置需求的測算，后來被廣泛應(yīng)用［4－5］。本研究于2014年3—8月，采用當(dāng)量法，以北京市西城區(qū)為例，構(gòu)建統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量量化考核模型，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核提供參考。

1 步驟與方法

1.1 構(gòu)建工作量量化考核理論模型 根據(jù)北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分成5大類:基本醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、藥劑服務(wù)、實(shí)驗(yàn)室檢查服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，其中公共衛(wèi)生服務(wù)又分成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和地方公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2011年版)［6］和北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)規(guī)范［7］，召開多輪中心主任研討會(huì)，逐一確定各項(xiàng)服務(wù)的服務(wù)流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，形成“北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分類表”。1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值的定義為一個(gè)規(guī)范的門診服務(wù)，包括詢問病史、體格檢查、開具檢查單、規(guī)范的診療記錄、健康指導(dǎo)，并規(guī)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)門診服務(wù)的工作時(shí)間、技術(shù)含量、工作難度和工作風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)量值均為1。以此為參考，根據(jù)“北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分類表”，召開多輪中心主任研討會(huì)，確定其他各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作時(shí)間系數(shù)、技術(shù)含量系數(shù)、工作難度系數(shù)和工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，以及各因素在各服務(wù)項(xiàng)目中所占權(quán)重，分別計(jì)為權(quán)重1～4。按照公式1:工作量量化考核當(dāng)量值=工作時(shí)間系數(shù)×權(quán)重1+技術(shù)含量系數(shù)×權(quán)重2+工作難度系數(shù)×權(quán)重3+工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)×權(quán)重4，計(jì)算各服務(wù)項(xiàng)目的當(dāng)量值，理論構(gòu)建工作量量化考核模型。

1.2 工作量量化考核理論模型的驗(yàn)證和確定 在北京市西城區(qū)抽取5家服務(wù)相對(duì)規(guī)范的全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采取現(xiàn)場觀察和衛(wèi)生技術(shù)人員問卷調(diào)查等方法，進(jìn)一步驗(yàn)證理論模型的科學(xué)性。 (1)現(xiàn)場觀察。前往樣本機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的全過程，逐一記錄各項(xiàng)服務(wù)的服務(wù)過程和單位服務(wù)所花費(fèi)的時(shí)間，對(duì)各項(xiàng)目服務(wù)的工作時(shí)間進(jìn)行確認(rèn)和修改。針對(duì)部分無法現(xiàn)場觀察的服務(wù)項(xiàng)目如家庭訪視、傳染病報(bào)告等，采用知情人訪談的方式，估算單位服務(wù)項(xiàng)目所使用的時(shí)間。(2)衛(wèi)生技術(shù)人員問卷調(diào)查。每個(gè)樣本機(jī)構(gòu)調(diào)查醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、藥師和公共衛(wèi)生人員各1～2名，逐一對(duì)各服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)含量系數(shù)、工作難度系數(shù)和工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及其權(quán)重進(jìn)行確認(rèn)和修改。對(duì)比理論模型和模型驗(yàn)證的結(jié)果，找出差距，分析原因，最終確定各服務(wù)項(xiàng)目工作量量化考核當(dāng)量值。

1.3 工作量量化考核模型的簡化 為了便于工作量量化考核模型與現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)工作量量化考核的自動(dòng)化、適時(shí)化和精確化，本研究對(duì)工作量量化考核模型進(jìn)行了簡化。收集北京市西城區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各服務(wù)項(xiàng)目工作量數(shù)據(jù) (2013年)，根據(jù)公式2:機(jī)構(gòu)總當(dāng)量值=∑各服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值×該服務(wù)項(xiàng)目工作量，計(jì)算各機(jī)構(gòu)總當(dāng)量值并排序。同時(shí)，抽取總當(dāng)量值排序前40、前30、前20和前10位的服務(wù)項(xiàng)目，并計(jì)算各機(jī)構(gòu)總當(dāng)量值并排序。比較不同數(shù)量服務(wù)項(xiàng)目代表的機(jī)構(gòu)總當(dāng)量值與機(jī)構(gòu)全項(xiàng)目當(dāng)量值機(jī)構(gòu)排序的一致性，從而確定合理數(shù)量的服務(wù)項(xiàng)目來代表機(jī)構(gòu)全項(xiàng)目當(dāng)量值，實(shí)現(xiàn)對(duì)模型的簡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、計(jì)算與初步分析。采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，排序一致性比較采用獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及分類 2013年，北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要分成5大類134項(xiàng)，其中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目35項(xiàng);護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目15項(xiàng);藥劑服務(wù)項(xiàng)目5項(xiàng);實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目14項(xiàng);公共衛(wèi)生服務(wù)65項(xiàng) (國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目11項(xiàng))。由于各機(jī)構(gòu)開展服務(wù)項(xiàng)目有一些差異性，針對(duì)無法統(tǒng)一的服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一歸類為其他服務(wù)項(xiàng)目。項(xiàng)目分類及部分主要服務(wù)項(xiàng)目見表1。

2.2 工作量量化考核模型中各因素權(quán)重分配 北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量量化考核模型主要考慮四個(gè)方面的因素，各因素權(quán)重分配中，工作時(shí)間所占權(quán)重最大，為60%;其次是技術(shù)含量18%;另外，工作難度和工作風(fēng)險(xiǎn)所占權(quán)重分別是12%和10%。

2.3 各服務(wù)項(xiàng)目工作量量化考核當(dāng)量值 利用各服務(wù)項(xiàng)目工作時(shí)間系數(shù)、技術(shù)含量系數(shù)、工作難度系數(shù)和工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及其權(quán)重，按照公式1，分別計(jì)算各項(xiàng)服務(wù)的工作量量化考核當(dāng)量值。例如，“1.2中醫(yī)門診”的當(dāng)量值為1.43個(gè)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量值，表示1人次的中醫(yī)門診相當(dāng)于1.43人次普通門診。部分主要項(xiàng)目當(dāng)量值見表1。

2.4 各機(jī)構(gòu)總當(dāng)量值及排序 利用各服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值及14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各服務(wù)項(xiàng)目的工作量數(shù)據(jù)(2013年)，根據(jù)公式2分別計(jì)算14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總當(dāng)量值并排序，并以機(jī)構(gòu)1的當(dāng)量值為基準(zhǔn)，計(jì)算其他各機(jī)構(gòu)當(dāng)量值的相對(duì)值，結(jié)果見表2。

表2 2013年14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總當(dāng)量值及排序Table 2 The total equivalent value and order of 14 community health service centers in 2013

表1 北京市西城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值Table 1 The equivalent value of some community health services provided in Xicheng District，Beijing

2.5 抽取部分項(xiàng)目計(jì)算各機(jī)構(gòu)工作量當(dāng)量值及排序?qū)?34項(xiàng)服務(wù)的總當(dāng)量值進(jìn)行排序，抽取排名前40、前30、前20和前10位的服務(wù)項(xiàng)目，按照公式2計(jì)算各機(jī)構(gòu)當(dāng)量值并排序。抽取前40位服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)量值約占機(jī)構(gòu)總當(dāng)量值的97%，而取前10位約占總當(dāng)量值的60%(見表3)。取前40位和前30位計(jì)算各中心當(dāng)量值排序結(jié)果與機(jī)構(gòu)全項(xiàng)目當(dāng)量值排序結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z值分別為0.345、0.574，P＞0.05);而抽取前20和前10位的項(xiàng)目，排序結(jié)果不同 (見表4)。

表3 抽取部分項(xiàng)目分布及當(dāng)量值占比情況Table 3 The distribution of extracting parts of the project and the proportion of equivalent value

表4 抽取部分項(xiàng)目各機(jī)構(gòu)當(dāng)量值及排序Table 4 The equivalent value and order of the agencies when extracting parts of the project

3 討論

本研究較早嘗試?yán)卯?dāng)量法構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量量化考核模型，共建立了134項(xiàng)常見社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的當(dāng)量值，涉及醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑和公共衛(wèi)生服務(wù)等各個(gè)領(lǐng)域，為不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作量統(tǒng)計(jì)提供了參考標(biāo)準(zhǔn)，解決了各服務(wù)項(xiàng)目的工作量之間無統(tǒng)一換算標(biāo)準(zhǔn)，難于比較的問題。同時(shí)，為了便于工作量考核與信息系統(tǒng)對(duì)接，確定了30個(gè)核心服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量量化考核模型進(jìn)行了簡化。

應(yīng)用方面，首先，本研究結(jié)果為實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量考核標(biāo)準(zhǔn)化、信息化提供了技術(shù)支持，結(jié)合質(zhì)量和效果方面的考核，有助于各級(jí)衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全面績效考核。其次，本研究提出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作量量化考核當(dāng)量值，綜合考慮了工作時(shí)間、技術(shù)含量、工作難度和工作風(fēng)險(xiǎn)等因素，也為機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員績效考核提供參考依據(jù)。第三，各服務(wù)項(xiàng)目當(dāng)量值主要受地理空間因素和人口密度對(duì)工作時(shí)間系數(shù)的影響，因此本模型適用于北京市乃至全國其他人口密度較大的城區(qū)借鑒使用。

總之，本研究在確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作量量化考核當(dāng)量值時(shí)，在重點(diǎn)考慮工作時(shí)間的基礎(chǔ)上，綜合了技術(shù)含量、工作難度和工作風(fēng)險(xiǎn)等因素，有效平衡了各服務(wù)項(xiàng)目的耗時(shí)、技術(shù)含量、工作難度等影響因素，能夠更客觀地反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量。不足之處在于，仍然有部分服務(wù)項(xiàng)目未納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量量化考核模型，在模型簡化過程中，未考慮服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的可獲得性，少部分項(xiàng)目可能無法從信息系統(tǒng)獲得工作量數(shù)據(jù)，一定程度影響了本模型與信息系統(tǒng)的對(duì)接，將在以后的研究和實(shí)踐中逐步完善。

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［6］衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2011年版)》的通知 ［EB/OL］.［2011－5－24］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－05/24/content_1870181.htm.

［7］北京市衛(wèi)生局.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理規(guī)范［Z］.2007.