周慧姊，王曉燕，董 屹，高 清，王玉

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的中流砥柱，為實現(xiàn)農(nóng)村居民人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)發(fā)揮了不可替代的作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高效運轉(zhuǎn)不僅可以為農(nóng)村居民提供及時的常見病診治，還可以緩解縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療壓力。新型醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院先后實施了“收支兩條線”“績效考核與績效工資”及“全員聘用和崗位管理”等富有生機(jī)活力的新機(jī)制，以提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率，但其效果需要進(jìn)一步探討。本研究采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率進(jìn)行評價和分析，以期為北京市H區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本研究的所有資料均來源于2013年11月—2014年2月，首都醫(yī)科大學(xué)農(nóng)村醫(yī)患信任研究課題組在北京市H區(qū)衛(wèi)生局配合下對北京市H區(qū)16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行的普查。選取2011—2013年16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員流動情況、衛(wèi)生服務(wù)開展情況、收支情況及上級衛(wèi)生投入情況等作為研究資料。

1.2 研究方法 采用DEA評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合效率(整體效率)、純技術(shù)效率及規(guī)模效率;結(jié)合服務(wù)當(dāng)量法確定投入和產(chǎn)出指標(biāo)，分析2013年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入、產(chǎn)出指標(biāo)實際值和目標(biāo)值間的差異。

1.3 DEA 由Charnes等［1］于1978年開始創(chuàng)建，它以相對效率概念為基礎(chǔ)，用于評價具有相同類型的多投入、多產(chǎn)出部門或單位 (決策單元，DUM)是否相對有效 (DEA有效)的一種非參數(shù)統(tǒng)計估計方法［2］。

1.3.1 模型取向 本研究旨在固定產(chǎn)出值，通過改善投入值來提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率，故選取投入導(dǎo)向模型。

1.3.2 運行效率評價 (1)綜合效率，指在規(guī)模收益固定的情況下判斷各決策單元的整體有效性，即技術(shù)和規(guī)模兩方面是否同時有效。由DEA的CCR模型得出，綜合效率=1，表示決策單元相對有效，該衛(wèi)生院在有效生產(chǎn)前沿面上，且處于理想規(guī)模［3］;值越低綜合效率越差。(2)技術(shù)效率，指在規(guī)模收益可變的情況下衡量決策單元的單純技術(shù)效率。由DEA的BCC模型得出，技術(shù)效率=1，表示該衛(wèi)生院在衛(wèi)生人力、物資及設(shè)備數(shù)量一定時達(dá)到了最大產(chǎn)出，或產(chǎn)出量一定時衛(wèi)生院使用了最少的人力、物資及設(shè)備［4］;值越低技術(shù)效率越差。(3)規(guī)模效率，規(guī)模效率=技術(shù)效率×綜合效率。規(guī)模效率=1，表示規(guī)模有效，在當(dāng)前規(guī)模下該衛(wèi)生院的投入產(chǎn)出比已經(jīng)達(dá)到最佳;規(guī)模效率≠1，表示規(guī)模無效。其中，規(guī)模效率＜1，表示衛(wèi)生院當(dāng)前規(guī)模較小，增加投入可大幅提升產(chǎn)出，規(guī)模收益狀態(tài)為遞增;規(guī)模效益＞1，表示衛(wèi)生院當(dāng)前規(guī)模過大，增加投入不能獲得同等產(chǎn)出，規(guī)模收益狀態(tài)為遞減，提示應(yīng)適當(dāng)減少投入。

1.3.3 投入和產(chǎn)出指標(biāo) 通過專家咨詢法獲得影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行效率的主要指標(biāo)，根據(jù)意義將其分為投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)兩類。最終確定投入指標(biāo)為開放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)及固定資產(chǎn)總額;產(chǎn)出指標(biāo)為基本醫(yī)療服務(wù)總量和公共衛(wèi)生服務(wù)總量。產(chǎn)出指標(biāo)的計算采用服務(wù)當(dāng)量法，具體當(dāng)量換算標(biāo)準(zhǔn)參照李春芳等［5］通過專家咨詢法獲得的服務(wù)量相對值表 (見表1)。衛(wèi)生服務(wù)項目年人次數(shù)×服務(wù)量相對值=衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量;各項基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量之和為基本醫(yī)療服務(wù)總量，各項公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量之和為公共衛(wèi)生服務(wù)總量。通過模型運算得出H區(qū)非DEA有效鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到DEA有效時的投入和產(chǎn)出指標(biāo)理想值。

2 結(jié)果

2.1 2011—2013年16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率評價(1)2011年，有 3所衛(wèi)生院的綜合效率 =1，占18.8%;有11所衛(wèi)生院的綜合效率＜0.8，占68.8%。2012年，有2所衛(wèi)生院的綜合效率=1，占12.5%;有12所衛(wèi)生院的綜合效率＜0.8，占75.0%。2013年，有3所衛(wèi)生院的綜合效率=1，占18.8%;有12所衛(wèi)生院的綜合效率＜0.8，占75.0%。(2)2011—2012年，均有8所衛(wèi)生院的技術(shù)效率=1，占50.0%，2013年有9所衛(wèi)生院的技術(shù)效率=1，占56.2%;2011年，有7所衛(wèi)生院的技術(shù)效率＜0.8，占43.8%;2012年，有6所衛(wèi)生院的技術(shù)效率＜0.8，占37.5%;2013年，有5所衛(wèi)生院的技術(shù)效率＜0.8，占31.3%。(3)2011年，有3所衛(wèi)生院的規(guī)模效率=1，占18.8%;有13所衛(wèi)生院的規(guī)模效率≠1，且規(guī)模收益狀態(tài)為遞增，占81.3%。2012年，有2所衛(wèi)生院的規(guī)模效率=1，占12.5%;有14所衛(wèi)生院的規(guī)模效率≠1，且規(guī)模收益狀態(tài)為遞增，占87.5%。2013年，有3所衛(wèi)生院的規(guī)模效率=1，占18.8%;有13所衛(wèi)生院的規(guī)模效率≠1，且有效且規(guī)模收益狀態(tài)為遞增，占81.3%(見表2)。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)量相對值Table 1 The relative value of amount of services in rural health centers

2.2 2013年非DEA有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入和產(chǎn)出情況分析 因決策單元Z1、Z5及Z6的綜合效率、技術(shù)效率及規(guī)模效率均為1，投入和產(chǎn)出指標(biāo)的實際值和目標(biāo)值無差異，故不納入投入和產(chǎn)出情況分析。其他幾所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入和產(chǎn)出情況見表3。

3 討論

表2 2011—2013年16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的DEA情況Table 2 DEA results of the 16 rural health centers from 2011 to 2013

2011—2013年，H區(qū)的16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合效率基本持平，且效率值偏低。只有小部分衛(wèi)生院在床位、衛(wèi)生技術(shù)人員及固定資產(chǎn)等方面的投入得到充分利用，達(dá)到了技術(shù)和規(guī)模上的最佳產(chǎn)出值。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在投入過剩和產(chǎn)出不足、現(xiàn)有規(guī)模偏大或偏小的問題。50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到了純技術(shù)有效，說明這些衛(wèi)生院在目前的規(guī)模下，資源投入得到了充分利用。但調(diào)查過程中了解到，近幾年來衛(wèi)生院存在新晉人員年齡年輕化和衛(wèi)生技術(shù)人員流失的現(xiàn)象。建議各衛(wèi)生院改善管理水平，注重高技術(shù)人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，提高衛(wèi)生院的純技術(shù)效率。與技術(shù)效率相比，衛(wèi)生院的規(guī)模效率值偏低，因此規(guī)模效率可能是制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合效率的主要因素。結(jié)果顯示，規(guī)模效率≠1的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均處于規(guī)模遞增狀態(tài)，即增加投入可大幅提升產(chǎn)出?？蛇M(jìn)一步采取外延式發(fā)展，加大衛(wèi)生投入，擴(kuò)大衛(wèi)生院規(guī)模。

表3 2013年H區(qū)非DEA有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入和產(chǎn)出情況Table 3 Input and output of rural health centers ineffective in DEA in H District in 2013

本研究結(jié)果顯示，H區(qū)的16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際開放床位數(shù)較目標(biāo)值高。究其原因可能是當(dāng)前衛(wèi)生院突出公共衛(wèi)生服務(wù)，弱化了基本醫(yī)療服務(wù)，病床周轉(zhuǎn)率較低，床位未得到有效利用。H區(qū)所有衛(wèi)生院均已經(jīng)不開展手術(shù)服務(wù)，個別衛(wèi)生院能開展簡單的小手術(shù)，故衛(wèi)生院配置的病床主要作留觀病床使用，使用效率較低。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院酌情配置病床數(shù)，并對現(xiàn)有病床做出規(guī)劃，提高病床運轉(zhuǎn)率。調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生普遍反映，當(dāng)前衛(wèi)生院存在的主要問題是工作太多而人員不足，這與DEA分析結(jié)果不符?？梢姡珼EA分析結(jié)果所顯示的衛(wèi)生技術(shù)人員過剩僅是一種數(shù)量上的過剩，在質(zhì)量上，服務(wù)能力較強的衛(wèi)生技術(shù)人員仍是稀缺的。因此，在人力資源配置上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)資質(zhì)水平較高的醫(yī)務(wù)人員，并鼓勵院內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員參加技術(shù)課程培訓(xùn)和資格考試，以提升衛(wèi)生院的服務(wù)能力。近幾年隨著對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生投入的加大，衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備與就診設(shè)施均得到了改善，但也出現(xiàn)了一定的閑置。有的衛(wèi)生院引進(jìn)了一些高精尖的醫(yī)療設(shè)備，但居民需求較小，而設(shè)備運行成本又較高，因此得不到有效運用。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自身服務(wù)能力和功能定位合理購置診療設(shè)備，促進(jìn)醫(yī)療資源有效配置，以提高衛(wèi)生院的整體運行效率。

DEA在效率評價上已經(jīng)是發(fā)展相對成熟且簡單有效的方法。相較于其他研究方法，DEA不僅可以用于評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對效率，而且可以為非DEA有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出相應(yīng)的改進(jìn)依據(jù)。DEA以決策單元輸入和輸出的實際數(shù)據(jù)求得最優(yōu)權(quán)重，沒有其他權(quán)重設(shè)置，且不需要表達(dá)出投入和產(chǎn)出間的線性關(guān)系式，排除了很多主觀因素，具有很強的客觀性［6］。但是，DEA是相對效率的評價而非絕對的有效，即在本研究中有效的決策單元在其他研究中并不一定有效。而本研究的樣本量只有16個，在相對有效的判定上依據(jù)不充分，評價結(jié)果可能存在一定偏倚。另外，在產(chǎn)出指標(biāo)公共衛(wèi)生服務(wù)總量的計算上雖然采用了服務(wù)當(dāng)量法，但公共衛(wèi)生服務(wù)項目未能全部量化并計入服務(wù)總量。且公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、形式較多樣，在服務(wù)當(dāng)量的轉(zhuǎn)化上借鑒了其他的研究結(jié)果，當(dāng)量值不一定完全切合H區(qū)的實際情況，可能會低估鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)總量。

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