張寧，劉文嫻

心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛 (SA)和不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)兩類(lèi)，其中UA易發(fā)展成急性心肌梗死或猝死。UA患者冠狀動(dòng)脈病變程度不一，預(yù)后差異大［1］。提前預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈血管病變程度有較重大的臨床意義。乳酸脫氫酶 (LDH)是糖酵解途徑中一種重要的酶，一直以來(lái)作為心肌酶譜中的一項(xiàng)反映心肌壞死程度的指標(biāo)。在不久前一篇關(guān)于炎性因子與冠狀動(dòng)脈血管病變的研究中表明，炎性因子腫瘤壞死因子－Ⅱ (TNF－Ⅱ)的水平隨冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的增高而增高，而LDH又與TNF－Ⅱ呈正相關(guān)［2］，這在一定程度上證明LDH與冠狀動(dòng)脈血管病變程度可能有一定相關(guān)性。為此，本研究就UA患者LDH水平與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性進(jìn)行分析，并探討了LDH是否可以作為預(yù)測(cè)UA患者冠狀動(dòng)脈三支血管病變的一個(gè)有效指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年6月—2011年8月在北京安貞醫(yī)院住院的UA患者182例為UA組，SA患者123例為SA組，冠狀動(dòng)脈正常 (NA)患者97例為NA組。UA及SA患者入選標(biāo)準(zhǔn):符合2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA)發(fā)布的不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛指南［3］;冠狀動(dòng)脈造影明確有單支或多支血管狹窄≥50%。NA組患者入選標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病診斷的患者。3組患者排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死;心肌炎、心肌病;慢性心力衰竭，射血分?jǐn)?shù)＜45%;合并肝臟、腎臟、肺臟疾病及顱腦損傷急性期、急性胰腺炎;血液病、腫瘤、休克。

1.2 研究方法 (1)記錄患者的一般情況:包括年齡、性別、既往史 (吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥史)及本次住院情況 (血壓、心率)。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后立即采靜脈血測(cè)定心肌標(biāo)志物，第2天晨空腹采血測(cè)定血脂、血糖、肝腎功能等生化指標(biāo)。住院期間完善超聲心動(dòng)圖。(3)LDH測(cè)定采用速率法，可測(cè)量范圍為25～1 200 U/L，入院后立即采集靜脈血測(cè)定LDH。(4)住院期間完善冠狀動(dòng)脈造影，所有心絞痛患者住院期間均予規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。(5)采用 Gensini積分［4］評(píng)定病變程度，狹窄≤25%為1分，26% ～50%為2分，51% ～75%為4分，76% ～90%為8分，91% ～99%為16分，100%為32分。同一支血管的不同節(jié)段，其評(píng)分等于上述積分乘以病變所在節(jié)段系數(shù):左主干為5，前降支近段為2.5，中段為1.5，遠(yuǎn)段及第一對(duì)角支為1，第二對(duì)角支為0.5;回旋支近段為2.5，中、遠(yuǎn)段為1，鈍圓支為1;右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段均為1;后降支為1，左心室后支為0.5。計(jì)算Gensini積分之和。定義冠狀動(dòng)脈造影陰性為Gensini積分 0 分［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布或經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);雙變量之間作線性相關(guān)分析;多因素分析采用 Logistic回歸分析。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析UA患者入院時(shí)血漿LDH水平對(duì)冠狀動(dòng)脈三支血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較 3組年齡、心率、收縮壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Gensini積分和LDH水平及糖尿病患病率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其余指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1、2)。

2.2 3組LDH水平與Gensini積分的相關(guān)性分析 NA、SA組LDH水平與Gensini積分均無(wú)相關(guān)關(guān)系 (r值分別為－0.037、0.053，P＞0.05)。UA組 LDH水平與Gensini積分呈正相關(guān) (r=0.165，P=0.026);患者按照Gensini積分的中位數(shù)分組得出，Gensini≥1.34組(n=91)LDH水平與Gensini＜1.34組 (n=91)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 〔(2.26±0.54)比 (2.24±0.55);t=－2.646，P=0.009〕;進(jìn)一步分析顯示，患者LDH水平與BNP、CRP亦均呈正相關(guān) (r值分別為0.181、0.054，P＜0.05)。

2.3 LDH水平與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)關(guān)系分析 按冠狀動(dòng)脈病變數(shù)分為單支、雙支和三支，3組UA患者收縮壓、Gensini積分和LDH、BNP水平及高脂血癥患病率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其余指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表3、4)。其中三支組LDH水平與雙支、單支組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而雙支組與單支組LDH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.4 LDH對(duì)冠狀動(dòng)脈三支病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4.1 通過(guò)Logistic回歸分析LDH預(yù)測(cè)三支病變的價(jià)值 以是否發(fā)生三支病變?yōu)閼?yīng)變量，所有的基線資料為自變量進(jìn)行 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅 LDH、BNP、糖尿病史、高脂血癥史最終進(jìn)入回歸方程 (見(jiàn)表5)。

表2 3組基線資料比較〔計(jì)數(shù)資料，n(%)〕Table 2 Comparison of baseline date in the three groups

表4 UA組患者不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)基線情況比較〔計(jì)數(shù)資料，n(%)〕Table 4 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

表5 各變量預(yù)測(cè)UA三支病變的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the prediction of 3－vessel coronary artery lesions by variables

表1 3組基線資料比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 1 Comparison of baseline date in the three groups

表1 3組基線資料比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 1 Comparison of baseline date in the three groups

注:*為經(jīng)取對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)性的變量;LDH=乳酸脫氫酶，CRP=C反應(yīng)蛋白，BNP=利鈉肽，NA=冠狀動(dòng)脈正常，SA=穩(wěn)定型心絞痛，UA=不穩(wěn)定型心絞痛

組別 例數(shù) 年齡(歲)心率(次/min)收縮壓(mmHg)白細(xì)胞(×109)血紅蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)LDH*CRP*BNP*Gensini *NA組 97 57±10 74±12 128±18 6.2±1.4 140±17 73±19 2.23±0.07 0.15±0.06 1.63±0.55 0.22±0.15 SA組 123 60± 9 71±10 135±20 6.3±1.6 139±15 77±20 2.23±0.07 0.17±0.05 1.68±0.52 1.34±0.45 UA組 182 61± 8 70±10 133±17 6.7±1.6 137±22 79±23 2.25±0.06 0.19±0.04 1.74±0.51 1.34±0.38 F 值7.001 4.697 4.663 4.012 0.576 2.811 4.126 0.262 1.298 301.597 P值 0.001 0.010 0.010 0.019 0.562 0.061 0.017 0.769 0.274 0.000 PSA－NA值 0.004 0.020 0.003 0.616 0.799 0.213 0.952 0.746 0.529 0.000 PUA－NA值 0.000 0.003 0.019 0.012 0.326 0.119 0.025 0.477 0.121 0.000 PUA－SA值 0.585 0.609 0.352 0.033 0.443 0.276 0.013 0.699 0.343 0.903

表3 UA組患者不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)基線情況比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 3 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

表3 UA組患者不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)基線情況比較〔計(jì)量資料，(±s)〕Table 3 Comparison of baseline date of UA patients with different number of diseased coronary artery vessels

注:*為經(jīng)取對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)性的變量

冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)例數(shù)年齡(歲)心率(次/分)收縮壓(mm Hg)白細(xì)胞(×109)血紅蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)LDH*CRP*BNP*Gensini *單支 73 58±9 69±11 129±15 6.6±1.6 138±22 81±25 2.24±0.04 0.15±0.04 1.67±0.49 1.14±0.35雙支 60 61±8 70±10 132±14 6.7±1.6 138±22 78±21 2.25±0.04 0.25±0.05 1.69±0.56 1.31±0.27三支 49 64±7 71± 9 141±20 6.7±1.7 136±24 77±21 2.28±0.07 0.29±0.06 1.91±0.46 1.68±0.30 F 值0.613 0.322 8.228 0.091 0.079 0.598 12.312 0.613 3.760 43.105 P值 0.543 0.725 0.000 0.914 0.924 0.551 0.000 0.543 0.025 0.000 P雙支－單支值 0.270 0.534 0.303 0.696 0.969 0.485 0.154 0.270 0.813 0.000 P三支－單支值 0.664 0.471 0.000 0.753 0.708 0.292 0.000 0.664 0.011 0.000 P三支－雙支值 0.560 0.898 0.004 0.960 0.746 0.704 0.000 0.560 0.025 0.003

2.4.2 通過(guò)ROC曲線分析LDH預(yù)測(cè)三支病變的價(jià)值LDH預(yù)測(cè)三支病變的ROC曲線下面積 (AUC)為0.662〔95%CI(0.576，0.749)，P=0.01，見(jiàn)圖1〕。

圖1 LDH預(yù)測(cè)UA三支病變的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of plasma LDH predicting 3－vessel coronary artery lesionsin UA patients

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影檢查是目前反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是在臨床上并非所有冠心病患者均能行冠狀動(dòng)脈造影檢查并行血運(yùn)重建，找到一種可以前瞻性對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行估計(jì)，從而可以輔助判斷冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的生物學(xué)標(biāo)志物是具有重要意義的。

炎性機(jī)制在冠心病的發(fā)病中起重要作用［6］。炎癥導(dǎo)致血管局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化脂紋等早期病變的發(fā)生［7］。目前大量研究表明炎性因子與冠狀動(dòng)脈血管病變程度呈正相關(guān)，其中超敏C－反應(yīng)蛋白與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)性的證據(jù)較為充分［8－12］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，BNP/N末端B型利鈉肽原 (NT－proBNP)與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)［1，13－14］。本研究發(fā)現(xiàn) LDH 與CRP、BNP呈正相關(guān)，進(jìn)一步驗(yàn)證LDH升高與冠狀動(dòng)脈血管病變相關(guān)，但值得說(shuō)明的是，從r值來(lái)看，CRP、BNP對(duì)LDH的影響很小。

LDH由兩種亞單位組成:H(heart)和M(muscle)。心肌的LDH活性比血清高數(shù)百倍，故心肌少量受損，血清LDH活力就明顯增高，尤以LDH1和LDH2含量最高。UA患者的心肌處于缺血、低氧狀態(tài)下，LDH1、LDH2對(duì)乳酸的親和力高，活性增高，且缺血、低氧狀態(tài)下細(xì)胞膜通透性明顯增高，也可預(yù)期增加血清的活性，這與急性心肌梗死恢復(fù)期細(xì)胞大量破壞，LDH釋放增加是不同的。本研究發(fā)現(xiàn)，UA組LDH水平與SA、NA組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而SA組與NA組LDH水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NA、SA組LDH水平與Gensini積分均無(wú)相關(guān)性。說(shuō)明LDH不是一項(xiàng)能夠預(yù)測(cè)SA患者冠狀動(dòng)脈病變情況的有效指標(biāo)。按冠狀動(dòng)脈病變分為單支、雙支、三支，3組UA患者的男性、吸煙比例及高血壓、糖尿病患病率間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的暴露情況基本相似。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，LDH水平與Gensini積分呈正相關(guān)，且三支病變組的LDH分別高于雙支及單支病變組，均提示隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，血漿LDH水平逐漸增高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，Gensini積分≥1.34組的LDH水平與＜1.34組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示Gensini積分值處于較高水平者，其LDH亦較高，冠狀動(dòng)脈病變程度較重。

本研究顯示，UA單支、雙支、三支3組在各項(xiàng)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的暴露情況基本相似下，LDH預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈三支病變相應(yīng)OR值為1.034。這表明LDH升高是UA患者冠狀動(dòng)脈三支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究進(jìn)一步使用ROC曲線分析LDH對(duì)UA患者冠狀動(dòng)脈三支病變的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)AUC為0.662，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明LDH是一項(xiàng)能夠預(yù)測(cè)UA患者冠狀動(dòng)脈三支病變的有效指標(biāo)。

總之，LDH對(duì)于反映SA患者冠狀動(dòng)脈病變程度方面無(wú)明顯應(yīng)用價(jià)值，而在反映UA患者的冠狀動(dòng)脈病變程度方面具有一定價(jià)值，可以在一定程度上預(yù)測(cè)患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。

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