莫 瀾，冉利梅，曹 煜，華玉淑，宋 玨，沈 璐，吳春維，詹潔

宮頸癌發(fā)病率居女性生殖道惡性腫瘤首位，全球每年有近50萬宮頸癌新發(fā)病例，其中83%發(fā)生在發(fā)展中國家，我國每年新發(fā)病例約13.5萬，占全球的28.8%［1］。宮頸癌防治已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，值得關(guān)注的是宮頸癌發(fā)病不僅有上升趨勢，而且有年輕化傾向，因此宮頸癌防治任務(wù)十分艱巨。宮頸癌演變是一個較長的過程，即從不典型增生到原位癌需經(jīng)歷8～10年［2］，由于篩查方法的改進(jìn)，使宮頸癌前病變能夠被發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，從而有效降低了宮頸癌的患病率和死亡率。在宮頸癌篩查中，非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undermined significance，ASCUS)是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中最常見的診斷，ASCUS是一種排除性診斷，即是對存在病變危險的提示而不是明確診斷。本研究針對健康體檢人群中女性宮頸ASCUS的檢出情況進(jìn)行調(diào)查并對其相關(guān)因素進(jìn)行分析，為宮頸癌前病變的預(yù)防及干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年12月在貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院健康體檢中心接受體檢的健康婦女29 080例，年齡20～84歲，平均42.8歲。受試者均行宮頸傳統(tǒng)刮片檢查、陰道分泌物檢測及常規(guī)婦科檢查。納入1年內(nèi)無口服避孕藥史或激素類藥物用藥史者，既往無宮頸細(xì)胞學(xué)異常史及宮頸手術(shù)史者，非妊娠期者，有正常性生活者。

1.2 方法

1.2.1 取材方法 常規(guī)婦科檢查:觀察外陰陰道情況、宮頸情況、雙合診檢查;宮頸脫落細(xì)胞傳統(tǒng)刮片檢查:用木質(zhì)鏟形小刮板在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，以宮頸外口為圓心旋轉(zhuǎn)輕輕刮取1周，盡量避免損傷組織引起出血，將刮取標(biāo)本均勻涂抹于載 玻片上［3］408－409，并 立即放 入95%乙醇固定液內(nèi)固定。陰道分泌物檢查以棉簽在陰道側(cè)壁上1/3處輕輕取黏液及細(xì)胞分泌物，薄而均勻涂于載玻片上待檢。

1.2.2 檢測方法 宮頸刮片采用巴氏染色法進(jìn)行染色，根據(jù)2001年國際癌癥協(xié)會推薦的TBS(the Bethesda system)分類方法中的 ASCUS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］404－405進(jìn)行結(jié)果判讀。陰道分泌物涂片在光學(xué)顯微鏡下閱片。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分析不同年齡段 (20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～84歲)婦女宮頸 ASCUS檢出率，不同生殖道感染類型 (細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、真菌性陰道炎、子宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫)與宮頸ASCUS檢出率的關(guān)系及宮頸ASCUS的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析宮頸ASCUS的影響因素，并計算OR值及95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率比較 29 080例受試者中20～29歲3 044例、30～39歲9 338例、40～49歲9 253例、50～59歲5 094例、60～84歲2 351例，共檢出宮頸ASCUS 359例，檢出率1.23%。不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。20～29歲與50～59歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.772，P=0.005);30～39歲與40～49歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.596，P=0.003);30～39歲與50～59歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=24.014，P＜0.001);40～49歲與50～59歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.200，P=0.023);50～59歲與60～84歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.053，P=0.044)。

2.2 不同生殖道感染類型與宮頸ASCUS檢出率的關(guān)系 在各種生殖道感染類型中，細(xì)菌性陰道病檢出率最高，為17.96%(5 224/29 080);滴蟲性陰道炎患病率最低，為0.17% (50/29 080)。其中滴蟲性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率高于無滴蟲性陰道炎者，子宮頸糜爛樣改變者宮頸ASCUS檢出率高于無子宮頸糜爛樣改變者，宮頸肥大并納氏囊腫者宮頸ASCUS檢出率高于無宮頸肥大并納氏囊腫者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。細(xì)菌性陰道病、真菌性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率與無細(xì)菌性陰道病、真菌性陰道炎者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率比較Table 1 Comparison of the detection rate of ASCUS in different ages

表2 不同生殖道感染類型與宮頸ASCUS檢出率的關(guān)系Table 2 The relationship between different types of reproductive tract infection and cervical detection rate of ASCUS

2.3 宮頸ASCUS的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生宮頸ASCUS為因變量(是=1，否=0)，以上述結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，滴蟲性陰道炎、子宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫與宮頸ASCUS的發(fā)生有回歸關(guān)系(P＜0.05，見表3)。

3 討論

宮頸癌篩查中，宮頸細(xì)胞病理學(xué)檢查是最常規(guī)的檢查手段，1988年美國國際癌癥協(xié)會通過TBS分類中提出了意義不明確的ASCUS概念，即細(xì)胞的異常較反應(yīng)性改變更明顯，但未達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)病變 (SIL)的程度，可以是增生活躍的良性改變或潛在的惡性改變，因不能對其進(jìn)行明確分類而命名。2001年TBS系統(tǒng)又提出 ASCUS不除外上皮內(nèi)高度病變。ASCUS可以提示的范圍從正常的宮頸上皮到宮頸癌，其可能與炎癥刺激及放置宮內(nèi)節(jié)育器或制片方法有關(guān)，對其進(jìn)行診斷和相關(guān)因素的分析在宮頸癌篩查中意義重大。

本研究顯示，在本院健康體檢的婦女宮頸ASCUS檢出率為1.23%，與蘇光等［4］和吳麗春等［5］的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率有差異，50～59歲年齡段宮頸ASCUS檢出率最高，60歲后檢出率下降;30～39歲年齡段ASCUS檢出率最低，可能與該年齡段為性活躍期和生育高峰年齡有關(guān)，此階段大多數(shù)婦女要負(fù)擔(dān)生殖任務(wù)，經(jīng)歷妊娠、分娩、避孕節(jié)育等，因而到婦科門診就診機(jī)會遠(yuǎn)大于其他年齡段，從而在健康體驗(yàn)人群中的潛在患者減少，導(dǎo)致其宮頸ASCUS陽性率較低。

本研究的生殖道感染類型中，有細(xì)菌性陰道病、真菌性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率與無細(xì)菌性陰道病、真菌性陰道炎者比較無差異，提示此兩種因素并不能增加宮頸ASCUS的發(fā)生率;而滴蟲性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率高于無滴蟲性陰道炎者，宮頸糜爛樣改變者宮頸ASCUS檢出率高于無宮頸糜爛樣改變者，宮頸肥大并納氏囊腫者宮頸ASCUS檢出率高于無宮頸肥大并納氏囊腫者，提示滴蟲性陰道炎、宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫可能與宮頸ASCUS的發(fā)生有關(guān)，與Viikki［6］和李長東等［7］的研究一致，認(rèn)為陰道滴蟲、人乳頭瘤病毒 (HPV)及單純皰疹病毒Ⅰ型感染與宮頸癌變有關(guān)。但對于滴蟲感染是否是宮頸癌發(fā)生的高危因素，目前研究結(jié)論尚不一致。李小華等［8］研究39 302例女性宮頸癌與滴蟲性陰道炎相關(guān)性分析，認(rèn)為滴蟲感染并不能增加宮頸細(xì)胞學(xué)異常發(fā)生的風(fēng)險。因此，滴蟲感染是否會增加宮頸ASCUS風(fēng)險還有待進(jìn)一步研究。有研究顯示，宮頸糜爛樣改變是宮頸HPV感染的高危因素，而宮頸持續(xù)的高危型HPV感染是宮頸癌的主要危險因素［9］。本研究將滴蟲性陰道炎、宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示滴蟲性陰道炎危險度最高，其次是宮頸肥大并納氏囊腫，最后是宮頸糜爛樣改變。可見生殖道感染類型中滴蟲性陰道炎、宮頸肥大并納氏囊腫、宮頸糜爛樣改變是宮頸ASCUS的高危因素，因此早期及時診治生殖道感染是預(yù)防宮頸ASCUS發(fā)生的重要途徑。

表3 宮頸ASCUS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the cervical ASCUS

宮頸ASCUS的處理一直是一個棘手問題，安亞麗等［10］報道ASCUS中宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN)Ⅱ級以上病變檢出率為6.90% ～23.27%。李霞等［11］報道251例ASCUS中，CINⅡ檢出率為13.55%。臨床上對ASCUS的處理有3種方案:(1)4～6個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查;(2)立即陰道鏡檢測;(3)高危型HPV檢測。婦科常見腫瘤診治指南提出對ASCUS患者，同時行HPV檢測，對高危型HPV－DNA陽性患者做陰道鏡下宮頸活檢或?qū)m頸管內(nèi)膜搔刮術(shù)，低危型及陰性ASCUS患者6～12個月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查［12］。因此，女性定期行宮頸癌篩查，使宮頸病變可以在CIN階段被檢出，以便及早處理達(dá)到阻斷疾病發(fā)展的目的，從而降低宮頸癌的發(fā)病率。2012年美國癌癥學(xué)會和美國預(yù)防服務(wù)工作組同時發(fā)布了新的宮頸癌預(yù)防和早期篩查指南，均建議對21～65歲的婦女進(jìn)行宮頸癌篩查［12］。Foley 等［13］報道英國1988年引入國家篩查方案，1982—2006年間宮頸癌整體發(fā)病率下降了3.47%。Leung等［14］認(rèn)為，促進(jìn)婦女健康工作的重點(diǎn)應(yīng)放在普及通過篩查可以早期診斷、降低宮頸癌發(fā)病率和病死率等知識上，提高婦女對宮頸癌發(fā)病危險因素的認(rèn)知，使其自覺參加健康篩查。Wong等［15］認(rèn)為，目前宮頸癌預(yù)防和篩查較大的問題是宮頸癌知識欠缺。另外，對檢查恐懼，隱私問題、缺乏意識也是宮頸癌篩查的主要障礙，對其進(jìn)行宣傳教育，是改善宮頸癌預(yù)防和篩查服務(wù)最值得推薦的方法。

綜上所述，將生殖道健康及宮頸癌防治知識納入到青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期等婦女各階段的健康教育中，提高婦女自我保護(hù)意識，讓被動的婦科檢查變?yōu)樽杂X的定期篩查，讓更多婦女定期接受婦科檢查及宮頸癌篩查，積極治療女性生殖道感染，以減輕宮頸病變對婦女的危害。本研究歷時較長，樣本量較大，未設(shè)計問卷調(diào)查，如能把社會人口學(xué)因素、生活方式、生育史等因素納入到本研究的相關(guān)因素中進(jìn)行分析，對今后體檢人群的宮頸癌篩查和防治工作將更具有指導(dǎo)價值。

［1］Parkin DM，Bray FI，Devesa SS.Cancer burden in the year 2000:the global picture［J］.Eur J Cancer，2001，37(Suppl 8):S4－66.

［2］Bello BD，Spinillo A，Alberizzi P，et al.Cervical infections by multiple human papilloma－virus(HPV)genotypes:Prevalence and impacton the risk of precancerous epithelial lesions［J］.J Med Virol，2009，81(4):703 －712.

［3］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:404－405，408－409.

［4］Su G，Li MY，Sun HB，et al.Analysis of the associated factors of the hospital opportunistic screening and the community screening for cervical cancer［J］.Chinese Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology，2011，12(6):429 － 431，480.(in Chinese)

蘇光，李明艷，孫鴻博，等.宮頸癌醫(yī)院機(jī)會篩查與社區(qū)篩查相關(guān)因素分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(6):429－431，480.

［5］Wu LC，Wang Y，Yue J.The clinical meaning and treatment of atypical squamous cellofundetermined significance ［J］.Journal of Practical Obstetrics and Gynecology，2009，25(8):489 －491.(in Chinese)

吳麗春，王滟，岳軍.宮頸無明確診斷意義的非典型鱗狀細(xì)胞的臨床意義及處理［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(8):489－491.

［6］Viikki M.Gynaecological infections as risk determinants of subsequent cervical neoplasia［J］.Acta Oncologica，2000，39(1):71－75.

［7］LiCD， ZhangWY， WuMH， et al.Analysis of high risk factors associated with cervical intraepithelial neoplasia in married women aged 25－54 years in Beijing between 2007—2008 ［J］.Chinese JournalofObstetrics and Gynecology，2010，45(10):757 － 761.(in Chinese)

李長東，張為遠(yuǎn)，武明輝，等.2007—2008年北京地區(qū)25～54歲已婚婦女子宮頸上皮內(nèi)瘤變的高危因素分析 ［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(10):757－761.

［8］Li XH，Wang JR，Dong GY，et al.The correlation of vaginal trichomoniasis infection and cervical cytology analysis［J］.Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology Clinical，2013，14(2):169 －171.(in Chinese)

李小華，王俊然，冬國友，等.陰道滴蟲感染與子宮頸細(xì)胞學(xué)異常的相關(guān)性分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14(2):169－171.

［9］Lin D， Jiang HP， Zhang Y， et al.Guangzhou community women cervical HPV infection related factors survey ［J］.Guangdong Medical， 2013，34(16):2563－2565.(in Chinese)

林丹，蔣惠萍，張易，等.廣州社區(qū)女性宮頸 HPV感染相關(guān)因素調(diào)查 ［J］.廣東 醫(yī) 學(xué)，2013，34(16):2563－2565.

［10］AnYL，ZhangHW，HanX.Clinical significance and exploration on scattered managementofatypicalsquamouscell diagnosed by cervical cytological examination［J］.Maternal＆ Child Health Care of China，2010，25(9):1253－1255.(in Chinese)

安亞麗，張宏偉，韓旭.宮頸細(xì)胞檢查為非典型鱗狀上皮細(xì)胞的臨床意義及分流管理的探討［J］.中國婦幼保健，2010，25(9):1253－1255.

［11］Li X，Jiang XJ，Zhou XH.Discussion on treatmentofatypicalsquamous cellof undetermined significance［J］.Chinese JournalofWoman and Child Health Research，2013，24(3):436 －438.(in Chinese)

李霞，蔣曉娟，周新紅.宮頸ASCUS的臨床處理探討 ［J］.中國婦幼健康研究，2013，24(3):436－438.

［12］Alameda F，Pijuan L，Lloveras B，et al.The valveofpl6 inASCUScases:a retrospective study suing frozen cytologic material［J］.Diagn Cytopathol，2011，39(2):110－114.

［13］Foley G，Alston R，Geraci M，et al.Increasing rates of cervical cancer in young women in England:an analysis of national data 1982—2006 ［J］.Br J Cancer，2011，105(1):177－184，220.

［14］Leung SS， Leung I.Cervical cancer screening:knowledgeheathperception and attendance rate among Hong Kong Chinese women［J］.Int J Womens Health，2010(2):221－228.

［15］Wong VS，Kawamoto CT.Understanding cervical cancer prevention and screening in Chuukese women in Hawaii［J］.Hawaii Med J，2010，69(6 Suppl 3):13－16.