鄧桂霞，李桂聯(lián)，馮海琪，熊曉彥，樊小琴

產(chǎn)后出血是我國產(chǎn)婦死亡的主要原因，引起剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血主要的原因是宮縮乏力。產(chǎn)后出血的處理一直是防先于治，及時有效的處理關(guān)系到產(chǎn)婦的生活質(zhì)量、生育能力。本院積極探索防治產(chǎn)后出血的有效方法，且自2012年來，應用新研制的可充氣加壓式子宮帽于剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準:剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血≥400 ml，凝血功能正常。排除標準:切口延裂、胎盤殘留、胎盤植入所致的出血，羊水栓塞。

1.2 一般資料 選取2012年7月—2014年5月于順德龍江醫(yī)院婦產(chǎn)科住院并在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的患者124例，采用簡單隨機化法將其分為治療組 (62例)和對照組 (62例)。兩組患者年齡、產(chǎn)次、孕周、手術(shù)指征構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.3 研究方法

1.3.1 可充氣加壓式子宮帽的制作 子宮帽分為無紡布子宮帽及可充氣加壓式子宮帽兩部分。根據(jù)子宮的形狀用無紡布制成兩側(cè)半開合的帽子，統(tǒng)一制成寬30 cm、高22 cm的子宮帽，開合部位縫上黏帶，可開合的子宮帽方便將任意大小的子宮套入，套入后黏合帽的兩側(cè)，可將子宮體套住?？沙錃饧訅菏阶訉m帽由儲氣囊、固定面料、氣管、氣閥、充氣裝置及柱式壓力表組成;儲氣囊的另一面為固定面料，可選網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，并與儲氣囊形成一個上端封閉、下口開放、中間空的帽狀結(jié)構(gòu)，需大于無紡布子宮帽的寬度，一般寬35 cm。氣閥為三通氣閥，通過轉(zhuǎn)動氣閥的位置可自由地充氣、放氣 (見圖1)。檢查儲氣袋的氣密性，套在手腕上充氣加壓能使手臀感覺麻痹，遠端缺血;放氣減壓血運恢復正常。

1.3.2 處理方法 剖宮產(chǎn)術(shù)中出胎頭后常規(guī)應用縮宮素40 U促進子宮收縮，如發(fā)生出血多，排除胎盤殘留，檢查子宮軟。治療組應用可充氣加壓式子宮帽:將子宮托出切口外，先套入無紡布子宮帽，再套入可充氣加壓式子宮帽，調(diào)節(jié)氣閥使球囊與連接軟管呈相通狀態(tài)，擠壓充氣球囊，氣體通過連接軟管進入儲氣密封袋，儲氣密封袋膨脹并與固定面料共同擠壓袋口，壓迫宮底及子宮前后壁，使夾層中的子宮受到擠壓而收縮，宮腔積血排出，子宮收縮變硬后，觀察宮腔無繼續(xù)出血，通過調(diào)節(jié)氣閥接頭將儲氣袋內(nèi)氣體放出，取出子宮帽，縫合子宮下段切口;對照組應用藥物止血:子宮肌層注射卡前列素氨丁三醇注射液 (欣母沛)250 μg或舌下含服米索前列醇400 μg或卡前列甲酯栓1 mg等，必要時聯(lián)合使用或重復使用。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者產(chǎn)后24 h出血量、輸血情況 (輸血例數(shù)、輸血量)、住院時間、術(shù)后病率、術(shù)后抗生素使用時間、血性惡露時間。其中術(shù)中急救輸血者及術(shù)后復查血紅蛋白＜70 g/L者均以輸去白細胞懸浮紅細胞糾正貧血。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

研究背景:

既往剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血應用藥物止血，常用縮宮素t1/2短至3～4 min，用量到60 U即達到飽和狀態(tài)。米索前列醇和卡前列甲酯栓效果一般，欣母沛t1/2可長達15 min，效果尚好，但價格昂貴，藥物止血無效再行子宮背帶式 (B－Lynch)縫合或?qū)m腔填塞等，手術(shù)操作時間長，失血量多，感染率高。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，子宮疲軟，用藥效果欠佳。而防治產(chǎn)后出血最直接有效的方法就是按摩子宮，出血到一定程度再用徒手按摩子宮或加溫0.9%氯化風溶液濕熱敷子宮，效果差。故研究出可充氣加壓式子宮帽可將增大疲軟的子宮被動地擠壓收縮，阻斷血流，排出宮腔積血，刺激子宮主動收縮，使子宮變硬變小。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 治療組患者全部止血成功，止血有效率為100.0%;對照組患者成功止血56例，止血有效率為90.3%，其中應用欣母沛成功止血者51例，有效率為82.3%(51/62)。藥物止血無效者應用宮腔填塞紗布條、子宮背帶式 (BLynch)縫合、子宮動脈結(jié)扎等方法止血5例，1例止血無效行次全子宮切除術(shù)。兩組止血有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.379，P=0.036)。

2.2 產(chǎn)后出血及術(shù)后情況比較 治療組患者產(chǎn)后24 h出血量、輸血例數(shù)、術(shù)后病率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。兩組患者輸血量、住院時間、術(shù)后抗生素使用時間、血性惡露時間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients between the two groups

圖1 可充氣加壓式子宮帽示意圖Figure 1 The schematic diagram of inflatable pressurized uterine cap

3 討論

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要病因，對于現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)率居世界第一的中國，如何有效控制產(chǎn)后出血、防治并發(fā)癥是婦產(chǎn)科醫(yī)生首要解決的問題。防治產(chǎn)后出血最常見的方法是按摩子宮，應用縮宮素、前列腺素類藥物。目前國內(nèi)非藥物止血有宮腔填塞 (紗布條、水囊、球囊)、各種縫合 (B－Lynch縫合、CHO縫合)、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞、子宮切除術(shù)等，后4種均為有創(chuàng)治療技術(shù)［1］。本院自主研制的可充氣加壓式子宮帽，首次填補了歷史以來徒手按摩子宮的空白，為無創(chuàng)治療技術(shù)。

3.1 設計原理及止血機制 可充氣加壓式子宮帽利用機械力學壓迫的原理，仿照加壓輸血輸液的樣式，設計成半包圍的帽狀結(jié)構(gòu)，充氣后子宮帽儲氣袋膨脹均勻擠壓到子宮底、子宮體，順應了子宮收縮的極性及對稱性，受外力擠壓的子宮將宮腔內(nèi)積血排出，隨著子宮的肌細胞及肌纖維收縮、變小、變短，重新排列，子宮體積進一步變小，加壓到一定的壓力可使子宮血管閉合，從而阻斷子宮動脈血流。儲氣囊的另一面為網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，可直觀地觀察到子宮的顏色及直接觸摸到子宮的硬度。施加到子宮的壓力可通過氣管旁邊的柱式壓力表上的讀數(shù)得知，壓力表的讀數(shù)范圍為0～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一般施加壓力至150 mm Hg即可明顯阻斷血流。無紡布子宮帽用于保護子宮漿膜層不直接受到擠壓。通過科學巧妙的設計解放了術(shù)者生產(chǎn)力，保證療效并且能縮短有效止血時間。本研究觀察到應用可充氣加壓式子宮帽后宮腔血流立即減少，切口術(shù)野清晰，其工作原理如同電動氣囊止血帶用于四肢手術(shù)驅(qū)血［2］，療效確切。

本研究創(chuàng)新點:

可充氣加壓式子宮帽是筆者自主研發(fā)，利用機械力學壓迫的原理，套壓子宮，充氣加壓，使子宮受力均勻，無創(chuàng)，止血效果快而好?？沙錃饧訅菏阶訉m帽的價值:

能有效治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，尤其適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，療效確切，操作簡單，方便，經(jīng)濟實用，無不良反應。

表2 兩組患者產(chǎn)后出血及術(shù)后情況比較 (n=62)Table 2 Comparison of postpartum hemorrhage situation and postoperative situation of patients between two groups

3.2 經(jīng)濟成本及安全性 可充氣加壓式子宮帽用于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，操作簡單，其可充氣加壓氣囊需低溫滅菌才能符合手術(shù)滅菌要求，可采用等離子或環(huán)氧乙烷消毒柜滅菌。無紡布子宮帽用高壓滅菌即可?？沙錃饧訅菏阶訉m帽不與宮腔接觸，對比各種有創(chuàng)縫合，不會對子宮體及子宮血管造成損傷。體外應用，無不良反應，安全可靠，用后可清洗反復滅菌備用，經(jīng)濟成本低，治療效果好。米索前列醇、卡孕栓、欣母沛同屬前列腺素制劑，有不同程度的惡心嘔吐、腹瀉等不良反應［3－4］，米索前列醇和卡前列甲酯栓禁忌用于過敏體質(zhì)、高血壓、青光眼、哮喘等患者［4］。所用藥物中以欣母沛價格較為昂貴，每支五百多元，平均用量2～3支/人，經(jīng)濟成本高。

3.3 研究小結(jié) 本研究結(jié)果顯示，治療組止血有效率為100.0%，高于對照組(90.3%);治療組患者產(chǎn)后24 h出血量、輸血例數(shù)、術(shù)后病率低于對照組。提示可充氣加壓式子宮帽術(shù)起效快、操作時間短、治療效果好。對照組術(shù)后病率發(fā)生率高，可能與患者失血量多、手術(shù)時間長有關(guān)。藥物止血中以肌肉注射欣母沛效果較好［4］，欣母沛 t1/2長約 15 min，部分患者需用2～3支方可奏效。據(jù)報道，欣母沛的止血有效率是81.6%～97.7%，而單次注射的顯效率為 41.66% ～91.95%［5－6］。本研究結(jié)果顯示，應用欣母沛成功止血者51例，有效率為82.3%。藥物止血有其自身的局限性，不同的藥物t1/2長短不一，對于部分患者還有失效現(xiàn)象。徒手按摩子宮有著力不均勻、容易產(chǎn)生疲勞等缺點，而可充氣加壓式子宮帽施加于子宮的壓力均勻、作用時間長短可調(diào)節(jié)，可彌補上述方法的不足，省時省力，經(jīng)觀察止血效果明顯優(yōu)于藥物止血。本研究將可充氣加壓式子宮帽應用于部分前置胎盤患者，對子宮下段切口上方胎盤剝離面的血竇有明顯阻斷血流作用，對切口下方的血竇開放開始仍以縫合為主，后來在可充氣加壓式子宮帽儲氣囊下端增加吊帶，將儲氣囊包圍子宮下段，再以吊帶拉緊后用止血鉗鉗夾固定，對子宮下段及子宮頸滲血可起到壓迫作用，顯著減少子宮下段出血。由于本研究可充氣加壓式子宮帽用于前置胎盤的患者例數(shù)較少，在子宮帽的下端簡單地增加吊帶，靈活性欠佳，在子宮切口上、下方同時加壓會影響切口的同步縫合，希望在以后的研究中對可充氣加壓式子宮帽的設計作進一步的改進，并增加前置胎盤患者研究樣本以進一步驗證其實用性。

綜上所述，可充氣加壓式子宮帽操作簡單、見效快、止血效果好，建議可作為剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血一線藥物治療后的首選治療方法，尤其適用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

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