葉桂宏，楊紅

射頻消融目前被廣泛應(yīng)用于肝癌的非手術(shù)治療，射頻消融的進(jìn)行需要影像設(shè)備的引導(dǎo)，超聲是常見(jiàn)的引導(dǎo)方法之一，但常規(guī)彩超引導(dǎo)下實(shí)施的射頻消融存在較高的復(fù)發(fā)率。近幾年出現(xiàn)的一種超聲顯像技術(shù)—超聲造影不僅能明顯提高超聲對(duì)肝臟病變的診斷能力，而且可以對(duì)肝癌射頻消融的療效進(jìn)行評(píng)估［1－3］。為探討超聲造影在射頻消融前后的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性分析常規(guī)彩超與超聲造影在肝癌射頻消融治療前后的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行射頻消融治療的肝癌 (均經(jīng)病理證實(shí))患者65例為研究對(duì)象，其中男47例，女18例;年齡39～79歲，平均 (61±11)歲。檢出肝癌病灶135個(gè)，其中原發(fā)性肝癌病灶43個(gè)，轉(zhuǎn)移性肝癌病灶92個(gè);常規(guī)彩超下測(cè)量病灶大小0.5～13.0 cm，平均 (4.1±1.7)cm。直徑＞5.0 cm的病灶35個(gè)，2.0～5.0 cm的病灶58個(gè)，＜2.0 cm的病灶42個(gè)。

1.2 超聲造影 應(yīng)用實(shí)時(shí)低機(jī)械指數(shù)超聲造影技術(shù)和美國(guó)GE公司E9彩色超聲診斷儀，使用Bracco公司提供的六氟化硫 (SF6)微泡造影劑。使用方法:濃度1.8 mg/ml造影劑1.5 ml，團(tuán)注方式經(jīng)肘靜脈快速注入，并用5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖注。不間斷地觀察病灶回聲強(qiáng)度變化及造影劑灌注情況。確保每個(gè)病灶有各期的完整記錄。射頻消融后30 min進(jìn)行1次超聲造影，了解射頻消融效果，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT掃描，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行1次超聲造影。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前行常規(guī)彩超、增強(qiáng)CT掃描、超聲造影檢查。常規(guī)彩超檢查肝臟，發(fā)現(xiàn)病灶后，記錄病灶大小、位置、回聲特征及邊界等情況。注射造影劑后詳細(xì)觀察病灶不同時(shí)相的灌注情況，以歐洲臨床超聲造影指南(2008)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［4］。術(shù)前進(jìn)行病灶的增強(qiáng)CT掃描檢查。射頻消融后，超聲造影觀察門(mén)脈期、動(dòng)脈期病灶周邊或內(nèi)部是否有異常增強(qiáng)區(qū)。門(mén)脈期提前消退、動(dòng)脈期邊緣或腫瘤內(nèi)增強(qiáng)表示腫瘤殘留。病灶性質(zhì)以穿刺活檢病理診斷為準(zhǔn)。

1.4 射頻消融方法 采用RF2000射頻消融儀 (美國(guó)RTC公司)，穿刺成功后即可進(jìn)行，直徑在3.0 cm以?xún)?nèi)的病灶通過(guò)1次穿刺消融即可;直徑大于3.0 cm的病灶需多點(diǎn)多方位重復(fù)消融，至肉眼、CT或B超見(jiàn)病灶完全被消融為止。射頻消融后患者給予常規(guī)吸氧48 h，并護(hù)肝、利尿、實(shí)施監(jiān)護(hù)等。術(shù)后3～4周復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷結(jié)果 65例患者，共135個(gè)病灶 (轉(zhuǎn)移灶92個(gè)，原發(fā)灶43個(gè))。常規(guī)彩超檢出病灶100個(gè)，檢出率為74.1%;增強(qiáng)CT掃描檢出病灶130個(gè)，檢出率為96.3%;超聲造影檢出病灶128個(gè)，檢出率為94.8%;3種影像學(xué)檢查方法肝癌病灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=24.214，P=0.007);其中增強(qiáng)CT掃描和超聲造影肝癌病灶檢出率高于常規(guī)彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=26.413和 22.105，P= 0.007 和0.008);增強(qiáng)CT掃描與超聲造影肝癌病灶檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.349，P=0.824)。

2.2 術(shù)后效果及隨訪復(fù)查結(jié)果 常規(guī)彩超引導(dǎo)下60個(gè)肝癌病灶完全消融42個(gè)，完全消融率為70.0%;超聲造影引導(dǎo)下75個(gè)肝癌病灶完全消融63個(gè)，完全消融率為84.0%;2種影像學(xué)檢查方法下完全消融率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.538，P=0.041)。以術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)CT掃描檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，112個(gè)病灶完全消融，術(shù)后超聲造影正確完全消融84個(gè)，正確率為75.0%(見(jiàn)圖1、2)。

圖1 超聲造影顯示射頻消融后病灶完全消融Figure 1 Ultrasound angiography showed complete lesion ablation after radiofrequency ablation

圖2 超聲造影顯示射頻消融后有殘留，動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)Figure 2 Ultrasound angiography showed the residual after radiofrequency ablation， peripheral nodular enhancement in arterial phase

3 討論

射頻消融作為一種微創(chuàng)的腫瘤治療手段，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的治療［5］。因其具有創(chuàng)傷小且療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，人們對(duì)其關(guān)注越來(lái)越多。超聲造影是近幾年發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)手段，能增加病灶的定性診斷率，從而彌補(bǔ)了常規(guī)彩超的不足，超聲造影的應(yīng)用顯著提高了超聲在肝癌局部治療中的應(yīng)用價(jià)值，超聲造影在射頻消融患者治療過(guò)程中的應(yīng)用結(jié)果顯示，超聲造影可明確判斷射頻消融前肝癌病灶的數(shù)目、性質(zhì)、范圍、荷瘤血管、大小等信息，為確定治療方案提供影像學(xué)依據(jù)［6－8］。

目前，評(píng)價(jià)射頻消融治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)為 CT［9－10］。本研究結(jié)果顯示，超聲造影在肝癌病灶檢出率方面與增強(qiáng)CT掃描無(wú)差異，而且超聲造影對(duì)＜1 cm的肝癌病灶診斷方面更有優(yōu)勢(shì)，本研究中超聲造影檢出2個(gè)增強(qiáng)CT掃描未發(fā)現(xiàn)的小病灶。超聲造影是目前肝癌術(shù)前診斷首選的影像學(xué)檢查和進(jìn)行小肝癌篩查的重要手段，安全、方便，對(duì)人體損害?。?1－12］。與常規(guī)彩超相比，超聲造影可以檢出常規(guī)彩超檢測(cè)不到的增強(qiáng)血流信息及病灶，既往研究結(jié)果顯示，超聲造影使小肝癌的診斷率從53%提高到了94%［13］。超聲造影對(duì)病灶邊界的顯示較常規(guī)彩超更加明確，能更準(zhǔn)確地顯示肝癌病灶的浸潤(rùn)范圍及大小，因此以超聲造影顯示的病灶范圍為參考進(jìn)行射頻消融，可以使病灶的清除更加徹底［14－15］。本研究結(jié)果顯示，射頻消融前超聲造影檢出病灶數(shù)目明顯多于常規(guī)彩超，并且可見(jiàn)部分病灶顯示范圍變大，病灶邊界顯示更加清晰，對(duì)病灶血供的顯示更加真實(shí)具體。對(duì)部分病灶 (31個(gè))主要滋養(yǎng)血管做出明確的判斷，為制定射頻消融方案提供重要的依據(jù)。

射頻消融后能立刻檢驗(yàn)治療的效果，必要時(shí)再次進(jìn)行射頻消融治療，而增強(qiáng)CT掃描對(duì)腫瘤射頻消融后療效的判定不能馬上進(jìn)行，由于射頻消融后組織周邊會(huì)出現(xiàn)一條充血水腫帶，而增強(qiáng)CT掃描無(wú)法區(qū)分充血帶與腫瘤殘余，1個(gè)月后充血水腫帶才能消失，所以增強(qiáng)CT掃描需要等到1個(gè)月后才能對(duì)射頻消融效果進(jìn)行評(píng)

價(jià)［16－18］。超聲造影能及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別沒(méi)有完全消融的殘余腫瘤，爭(zhēng)取能夠?qū)崿F(xiàn)一次手術(shù)完全滅活肝癌病灶。射頻消融后對(duì)治療效果的及時(shí)判斷是減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵因素［19］。本研究射頻消融過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，若病灶＞5.0 cm，一次進(jìn)針實(shí)現(xiàn)完全消融較為困難，多采用交叉進(jìn)針或多次進(jìn)針消融，若造影后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余可行補(bǔ)充射頻消融。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影引導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融完全消融率高于常規(guī)彩超。射頻消融后的影像學(xué)隨訪，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病灶以及殘留的腫瘤是非常重要的。超聲造影具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，可反復(fù)多次進(jìn)行檢查，在肝癌局部治療療效評(píng)價(jià)中發(fā)揮著非常重要的作用，特別是在增強(qiáng)CT掃描或MRI不能明確判斷時(shí)，需結(jié)合超聲造影評(píng)估腫瘤是否有殘余或復(fù)發(fā)［20－21］。

綜上所述，超聲造影在射頻消融前能對(duì)肝癌病灶的數(shù)量、大小、侵犯范圍進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，術(shù)后及時(shí)判斷射頻消融效果，減少腫瘤復(fù)發(fā)率。而且能進(jìn)行有效的隨訪，對(duì)復(fù)發(fā)病灶做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的根治性消融。所以超聲造影在肝癌射頻消融前后均有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

［1］Dietrich CF.Commentsand illustrations regarding the guidelines and good clinical practice recommendations for contrastenhanced ultrasound(CEUS)－update 2008 ［J］.Ultraschall Med，2008，29(Suppl 4):S188－202.

［2］Kim TK， LeeKH， KhaliliK， et al.Hepatocellular nodules in liver cirrhosis:contrast－ enhanced ultrasound［J］.Abdom Imaging，2011， 36(4):244－263.

［3］Dietrich CF，Maddalena ME，Cui XW，et al.Liver tumor characterization － review of the literature ［J］.Ultrasehall Med，2012，33(Suppl 1):S3－10.

［4］Chen MH，Yang W.Application value of contrast enhanced ultrasound in radiofrequency ablation ofhepatocellular carcinoma［J］.Chinese Journal of Medical Ultrasound(Electronic Version)，2010，7(12):2005.(in Chinese)

陳敏華，楊薇.超聲造影對(duì)射頻消融治療肝癌的應(yīng)用價(jià)值 ［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2010，7(12):2005.

［5］Loss M，Schneider J，Uller W，et al.Intraoperative high resolution linear contrast enhanced ultrasound(IOUS)for detection of microvascularization of malignant liver lesions before surgery orradiofrequeny ablation ［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2012，50(1/2):65－77.

［6］Wilkins LR，Wu H，Haaga JR，et al.Radiofrequency ablation:effect of tumorandorgan－specificpharmacologic modulation of arterial and portal venous blood flow on coagulation diameter in an N1－S1 tumor model［J］.J Vasc Interv Radiol，2012，23(6):826 －832.

［7］HeLF， Liu YN.Application statusof contrast－enhanced ultrasound in interventional diagnosis and treatment of liver cancer and its research progress ［J］.Chinese General Practice， 2013， 16(20):2427－2429.(in Chinese)

何蘭芳，劉燕娜.超聲造影在肝癌介入診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(20):2427－2429.

［8］Raza SA，Jang HJ，Kim TK.Differentiating malignant from benign thrombosis in hepatocellular carcinoma: contrast －enhanced ultrasound ［J］.Abdom Imaging，2014，39(1):153－161.

［9］YasuiJ， Shimizu T， AndoT， et al.Successful visualization of an indeterminate hepatic metastasis from thyroid carcinoma using contrast－enhanced CT and contrast－ enhanced ultrasound［J］.J Clin Endocrinol Metab，2013，98(7):2639－2640.

［10］Hao T，Zhang Z.Hepatocellular carcinoma CT image texture analysis［J］.Modern Instruments，2013，19(4):8－11.(in Chinese)

郝濤，張智.原發(fā)性肝癌CT圖像紋理分析［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19(4):8－11.

［11］Yuan H，Wang D，Niu JD，et al.Value of contrast enhanced ultrasound in radiofrequency ablation treatment hepatic carcinoma［J］.Journal of China Clinic Medical Imaging，2010，21(9):660 －662.(in Chinese)

袁惠，王丹，牛錦東，等.超聲造影對(duì)肝癌射頻微創(chuàng)治療的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21(9):660－662.

［12］Lu AX，Xie YH，Kuang YP，et al.Value ofcontrast－enhanced ultrasound in assessment of curative effect on hepatic metastases treated with radiofrequency ablation ［J］.Clinical Medical ＆Engineering，2012，19(3):331.(in Chinese)

蘆愛(ài)霞，謝玉環(huán)，鄺永培，等.超聲造影在射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移癌療效評(píng)估的價(jià)值 ［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(3):331.

［13］Loria F，Loria G，Basile S，et al.Contrast－enhanced ultrasound of hepatocellular carcinoma: correlation between enhancement pattern and cellular differentiation on histopathlogy ［J］.UpdatesSurg， 2012， 64(4):247－255.

［14］Maruyama H，Takahashi M，Ishibashi H，et al.Contrast － enhanced ultrasound for characterisation of hepatic lesions appearing non－h(huán)ypervascular on CT in chronic liver diseases ［J］.Br J Radiol，2012，85(1012):351－357.

［15］Kita R，Sakamoto A，Nagata Y，et al.Visualization of blood drainage area from hypervascular hepatocellular carcinoma on ultrasonographic images during hepatic arteriogram:comparison with depiction of drainage area on contrast－enhanced ultrasound ［J］.Hepatol Res，2012，42(10):999－1007.

［16］Li K，Yuan SF，Zheng RQ，et al.Virtual navigationassisted contrast－enhanced ultrasound for focal liver lesion invisible in B－mode ultrasound［J］.Chinese Journal of Ultrasonography，2011，20(5):390－392.(in Chinese)

李凱，袁樹(shù)芳，鄭榮琴，等.虛擬導(dǎo)航超聲造影與常規(guī)超聲造影定位檢測(cè)肝局灶性病變的比較［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20(5):390－392.

［17］Ewertsen C，Henriksen BM，Torp－Pedersen S，et al.Characterization by biopsy or CEUS of liver lesions guided by image fusion between ultrasonography and CT，PET/CT or MRI［J］.Ultraschall Med，2011，32(2):191－197.

［18］Ewertsen C.Image fusion between ultrasonography and CT，MRI or PET/CT for image guidance and intervention——a theoretical and clinical study ［J］.DanMedBull，2010，57(9):B4172.

［19］Goldberg SN，Grassi CJ，Cardella JF，et al.Image － guided tumorablation:standardization of terminology and reporting criteria ［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20(7 Suppl):S377－390.

［20］Claudon M，Dietrich CF，Choi BI，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS)in the liver——update 2012:a WFUMB－EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB，AIUM，ASUM， FLAUSand ICUS ［J］.Ultraschall Med，2013，34(1):11－29.

［21］Sugimoto K，Moriyasu F，Shiraishi J，et al.Assessmentofarterialhypervascularity of hepatocellular carcinoma:comparison of contrast－enhanced US and gadoxetate disodium －enhanced MR imaging［J］.Eur Radiol，2012，22(6):1205 －1213.