李晶

[摘要]一個(gè)國(guó)家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障制度是否完善、有力的重要標(biāo)志。近些年，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度不斷提高，我國(guó)的醫(yī)療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題也受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。雖然我國(guó)已經(jīng)初步建立了以城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設(shè)計(jì)理念等方面都存在著一定的爭(zhēng)議和問(wèn)題。本文詳細(xì)地列出了目前我國(guó)重特大疾病保障制度所面臨的的一系列問(wèn)題，并通過(guò)對(duì)問(wèn)題的詳細(xì)分析針對(duì)性地提出了一系列推進(jìn)我國(guó)重特大疾病保障制度健康發(fā)展的建議和措施。

[關(guān)鍵詞]重特大疾病；保障機(jī)制；改革；發(fā)展

一個(gè)國(guó)家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障制度是否完善、有力的重要標(biāo)志。近些年，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度不斷提高，近些年，隨著我國(guó)的醫(yī)療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題也受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。我國(guó)雖然已經(jīng)初步建立了以城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設(shè)計(jì)理念等方面都存在著一定的爭(zhēng)議和問(wèn)題，我們必須深入地對(duì)我國(guó)的重特大疾病保障制度進(jìn)行分析和探究，便于我國(guó)重特大疾病保障制度的改革和發(fā)展。

1.我國(guó)重特大疾病保障制度面臨的問(wèn)題

1.1重特大疾病的界定難度大

我國(guó)重特大疾病保障制度面臨的首要問(wèn)題就是我們很難簡(jiǎn)單的從專業(yè)的醫(yī)學(xué)角度對(duì)重特大疾病進(jìn)行量化和界定。在實(shí)際操作中，如果我們簡(jiǎn)單的只以病種來(lái)界定重特大疾病的范疇，往往由于忽視了疾病的輕重緩急而使重特大疾病保障制度失去公平性。而如果我們以病人在醫(yī)院治療所花費(fèi)的費(fèi)用作為界定重特大疾病的標(biāo)準(zhǔn)，又將會(huì)導(dǎo)致讓許多重特大疾病患者因?yàn)橹委熧M(fèi)用沒(méi)有達(dá)標(biāo)而不能從國(guó)家重特大疾病保障制度受益。另外，在我國(guó)現(xiàn)行的重特大疾病保障體系下，重特大疾病患者在醫(yī)院治療所需要的花費(fèi)除了取決于所患的疾病以外，還與一些范圍外的診療服務(wù)以及非醫(yī)療費(fèi)用在總體費(fèi)用中所占的比例大小有著密切的關(guān)系。按照我國(guó)目前的醫(yī)療技術(shù)水平，對(duì)于許多的疾病診斷還存在著一定的不確定性，許多病種的分類和界定也不規(guī)范，用藥選擇范圍較廣，再加上患者在治療過(guò)程中所表現(xiàn)出的個(gè)體差異，這些綜合因素的作用，大大地增加了我們對(duì)重特大疾病準(zhǔn)確界定的難度。

1.2重特大疾病保障水平參差不齊

有研究表明，如果一個(gè)病患自己支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)個(gè)人治療總費(fèi)用的15%，這個(gè)家庭受到災(zāi)難性的費(fèi)用支出的可能性就會(huì)大大增加，這一理論對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度的建立具有一定的參考意義。一般情況下，重特大疾病的治療費(fèi)用非常昂貴，如果這筆高昂的治療費(fèi)用不能及時(shí)有效地得到保障，這將會(huì)給患者帶來(lái)致命的生命危險(xiǎn)，并給患者家庭帶來(lái)沉重的甚至是災(zāi)難性的經(jīng)濟(jì)打擊。我國(guó)目前對(duì)規(guī)定范圍內(nèi)的重特大疾病的補(bǔ)償水平往往根據(jù)地區(qū)的不同呈現(xiàn)出非常大的差異性。例如：全國(guó)尿毒癥透析的平均報(bào)銷補(bǔ)償比例為71%左右，而最低的地區(qū)的實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償比例僅為45%左右；全國(guó)惡性腫瘤的平均報(bào)銷補(bǔ)償比例約為80%，而最低的地區(qū)的實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償比例僅為51%左右，另外，實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償比例高于70%的病種非常少，多數(shù)重特大疾病的實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償比例不足60%。綜上所述，我國(guó)現(xiàn)行的重特大疾病保障制度對(duì)重特大疾病的實(shí)際報(bào)銷比例不高，對(duì)于分擔(dān)居民重特大疾病治療費(fèi)用的作用不夠顯著，其保障水平有待進(jìn)一步提高。

1.3醫(yī)療救助體系不完善

我國(guó)從2003年開(kāi)始逐步在城鄉(xiāng)推行醫(yī)療救助制度，通過(guò)社會(huì)募捐和政府專項(xiàng)撥款等各種渠道募集醫(yī)療救助資金，自助經(jīng)濟(jì)困難的個(gè)人和家庭參加居民基本醫(yī)療保障，同時(shí)對(duì)身患重特大疾病的經(jīng)濟(jì)困難者進(jìn)行一定比例的醫(yī)療補(bǔ)助。但目前我國(guó)的醫(yī)療救助制度存在著資金匱乏、范圍窄、審批時(shí)間長(zhǎng)、審批程序繁瑣等諸多問(wèn)題。制度規(guī)定只有在重特大疾病目錄里的治療項(xiàng)目和治療藥品才可以報(bào)銷，而重特大疾病所需要的一些特效藥、進(jìn)口藥、特殊的醫(yī)療服務(wù)等往往并不在可報(bào)銷的范圍內(nèi)。另外，我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)的重特大疾病保障制度并沒(méi)有與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行合作，這一現(xiàn)象也在一定程度上導(dǎo)致了現(xiàn)行重特大疾病保障制度的保障效果不夠明顯。

1.4重特大疾病保障制度缺乏全局性

建立居民醫(yī)療保障制度的目的是要爭(zhēng)取利用最少的資源，在全面覆蓋所有居民的基礎(chǔ)上，努力實(shí)現(xiàn)最大化的健康產(chǎn)出，使國(guó)家的醫(yī)療資源得到合理的分配和充分的利用。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，雖然我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度已初步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋每一位居民，但是我國(guó)現(xiàn)行的重特大疾病保障工作的保障政策、管理部門、保障標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍等方面均存在著一定的差異性，各個(gè)保障制度的銜接存在著障礙，導(dǎo)致我國(guó)整個(gè)醫(yī)療保障體系缺乏全面性和全局性，嚴(yán)重制約了重特大疾病醫(yī)療保障工作的穩(wěn)步推進(jìn)和健康發(fā)展，更不利于我國(guó)有效、公平、公正的居民醫(yī)療保障體系的建立。

2.推進(jìn)我國(guó)重特大疾病保障制度健康發(fā)展的建議

2.1加強(qiáng)對(duì)重特大疾病保障制度的宣傳力度

在現(xiàn)實(shí)生活中，許多居民和重特大疾病患者對(duì)于國(guó)家賦予自身的醫(yī)療保障待遇并不是十分的清楚。造成這種局面的原因一方面是人們對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障制度的關(guān)心程度不夠，另一方面就是國(guó)家和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)家的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度的宣傳力度不夠。重特大疾病保障制度作為一項(xiàng)惠及全民的國(guó)家制度，我們不僅要在努力提升患者待遇方面下功夫，而且也要不遺余力的宣傳重特大疾病保障制度，努力做到使全國(guó)人民都知曉這項(xiàng)制度，以此來(lái)保障這項(xiàng)制度的有效性和公平性。因此，我們的醫(yī)療保障單位可以領(lǐng)用電臺(tái)、報(bào)紙、雜志、電視以及發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)媒體等各個(gè)渠道對(duì)重特大疾病保障制度進(jìn)行宣傳，便于重特大疾病保障制度能為更多的人提供保障，真正的做到惠及全民。

2.2明確界定重特大疾病的內(nèi)涵

目前，在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系中對(duì)重特大疾病缺乏統(tǒng)一的內(nèi)涵定義和界定，導(dǎo)致了我國(guó)居民醫(yī)療保障制度在保障患者權(quán)益方面的不公平性。為了避免這些不公平性的存在，也為了便于規(guī)范醫(yī)療保障的實(shí)際操作，迫切的需要我們從國(guó)家的層面上明確的對(duì)重特大疾病的內(nèi)涵進(jìn)行界定。例如，國(guó)家要明確界定屬于重特大疾病范疇的病種，然后全國(guó)統(tǒng)一實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)為患者提供醫(yī)療保障。另外，可以將以治療費(fèi)用界定重特大疾病的辦法作為補(bǔ)充性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難無(wú)力支付治療費(fèi)用的家庭按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療保障，全面確保重特大疾病保障制度的公平性。

2.3努力提高重特大疾病保障水平

我國(guó)現(xiàn)行的重特大疾病保障制度的保障水平因地區(qū)不同而參差不齊，保障水平普遍偏低?；诖朔N情況，重特大醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)可以采取二次補(bǔ)償?shù)霓k法使重大疾病患者直接從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得二次的現(xiàn)金補(bǔ)償，有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制要加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)的合作，形成責(zé)任共擔(dān)和利益共享的合作補(bǔ)償機(jī)制。我們應(yīng)當(dāng)大力鼓勵(lì)居民向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買重大疾病保障保險(xiǎn)，利用商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)來(lái)提高重特大疾病保障制度的保障水平。

2.4完善醫(yī)療保障體系

政府要堅(jiān)持以創(chuàng)新的理念的思維逐步改革我國(guó)的醫(yī)療保障體系，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保障體系重新進(jìn)行統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)管理，使各項(xiàng)醫(yī)療保障制度緊密相連，充分發(fā)揮各部門在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的只能和作用，采用綜合專業(yè)的方法進(jìn)行重特大疾病的病種界定，積極探索針對(duì)重特大疾病的規(guī)范化治療手段，改革醫(yī)療保障方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的行為監(jiān)管，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的激勵(lì)約束機(jī)制，全面保證醫(yī)療保障工作的有效管理，逐步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率，穩(wěn)步高效地推進(jìn)我國(guó)重特大疾病保障制度的健康發(fā)展。