南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院CT室 （廣東 廣州 511400）

石 慧 孫庚喜 李勝華 馬海鋒 馮詠輝

·腹部疾病·

早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI診斷價(jià)值

南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院CT室 （廣東 廣州 511400）

石 慧 孫庚喜 李勝華 馬海鋒 馮詠輝

目的 探討早孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法 回顧性分析總結(jié)10例經(jīng)臨床、病理證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的MRI表現(xiàn)。結(jié)果 10例病灶均行手術(shù)治療，9例診斷正確，1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。病灶均位于子宮前下壁，呈圓形或橢圓形，8例病灶可見完整的妊娠囊，2例呈混雜包塊狀，表現(xiàn)為混雜長T1混雜長T2信號(hào)影。6例妊娠囊主要向?qū)m腔內(nèi)生長，植入子宮壁較淺，與局部子宮肌層分界清晰；4例妊娠囊種植于瘢痕深部，主要向肌層深部生長并向外膨隆，妊娠處子宮壁明顯較??；10例均行 DWI，表現(xiàn)為環(huán)狀或混雜高信號(hào)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的 MRI 影像表現(xiàn)有一定的特異性，有助于臨床分型及術(shù)式選擇。

剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠并發(fā)癥；異位；瘢痕；磁共振成像

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是相對(duì)少見的異位妊娠，指受精卵著床于以往剖宮產(chǎn)所形成的纖維瘢痕處，是罕見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。由于剖宮產(chǎn)人數(shù)的上升以及檢測手段的改進(jìn)，關(guān)于CSP的文獻(xiàn)報(bào)道日漸增多，發(fā)病率已超過宮頸妊娠[2]。40%的CSP臨床上無任何癥狀，診斷延誤可導(dǎo)致子宮破裂等致命并發(fā)癥，診斷性宮腔鏡及腹腔鏡為有創(chuàng)檢查手段并存在引發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)陰道超聲以其價(jià)格低廉、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)成為CSP的臨床首選輔助檢查手段，而MRI以其多平面成像的優(yōu)勢及優(yōu)越的軟組織分辨率，能更清晰顯示妊娠囊種植深度、生長方向以及與毗鄰器官、結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)臨床診療方式的制定幫助更大，故本文總結(jié)10例早孕期CSP的MRI表現(xiàn)，為其早期診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 本組資料共10例，年齡26～39歲，平均30.8歲。均有剖宮產(chǎn)史1～3次，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。停經(jīng)時(shí)間39～94天，血HCG明顯升高，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間間隔最短5個(gè)月，最長6年，平均13個(gè)月。臨床主要表現(xiàn)以陰道流血為首發(fā)癥狀6例，無任何癥狀4例。所有患者均行B超及MRI檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，4通道及8通道體部相控表面線圈。仰臥位掃描。16例均行MRI常規(guī)SE序列T1WI(TR 440～933ms，TE 7.1～12ms)、脂肪抑制(FS)-T2WI快速自旋回波(FSE)或T2WIFSE(TR 4000～5100ms，TE 120～141ms)序列。行常規(guī)橫斷位、矢狀位及冠狀位成像。成像參數(shù)：矩陣288×224，層厚4.0mm，層間距1.0mm。彌散加權(quán)成像(DWI)掃描序列采用激發(fā)自旋回波-平面技術(shù)(singleshot echo echo-planar imaging SE-EPI)。參數(shù)為：TR5800/TE105ms，矩陣為192×192，激勵(lì)次數(shù)1，B值：0/700s/mm2，掃描時(shí)間為2min。全部病例均行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA(劑量0.1mmol/kg，注射速度2ml/s)后行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI(參數(shù)同平掃)。

1.3 圖像分析 所有圖像均采用雙盲法，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師在對(duì)手術(shù)及病理結(jié)果不知情的情況下分別單獨(dú)閱片，重點(diǎn)觀察子宮孕囊著床部位與宮腔、剖宮產(chǎn)切口、宮頸內(nèi)口的關(guān)系，測量孕囊的大小、孕囊著床部位子宮壁肌層厚度，觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)信號(hào)特點(diǎn)，并與手術(shù)與病理結(jié)果相對(duì)照，評(píng)價(jià)MRI對(duì)CSP的診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 CSP的MRI表現(xiàn) (1)形態(tài)特征：子宮增大，6例子宮輪廓正常，4例子宮下段呈結(jié)節(jié)狀外凸；子宮下段峽部均見圓形或橢圓形包塊影，位于宮頸內(nèi)口上方，其前下方呈楔形延伸至剖宮產(chǎn)瘢痕處，大小約1.3×2.1×1.4cm～4.7×4.2×5.2cm，相應(yīng)肌層變薄，約0.1～0.5mm；8例邊緣光滑，2例(清宮術(shù)后)邊緣呈花環(huán)狀皺縮不整，下緣突向?qū)m頸內(nèi)口；有6例呈內(nèi)生型(圖1-4)，主要向?qū)m腔內(nèi)生長，充滿子宮腔下段；4例呈外生型(圖5-8)，包塊向子宮切口處浸潤性生長，其前緣有時(shí)與肌層難以分辨，包塊較大者子宮前壁明顯變薄，僅見漿膜層或不完整的包膜，膀胱后壁受壓，宮頸管內(nèi)無孕囊征象。(2)信號(hào)特征：完整孕囊型呈長T1長T2信號(hào)，DWI上呈環(huán)形高信號(hào)，與低信號(hào)的子宮肌層分界清晰，增強(qiáng)掃描后環(huán)形強(qiáng)化；混雜包塊型為混合性信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)混雜不均，增強(qiáng)掃描包塊邊緣不規(guī)則非均勻強(qiáng)化，內(nèi)見斑片狀無強(qiáng)化壞死區(qū)。(3)其它子宮內(nèi)膜均可見增厚，厚度1.4～1.7cm，3例雙側(cè)宮旁見增多迂曲的血管影，3例可見短T1信號(hào)宮腔積血。

2.2 CSP的B超檢查結(jié)果 10例患者在超聲檢查中有8例診斷瘢痕妊娠(8/10)，其中單純?cè)心倚?例，宮腔的下段見孕囊聲像，部分可見胚芽及卵黃囊，妊娠囊延至下段切口處，向子宮瘢痕處楔形突入，部分病灶向子宮前壁隆出，壓迫膀胱后壁。1例呈混合團(tuán)塊型，超聲表現(xiàn)為子宮腔增大，子宮下段見混雜回聲團(tuán)塊，并可見液性暗區(qū)，病灶向肌層伸入。其中有2例誤診，1例超聲考慮為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，1例為宮頸妊娠。彩色多普勒示團(tuán)塊內(nèi)部見血流信號(hào)，外周有環(huán)繞血供。

2.3 手術(shù)及病理結(jié)果 8例行超聲監(jiān)測下宮腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶電切除術(shù)，2例因病灶與局部肌層粘連嚴(yán)重行腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶楔形切除術(shù)，術(shù)中子宮前壁下段見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。病理檢查發(fā)現(xiàn)絨毛及蛻膜。

3 討 論

3.1 CSP原因及分型 CSP的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，多認(rèn)為與手術(shù)損傷子宮肌層及內(nèi)膜，子宮切口愈合不良，形成瘢痕有關(guān)。再次妊娠時(shí)孕卵穿透瘢痕處的微小裂隙并在瘢痕處著床發(fā)育，瘢痕處底蛻膜發(fā)育不良或缺損，子宮肌層被滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入，使絨毛粘連植入、甚至穿透子宮肌層，到達(dá)漿膜層

[4]。Vial等[5]提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有2種不同形式，一種為外生型，絨毛植入瘢痕裂隙較深，孕囊向子宮漿膜層方向生長，有侵犯膀胱及腹膜腔的傾向，孕早期即有發(fā)生出血甚至子宮破裂的危險(xiǎn)；另一種為內(nèi)生型，孕囊向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠至中、晚期的可能，但仍存在著因前置胎盤及胎盤植入導(dǎo)致妊娠中晚期子宮破裂及大出血的危險(xiǎn)。也有作者[6,7]根據(jù)參照CSP聲像圖特點(diǎn)，將其MRI表現(xiàn)也分為孕囊型和混合團(tuán)塊型。Vial等的分型方法對(duì)臨床術(shù)式的選擇及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意義更大，本組病例 MRI 圖像借助以上兩種觀點(diǎn)綜合分析。

圖1-4 36歲，停經(jīng)39天，剖宮產(chǎn)史2次，伴陰道流血，內(nèi)生型，孕囊型CSP。圖1 T2WI壓脂矢狀位示子宮下段橢圓形高信號(hào)妊娠囊，主要向?qū)m腔方向生長，其前下方呈楔形伸入剖宮產(chǎn)瘢痕處（箭頭）；圖2 DWI示子宮前壁下段類圓形高信號(hào)灶（箭頭）；圖3、4示增強(qiáng)掃描后可見子宮下段瘢痕呈線樣強(qiáng)化，妊娠囊呈環(huán)形強(qiáng)化。圖5-8 37歲，剖宮產(chǎn)史1次，清宮術(shù)后2月，大量陰道流血1天。外生型，混合包塊型CSP。圖5 T2WI矢狀位脂肪抑制序列示子宮下段混雜信號(hào)包塊，其前下緣呈楔形植入瘢痕處（箭頭），包塊邊界欠清，子宮下壁前段呈結(jié)節(jié)狀外凸，膀胱后壁受壓；圖6示T1WI序列見宮腔內(nèi)高信號(hào)積血（箭頭）；圖7 DWI示子宮前壁下段包塊呈高低混雜信號(hào)，邊緣呈高信號(hào)，低信號(hào)前壁肌層明顯變?。^）；圖8 增強(qiáng)掃描包塊不均勻強(qiáng)化（箭頭），前緣與子宮前壁分界不清。

3.2 B超與MRI比較 超聲檢查由于價(jià)格低廉，操作簡便是目前最常用的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6%[8]。1997年Godin提出超聲診斷依據(jù)為：(1)宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；(2)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；(3)子宮前壁峽部見孕囊；(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損[9]。MRI由于價(jià)格昂貴，檢查耗時(shí)較長，僅在超聲診斷有疑問或?yàn)榱藚f(xié)助明確診斷時(shí)使用，本研究中1例患者術(shù)前超聲提示宮頸妊娠，進(jìn)一步行MRI檢查見妊娠囊雖然突向?qū)m頸內(nèi)口，但矢狀面可見妊娠囊呈楔形伸入瘢痕部位，由此診斷為瘢痕妊娠。還有1例B超疑診瘢痕妊娠，妊娠囊主要位于宮腔，而MRI提示外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，由于子宮前壁肌層菲薄，單純行宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)極大，最終行腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶楔形切除術(shù)終止妊娠?？梢奙RI能明確胎囊部位及生長方向、子宮肌層的厚度及絨毛有否侵入，對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型及術(shù)式選擇具有重要意義。

3.3 CSP的MRI表現(xiàn)及不同序列比較 (1)外生型與內(nèi)生型CSP的MRI表現(xiàn)：通常孕囊與宮底距離一般超過30mm[5]，外生型CSP子宮前壁下段呈結(jié)節(jié)狀外凸，膀胱后壁見弧形壓跡，子宮下段前壁明顯菲薄、中斷，漿膜層完整或不完整；內(nèi)生型CSP妊娠囊主要位于宮腔內(nèi)，子宮輪廓基本正常，子宮前壁下段可見妊娠囊呈楔形植入，局部宮壁稍變薄。(2)孕囊型與混合團(tuán)塊型CSP的MRI信號(hào)特征：孕囊型在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，壁薄而光滑，DWI上呈環(huán)形高信號(hào)，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化；混合團(tuán)塊型一般在術(shù)后殘留或流產(chǎn)型患者中多見，信號(hào)不均，內(nèi)可見不規(guī)則片狀長T2信號(hào)改變，境界模糊，失去正常的妊娠囊結(jié)構(gòu)，DWI上呈不均勻高信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描可見團(tuán)片狀異常強(qiáng)化灶。(3)不同序列對(duì)診斷CSP價(jià)值的比較T2WI矢狀位顯示病灶位置及范圍，區(qū)分外生型及內(nèi)生型較準(zhǔn)確，T1WI主要觀察出血及宮腔內(nèi)積血。DWI可以清晰顯示妊娠囊的邊界及相鄰子宮壁的厚度，增強(qiáng)掃描可顯示妊娠囊周圍血供，切口處血管強(qiáng)化程度，有助于區(qū)分孕囊型與團(tuán)塊型CSP。

總之，MRI能清晰顯示CSP的位置、范圍、生長方向，是B超的重要補(bǔ)充，術(shù)前常規(guī)完善 MRI 檢查，這對(duì)于明確臨床分型、采取合理的處理方式及充分做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要意義。

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Diagnostic Value of Early Uterine Cesarean Scar Pregnancy Using Magnetic Resonance Imaging

SHI Hui, SUN Geng-xi, LI Sheng-hua, et al., Department of CT, Hexian Memorial Affiliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 511400, Guangdong Province, China

Objective To evaluate MRI findings and diagnosis value in the early diagnosis of cesarean scar pregnancy(CSPs). Methods The MRI manifestations of 10 cases which were diagnosed as CSPs on the basis of surgery and pathology were retrospectively analyzed.Results Among 10 patients all had been underwent surgery. 9 cases were definitely diagnosed by MRI and misdiagnosed in 1 cases as trophoblastic disease. All the lesions were located in the anterior inferior wall of uterus, and showed rounded or round-like shapes, 8 cases belonged to Gestational sac type and 2 seemed like mixed masses with long T1 and long T2 heterogeneous signal. 6 cases of gestation sac grew into the uterine cavity mainly, and embedded in the uterine wall superficially and had clear margin with the local uterine muscular layer. 4 cases of gestation sac embedded in the deep area of scar, grew mainly toward the uterine muscular layer and protruded out of the uterine outline, the muscular layer at the lesion became thin. All 10 patients

DWI and showed ring-like or heterogeneous hyperintensity.Conclusion The MRI features of uterine cesarean scar were specific, which was useful to defining its clinical type and selection of operation.

Cesarean Section; Pregnancy Complications; Ectopic; Cicatrix; Magnetic Resonance Imaging

R714.2；R445.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.06.016

2015-11-26

石 慧，女，影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科及兒科磁共振診斷

石 慧