重慶醫(yī)科大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院 （四川 成都 611135）

張宗建 江文絢 劉建超 李 睿 王曉瓏

·腹部疾病·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹壁肌肉殘留鈦夾1例

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院 （四川 成都 611135）

張宗建 江文絢 劉建超 李 睿 王曉瓏

腹腔鏡；術(shù)后；殘留鈦夾；病例報(bào)告

1 患者資料

患者男，62歲。院外腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后5年，右上腹隱痛、不適3月，無腹脹、反酸。查體：腹部右側(cè)肋弓下、右上腹、臍下3處皮膚見手術(shù)后瘢痕，傷口愈合良好，無紅腫；腹軟，右側(cè)肋弓下手術(shù)瘢痕區(qū)輕度深壓痛。

腹部CT檢查：沿右側(cè)肋弓下腹腔鏡手術(shù)孔路徑腹直肌內(nèi)見一由外上向內(nèi)下方斜行的短條狀金屬密度影，大小約13mm×2mm，其遠(yuǎn)端穿過腹直肌內(nèi)緣至肝上間隙(見圖1-2)。膽囊缺如，膽囊區(qū)見2枚與腹直肌內(nèi)異物形狀、密度相似的短條狀鈦夾影，腹腔未見積液、積氣。CT診斷：膽囊腹腔鏡術(shù)后腹壁肌肉內(nèi)鈦夾殘留。

CT定位下行異物取出手術(shù)：先行上腹部CT掃描確定異物位置，局麻下切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，分離腹直肌至腹膜，取出一呈閉合狀鈦夾，遠(yuǎn)端深達(dá)腹膜，腹膜完整。

2 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以安全、創(chuàng)傷小和病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于膽囊疾病的治療。手術(shù)中鈦夾脫落、移位較少，但是如果發(fā)生可能引起重要管道損傷、膽漏、出血、感染、膽道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾脫落、移位的原因與手術(shù)者操作或鈦夾選擇不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，膽總管鈦夾游走的原因可能是膽囊管夾閉不全或少量膽漏、周圍炎癥致鈦夾脫落經(jīng)膽囊管殘端進(jìn)入膽總管[1-3]，Ammann[4]曾報(bào)道一例行腹腔鏡膽囊床出血鈦夾夾閉術(shù)后18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)脫落鈦夾移位至左肺下葉肺動(dòng)脈分支內(nèi)并引起栓塞。本例腹壁肌肉殘留鈦夾發(fā)生于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后5年，鈦夾殘留于該位置經(jīng)查閱資料尚未見報(bào)道，發(fā)生原因可能是取出膽囊時(shí)，夾閉游離膽囊頸鈦夾脫落未發(fā)現(xiàn)或未及時(shí)處理。本例CT檢查前患者右上腹隱痛、不適3月，原因可能是近期殘留鈦夾在肌肉內(nèi)發(fā)生移位所致，CT圖像顯示殘留鈦夾遠(yuǎn)端穿過腹直肌腹內(nèi)緣達(dá)肝上間隙，手術(shù)證實(shí)鈦夾遠(yuǎn)端已達(dá)腹膜。金屬鈦夾較硬，開口端邊緣較銳，殘留鈦夾如果再向腹內(nèi)移位可能引起肝臟損傷或進(jìn)入腹腔，可能引起不良后果?？傊瑸榱吮苊夂蜏p少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，參與手術(shù)者應(yīng)該熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)鈦夾不在正常位置或數(shù)目不符時(shí)，應(yīng)立即做床旁C臂X線透視或X線攝片，必要時(shí)CT檢查并薄層重建，確定鈦夾是否殘留或脫落、移位，發(fā)現(xiàn)有鈦夾脫落、位移及殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來可吸收夾已進(jìn)行臨床研究、使用可減少并發(fā)癥，并且術(shù)后病人不影響做CT和MRI檢查[5]。

圖1-2 為CT圖片，圖1 軸位，見右側(cè)腹直肌內(nèi)鈦夾呈結(jié)節(jié)狀高密度（黑箭）；圖2 斜矢狀位，右側(cè)腹直肌內(nèi)斜行鈦夾整體顯示，遠(yuǎn)端穿過腹直肌腹內(nèi)緣至肝上間隙（黑箭）。

[1] 張光永,李波.腹腔鏡手術(shù)體內(nèi)留置鈦夾對(duì)機(jī)體的影響[J].腹腔鏡外科雜志, 2003,8（2）：118-120.

[2] 王萬祥, 張平平，何濤, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾脫落二例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010，27(7):383-384.

[3] 章勇,陳潤浩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管狹窄伴鈦夾游走一例[J].中華消化內(nèi)科雜志，2002,19（3）：134.

[4] Ammann K, Kiesenebner J, Gadenst?tter M, et al. Embolism of a metallic clip:an unusual complication following laparoscopic cholecystectomy[J].Dig Surg,2000,17(5):542-544.

[5] 李和坤,鐘復(fù)光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾與可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志,2000,15(9)：544-546.

R814.42；R445.3

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.06.020

2015-11-24

張宗建，男，副主任醫(yī)師，科主任，主要從事CT、MIR診斷及相關(guān)研究工作

張宗建