趙軍 杜煥旺 葉慧義

易誤診腎透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)

趙軍 杜煥旺 葉慧義

目的:評(píng)估易誤診腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)MRI表現(xiàn)的價(jià)值。方法回顧分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎透明細(xì)胞癌(MR影像表現(xiàn)不典型)患者資料，患者均行MRI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，由2名放射科醫(yī)生雙盲閱片。結(jié)果11例病灶直徑范圍在0.5～7.5 cm，平均直徑2.8 cm;11例病灶MR表現(xiàn)為少血供(11例)，不含脂肪脂質(zhì)(10例)，實(shí)性病灶，不伴出血壞死囊變(8例)，假包膜(9例)。10例術(shù)前診斷為腎癌(8例診斷為乳頭狀癌、2例診斷為嫌色細(xì)胞癌)，1例術(shù)前誤診為血管平滑肌脂肪瘤。結(jié)論當(dāng)腎透明細(xì)胞癌MR表現(xiàn)不典型時(shí)，明確診斷腎癌亞型困難。

腎臟腫瘤;透明細(xì)胞癌;磁共振成像;診斷

多數(shù)腎透明細(xì)胞癌在MR上具有典型的表現(xiàn)，如多血供、含脂肪脂質(zhì)(脂肪變性)、常伴出血、壞死和囊變，影像上容易診斷。少數(shù)病例在MR上表現(xiàn)不典型易誤診，影像上與腎癌其他亞型(非透明細(xì)胞癌)鑒別困難，目前相關(guān)的研究和報(bào)道少見。回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎透明細(xì)胞癌(MR影像表現(xiàn)不典型易誤診的)11例患者資料，其中10例術(shù)前診斷為腎癌(8例誤診為乳頭狀癌、2例誤診為嫌色細(xì)胞癌)，1例誤診為血管平滑肌脂肪瘤。探討MRI對(duì)診斷腎透明細(xì)胞癌易誤診的不典型表現(xiàn)的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2012年2月收治的11例MR易誤診的不典型的CCRCC患者，其中10例誤診為非透明細(xì)胞癌(其中8例誤診為乳頭狀癌、2例誤診為嫌色細(xì)胞癌)，1例誤診為血管平滑肌脂肪瘤。11例患者，男5例，女6例;年齡21～74歲，平均年齡47歲?；颊呔鶠轶w檢發(fā)現(xiàn)腎占位，無血尿、腰痛、下腹痛、尿頻及腹部腫塊等臨床癥狀。

1.2 影像檢查技術(shù)9例患者采用GE HD EXCITE 1.5TMR掃描儀檢查，2例采用3.0TMR掃描儀檢查，采用腹部8通道相控陣體線圈，患者取仰臥位，T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE:TR/TE 2 000～6 000/80 ～104 ms，回波鏈長(ETL)8～16，矩陣320×224，層厚5～6 mm，間距1 mm，視野(FOV):36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。化學(xué)位移成像采用快速梯度回波序列(FAST GRADIENT ECHO，F(xiàn)GRE)，矩陣256×192，層厚、間距及FOV同T2WI。多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用3D.FSPGR(LAVA)序列，4O～44層，屏氣9～11 s。GD-DTPA采用高壓注射器團(tuán)注，0.1 mmo/kg體重，1.5 m/s給藥。給藥后18～20 s時(shí)行皮質(zhì)期掃描，髓質(zhì)期及延遲期分別于注射造影劑后60 s及240 s掃描。11例患者均行DWI檢查，b值為800 s/mm2，TR 4 600 ms，激勵(lì)次數(shù)(NEX)1，層厚、間距及FOV同T2WI，ADC值測(cè)量采用GE AW 4.5工作站，病灶內(nèi)ROI的放置需避開囊變、壞死區(qū)域，放置于視覺觀察到病灶內(nèi)最亮最強(qiáng)的區(qū)域。ROI大小66～107 mm2，平均(95±12.5)mm2。

1.3 影像分析由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師雙盲分析MR圖像，觀察病變情況，對(duì)腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊緣、出血、囊變、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化幅度、強(qiáng)化均勻性、包膜及轉(zhuǎn)移等征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料11例腎透明細(xì)胞癌患者共11個(gè)病灶，其中左腎4例，右腎7例，均為單發(fā)。11例病灶均邊界清楚，9例有假包膜，2例病灶內(nèi)部有出血，2例病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死，11例均未伴腹膜后淋巴結(jié)腫大和血管侵犯。

MR平掃，5例病灶在T2WI抑脂序列表現(xiàn)混雜低和高的信號(hào)，4例病灶表現(xiàn)混雜等和稍高的信號(hào)，1例病灶表現(xiàn)為低信號(hào);4例病灶在T1WI表現(xiàn)稍高的信號(hào)，7例病灶表現(xiàn)為稍低信號(hào);10例病灶化學(xué)位移成像反相位圖像未見信號(hào)減低，1例見信號(hào)降低;11例病灶在DWI上均呈混雜稍高或高信號(hào)。增強(qiáng)掃描，皮質(zhì)期10例病灶僅有輕度強(qiáng)化，1例病灶未見強(qiáng)化;髓質(zhì)及延遲期2例病灶中度強(qiáng)化，6例病灶持續(xù)輕度強(qiáng)化，3例病灶未見強(qiáng)化。9例病灶出現(xiàn)假包膜延遲強(qiáng)化，2例病灶未見假包膜強(qiáng)化。ADC值為1.06～1.91 mm2/s，平均(1.502±0.337)×10－3mm2/s。見圖1。

11例病灶中，10例不含脂肪脂質(zhì)、增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為少血供的病灶術(shù)前誤診為腎非透明細(xì)胞癌(其中8例誤診為乳頭狀癌、2例誤診為嫌色細(xì)胞癌)，1例含脂肪脂質(zhì)的病灶術(shù)前誤診為血管平滑肌脂肪瘤。

2.2 手術(shù)病理結(jié)果4名患者行后腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)，5名患者行后腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)，2名患者行超聲引導(dǎo)下腎腫瘤穿刺活檢并消融術(shù)。手術(shù)切除的9例病灶中，1例內(nèi)部有壞死，3例伴出血，3例伴囊性變，所有病灶內(nèi)部均未見脂肪脂質(zhì)，病理均證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌。病灶直徑為0.5～7.5 cm，平均直徑2.8 cm。

圖1 手術(shù)病理證實(shí)的腎透明細(xì)胞癌患者(MR表現(xiàn)不典型)

3 討論

3.1 概述腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，占成人腎臟惡性腫瘤的85%～90%，多發(fā)生于40歲以后，男性較女性多見;而透明細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的67%～83%，多數(shù)為富血供腫瘤，與乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌等腎臟少見惡性腫瘤的生長速度、轉(zhuǎn)移發(fā)生率差異大，治療方案和預(yù)后也不同［1］，術(shù)前的準(zhǔn)確診斷有利于手術(shù)方案的制定。

3.2 腎透明細(xì)胞癌典型的MRI影像表現(xiàn)病理上，腎透明細(xì)胞癌質(zhì)地多不均勻，易出血、壞死和囊變而表現(xiàn)為多彩狀，MRI檢查不僅能清晰地顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，也能顯示腎周脂肪囊、腎靜脈系統(tǒng)情況，從而判斷腫瘤的分期。

腎透明細(xì)胞癌絕大多數(shù)都屬于富血供腫瘤，在皮髓質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期和排泄期腫瘤仍然明顯強(qiáng)化，程度較皮髓質(zhì)期相同或減退［2］，強(qiáng)化曲線呈“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”等多血供表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約60%的腎透明細(xì)胞癌含有細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)［3］，在MRI化學(xué)位移成像的反相位圖像上可看到病變局部或彌漫的信號(hào)降低。此外，腎透明細(xì)胞癌的生長速度較快，腫瘤內(nèi)部常見到壞死、出血和囊變征象，MRI平掃腎透明細(xì)胞癌多數(shù)以混雜信號(hào)為主。

腎透明細(xì)胞癌典型的MR表現(xiàn)主要有:多血供，含脂肪脂質(zhì)(脂肪變性)，易伴出血、壞死和囊變。MRI平掃信號(hào)不均勻，T1WI呈中低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)或高信號(hào)，反相位可見信號(hào)降低，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯且不均勻［4］。

3.3 易誤診腎透明細(xì)胞癌(不典型的)MRI影像表現(xiàn)

病灶具有腎透明細(xì)胞癌典型的MR影像表現(xiàn)時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)確診斷并不困難，然而并非所有的腎透明細(xì)胞癌均具有典型征象，不典型的腎透明細(xì)胞癌易與腎細(xì)胞癌其他亞型或其他良性腫瘤相混淆，術(shù)前不容易準(zhǔn)確診斷。

本研究中，10例病灶在反相位圖像均未見信號(hào)降低，提示病灶內(nèi)部不含有細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì);增強(qiáng)掃描，10例病灶僅輕到中度強(qiáng)化，1例病灶未見明顯強(qiáng)化，提示病灶為少血供腫瘤;手術(shù)病理僅3例病灶伴有壞死、出血、囊變，多數(shù)病灶以實(shí)性成分為主。

11例病灶增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為少血供，10例病灶內(nèi)不含脂肪脂質(zhì)，8例病灶以實(shí)性成分為主，不伴出血壞死囊變。

通過總結(jié)11例病灶的影像學(xué)表現(xiàn)，我們認(rèn)為易誤診腎透明細(xì)胞癌不典型的MRI表現(xiàn)主要有幾點(diǎn):即少血供、不含脂肪脂質(zhì)、少見出血、壞死及囊變。尤其前兩點(diǎn)表現(xiàn)，影像上難以與腎癌其他亞型(非透明細(xì)胞癌)相鑒別，臨床上容易誤診。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)時(shí)，若血供豐富(即在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化)，這個(gè)征象對(duì)我們?cè)\斷透明細(xì)胞癌有較大的價(jià)值;反之，若血供不豐富，明確診斷腎癌亞型困難。

3.4 鑒別診斷易誤診的MRI表現(xiàn)不典型的腎透明細(xì)胞癌，臨床上與腎細(xì)胞癌的其他亞型，如乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌難以鑒別，有時(shí)甚至容易誤診。

與透明細(xì)胞癌比較，乳頭狀腎癌為少血供腫瘤，易形成囊腔結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)不良性壞死，故T1WI和T2WI多以混雜信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描呈輕、中度強(qiáng)化［5］。嫌色細(xì)胞癌質(zhì)地相對(duì)比較均勻，與透明細(xì)胞癌和乳頭狀癌相比，腫瘤很少出現(xiàn)壞死、囊變及出血，T1WI和T2WI以較均勻的等、低信號(hào)居多，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度高于乳頭狀癌而低于透明細(xì)胞癌，增強(qiáng)掃描呈輕至中度均勻強(qiáng)化，延遲期可出現(xiàn)“輪輻狀”強(qiáng)化，成因可能是腫瘤含有纖維成分或生長緩慢、長期缺血所致［6］。

從供血類型上看，本研究中的11例腎透明細(xì)胞癌血供均不豐富，與乏血供的乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌在一定程度上難以鑒別。與乳頭狀癌比較，本研究出血、囊變出現(xiàn)的比例顯著低于前者(乳頭狀癌出血可達(dá)70%、囊變50%)［7］;與嫌色細(xì)胞癌比較，本研究病灶在T2WI信號(hào)多高于前者，呈等或稍高信號(hào);延遲期“輪輻狀”強(qiáng)化雖無特異性，但3中亞型中僅見于嫌色細(xì)胞癌。上述特點(diǎn)對(duì)鑒別診斷有一定的價(jià)值。

本研究中11例病灶均進(jìn)行了擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)掃描，DWI可以反映活體組織中水分子的微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)［8］，從而顯示組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，盡管腎細(xì)胞癌DWI圖像上大多表現(xiàn)為高信號(hào)，但不同亞型其組織學(xué)特點(diǎn)不同，ADC值也存在差異。Wang等［9］研究發(fā)現(xiàn)ADC值有助于腎細(xì)胞癌亞型的定性診斷，尤其是透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌的鑒別診斷。

研究報(bào)道，腎透明細(xì)胞癌的ADC值約為(1.698± 0.323)×10－3mm2/s，遠(yuǎn)高于乳頭狀癌ADC值(0.884 ±0.149)×10－3mm2/s和嫌色細(xì)胞癌ADC值(1.135 ±0.162)×10－3mm2/s。本文11例具有不典型MR影像表現(xiàn)的腎透明細(xì)胞癌平均ADC值(1.502±0.337) ×10－3mm2/s，高于乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌。從這個(gè)角度來說，ADC值可能提供更多信息與幫助，從而進(jìn)一步增加診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性，但這還需要多中心、大樣本量的進(jìn)一步研究和印證。

綜上所述，腎透明細(xì)胞癌易誤診的MRI表現(xiàn):病灶內(nèi)不含脂肪脂質(zhì)(脂肪變性)，以實(shí)性成分為主不伴出血、壞死及囊變，增強(qiáng)掃描呈少血供表現(xiàn)時(shí)，其診斷和鑒別診斷有一定的困難，極易誤診;對(duì)術(shù)前診斷困難的病例，應(yīng)結(jié)合腫瘤內(nèi)部成分、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度及模式［10］、ADC值等方面綜合分析，要考慮到不典型腎透明細(xì)胞癌的可能以免誤診，必要時(shí)行穿刺活檢以明確診斷。

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R 692

A

1002－7386(2015)03－0371－04

2013－12－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.016

056001河北省邯鄲市中心醫(yī)院CT室(趙軍);山東省寧陽縣第一人民醫(yī)院放射科(杜煥旺);中國人民解放軍總醫(yī)院放射科(葉慧義)

葉慧義，100853中國人民解放軍總醫(yī)院; E-mail:yehuiyi301@yahoo.com.cn