張弛，段小英，楊志偉，李宛靜，尹浩，朱明雙

·康復(fù)研究·

手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療早期股骨頭壞死的康復(fù)療效觀察

張弛，段小英，楊志偉，李宛靜，尹浩，朱明雙

目的探討手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療早期股骨頭壞死(ONFH)的康復(fù)療效。方法收集2012年7月—2013年12月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的早期ONFH(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨頭塌陷前)患者40例(51髖)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組20例(28髖)和對照組20例(23髖)，對照組患者采用基礎(chǔ)治療+功能訓(xùn)練，治療組患者在基礎(chǔ)治療+功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用手法治療，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。比較兩組臨床療效、治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果治療后，對照組治療效果優(yōu)3髖、良7髖、可7髖、差6髖，治療組治療效果優(yōu)11髖、良9髖、可4髖、差4髖，兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2．207，P＜0．05)。兩組治療前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);兩組治療后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。兩組治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);兩組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。治療過程中，兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療早期ONFH療效確切，能有效改善其髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和血液流變學(xué)指標(biāo)，且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨頭壞死;手法治療;功能訓(xùn)練;康復(fù)治療

張弛，段小英，楊志偉，等．手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療早期股骨頭壞死的康復(fù)療效觀察［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(36):4506－4509．［www．chinagp．net］

Zhang C，Duan XY，Yang ZW，et al．Clinical observation of the efficacy ofmanipulative therapy combined with functional training in the rehabilitation of early－stage femur head necrosis［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4506－4509．

股骨頭壞死(ONFH)是一種以髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙為主要癥狀的進(jìn)行性破壞性疾病，病情進(jìn)展常導(dǎo)致股骨頭軟骨下骨和關(guān)節(jié)面軟骨的塌陷、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。目前普遍認(rèn)為，ONFH在早期(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨頭塌陷前)采取積極有效的治療措施，臨床效果較好，可以治愈或阻止、延緩病情進(jìn)展，最終避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［1］。本研究對早期ONFH患者在進(jìn)行骨科相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，采用手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練，取得了較好的臨床康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料收集2012年7月—2013年12月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的早期ONFH(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨頭塌陷前)患者40例(51髖)為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組20例(28髖)和對照組20例(23髖)。治療組中男12例(15髖)、女8例(13髖)，年齡32～76歲、平均年齡39歲，病程3～16個月、平均病程7．0個月;對照組中男9例(11髖)、女11例(12髖)，年齡31～74歲、平均年齡37歲，病程2～15個月、平均病程6．5個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合綜合日本厚生省骨壞死研究會(Japanese Investigation Committee，JIC)和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并符合結(jié)合我國情況所提出的ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)［4］的ONFH Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期患者;(2)年齡18～85歲;(3)住院及門診能配合治療者;(4)有完整病歷資料者，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料等;(5)簽署知情同意書。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期患者;(3)妊娠期或哺乳期婦女等有手法治療禁忌證者;(4)骨代謝疾病或骨腫瘤者;(5)強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)ONFH者;(6)髖臼發(fā)育不良者;(7)繼續(xù)應(yīng)用激素治療者;(8)合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;(9)合并精神疾病者;(10)未按規(guī)定參與治療或資料不全等影響療效及安全性評判者。

1．4治療方法

1．4．1基礎(chǔ)治療兩組患者均在扶單拐或雙拐限制負(fù)重的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情給予相應(yīng)的血管擴(kuò)張劑、抗凝藥、降血脂藥、二磷酸鹽等骨科常規(guī)對癥治療［5］以及中醫(yī)藥辨證施治，治療30 d。

1．4．2對照組基礎(chǔ)治療+功能訓(xùn)練。功能訓(xùn)練治療方案為: (1)患者于仰臥位，進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收及外展訓(xùn)練以及患肢伸直訓(xùn)練。(2)患者于俯臥位，進(jìn)行伸髖訓(xùn)練。(3)患者于側(cè)臥位，進(jìn)行伸髖、屈膝及髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練。(4)患者于坐位，患側(cè)下肢懸空，腳面繃緊，膝關(guān)節(jié)伸直，抬高下肢并維持一定時間，進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練。(5)上述練習(xí)均先進(jìn)行自主訓(xùn)練再進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，訓(xùn)練幅度逐漸增大，抗阻量亦應(yīng)逐步增加至患者耐受量。若患側(cè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動至一定角度引起疼痛時，應(yīng)暫停運(yùn)動，以避開疼痛弧，上述訓(xùn)練應(yīng)選擇在疼痛弧兩側(cè)進(jìn)行。(6)2次/d，30 min/次。(7)連續(xù)訓(xùn)練20 d后，除繼續(xù)進(jìn)行上述自主訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練外，對步行距離＞100 m的患者，可讓其健側(cè)上肢持手杖進(jìn)行步行練習(xí)，10 d后可改用患側(cè)上肢持手杖進(jìn)行步行訓(xùn)練，以逐步提高下肢負(fù)重、耐力及行走能力;待患者行走距離＞2 km且髖關(guān)節(jié)疼痛不明顯時，可棄杖行走。上述治療10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1．4．3治療組在基礎(chǔ)治療+功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用手法治療。功能訓(xùn)練方案同對照組。手法治療原則為整體調(diào)節(jié)和局部治療相結(jié)合，即先對腰背部施以整體調(diào)節(jié)手法，再對髖部施以局部治療手法。手法治療方案為:(1)腰背部整體調(diào)節(jié)手法依次為，患者于俯臥位，術(shù)者立于患側(cè)，先用滾、按揉法沿腰背兩側(cè)膀胱經(jīng)和督脈由上至下往返施術(shù)各3～5遍，用力由輕到重;再用雙手拇指按揉腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、八髎等穴，以患者感覺到酸脹為度;再以雙手拇指指腹與其余4指指腹相對用力推拿患者腰骶部3～5遍，用力由輕到重;然后以掌根或小魚際直擦腰背兩側(cè)膀胱經(jīng)，以調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)和督脈之經(jīng)氣，整理放松腰背部肌肉，增強(qiáng)局部治療效果。(2)髖部局部手法治療依次施以松解手法、彈撥止痛法、理筋手法、舒筋搖髖法、放松手法。具體操作為，松解手法:患者于俯臥位，術(shù)者立于患者患側(cè)，先用柔和而深沉的滾法沿患者髖部后側(cè)和外側(cè)肌肉反復(fù)施術(shù)各3～5 min;再用掌按揉患者髖部后側(cè)和外側(cè)肌肉3～5 min;再在患側(cè)大腿后外側(cè)施以滾法、拿法和揉法各3～5 min，以充分放松其臀部及大腿后外側(cè)肌肉;患者于仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)，對患側(cè)大腿前側(cè)和內(nèi)側(cè)施以滾法、拿法和揉法各3～5 min，以充分放松其大腿前內(nèi)側(cè)肌肉。彈撥止痛法:患者于相應(yīng)體位，術(shù)者立于患側(cè)，術(shù)者用拇指彈撥法于患側(cè)臀部和大腿后外前內(nèi)側(cè)肌肉垂直方向各彈撥10余次，并以拇指點(diǎn)按患側(cè)環(huán)跳、髀關(guān)、承扶、陽陵泉、委中、承山等穴，力度由輕到重，以患者感覺到酸脹為度，以達(dá)通絡(luò)止痛之目的。理筋手法:患者于相應(yīng)體位，術(shù)者立于患側(cè)，術(shù)者用掌推法、深按壓法于患側(cè)髖部和大腿后外前內(nèi)側(cè)肌肉順肌肉方向反復(fù)推壓5～10遍，力度透達(dá)肌肉深層，以達(dá)整復(fù)理筋之目的;舒筋搖髖法:患者于俯臥位，術(shù)者一手扶按患者髖臀部，一手托扶患側(cè)下肢，做患髖后伸、外展及外旋等被動動作，反復(fù)數(shù)次，或患者于仰臥位，術(shù)者雙手托扶患側(cè)下肢，使患髖做順時針或逆時針的旋轉(zhuǎn)搖晃動作3～5遍，以滑利關(guān)節(jié)。放松手法:以掌根或小魚際分別直擦或以虛掌拍擊患側(cè)髖部與大腿后外前內(nèi)側(cè)，以振奮經(jīng)氣，放松肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，鞏固治療效果。上述治療10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1．5觀察指標(biāo)比較兩組臨床療效、治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和血液流變學(xué)指標(biāo)(全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容)的變化，記錄不良反應(yīng)。參照Harris評分法［6］，分別于治療前、后對兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。髖關(guān)節(jié)功能評定總分為100分，其中，疼痛40分，活動度20分，步行能力30分及日常生活活動能力10分。末次分值為91～100分者為優(yōu);末次分值為81～90分，分值增加≥20分者為良;末次分值為71～80分，分值增加10～20分者為合格;末次分值≤70分或分值無增加者為差。

1．6統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SAS 9．2統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn);等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1治療30 d后兩組臨床療效比較兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2．207，P＜0．05，見表1)。

2．2兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較對照組和治療組治療后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);兩組治療前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);兩組治療后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表2)。

2．3兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療組患者治療后全血高切黏度，對照組和治療組患者治療后全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);兩組治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);兩組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05，見表3)。

2．4不良反應(yīng)康復(fù)治療過程中，兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組肝、腎功能檢查均無明顯變化。

表1兩組臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表2兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(x±s，分)Table 2 Comparison of Harris score for hip function between the two groups before and after treatment

表3兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(x±s)Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before and after treatment

3討論

ONFH屬于中醫(yī)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”“瘀血”等范疇，為骨科領(lǐng)域常見難治性疾病，具有進(jìn)行性、預(yù)后差、致殘率高等特點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，中醫(yī)認(rèn)為，ONFH主要由于氣血瘀阻、血不能榮或者肝腎虧虛、氣血不足所致，其發(fā)病機(jī)制中強(qiáng)調(diào)血瘀是關(guān)鍵［7］。本課題組相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，由各種原因引起的血液呈高凝狀態(tài)或低溶狀態(tài)等血液流變學(xué)的改變，可能是導(dǎo)致ONFH的發(fā)病機(jī)制之一［8］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治ONFH大多基于血管內(nèi)凝血學(xué)說、脂肪栓塞學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說、細(xì)胞毒作用學(xué)說等各種假說而予以相應(yīng)藥物治療以及采取髓芯減壓、髓芯減壓聯(lián)合內(nèi)支撐物、介入療法、骨瓣移植術(shù)、帶血管蒂骨瓣移植、血管束植入術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療，取得了一定防治效果，但均存在費(fèi)用昂貴，手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、有手術(shù)后遺癥以及遠(yuǎn)期療效欠佳等不足?？爹i德等［1］認(rèn)為，在早期ONFH采取防治措施，可以有效阻止或延緩病情進(jìn)展，甚至治愈。本研究在對早期ONFH患者進(jìn)行骨科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練，以期彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的不足。

手法治療具有舒筋解攣、活血止痛、溫養(yǎng)筋脈、疏通經(jīng)絡(luò)的局部治療作用及調(diào)和氣血的整體調(diào)節(jié)作用，通過治療關(guān)節(jié)周圍的筋，改善患側(cè)股骨頭的供血狀況，減輕疼痛，達(dá)到柔筋壯骨、柔筋壯關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)功能、緩解局部癥狀、提高生活質(zhì)量的目的［9］。王學(xué)志等［10］認(rèn)為，手法治療是通過緩解疼痛降低肌張力來減輕髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，解除血管的刺激，促進(jìn)靜脈血回流，增加動脈灌注，使有效循環(huán)血量增加，達(dá)到改善缺血性股骨頭局部血供的目的。吳濤等［11］認(rèn)為，推拿手法中的指壓、搓擦、旋髖引伸和捶擊法等在局部操作使股骨頭壞死殘存的血運(yùn)得到激活和生長，建立起大量的側(cè)支循環(huán)以徹底改善股骨頭缺血的狀況，同時激活骨小梁的生長和骨纖維重塑，加快壞死骨的修復(fù)，加速新骨的生成，逐漸替代壞死骨組織。

在功能訓(xùn)練中，讓患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行適宜的關(guān)節(jié)活動、肌力練習(xí)等功能訓(xùn)練，可促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)，減輕滑膜炎癥，同時適當(dāng)?shù)膽?yīng)力還能促使關(guān)節(jié)滑液進(jìn)入關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，改善軟骨營養(yǎng)狀況;肌力練習(xí)可預(yù)防及治療肌無力，避免肌肉萎縮，使關(guān)節(jié)肌力、穩(wěn)定性增強(qiáng)，具有關(guān)節(jié)保護(hù)作用，防止向骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，同時還具有緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)功能的作用［12］。

本研究采用先對腰背部施以整體調(diào)節(jié)手法，再對髖部施以局部治療手法的手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療早期ONFH，這種體現(xiàn)“整體觀”“筋骨同治”“局部治療與整體治療相結(jié)合”的治療方法是本方案的特點(diǎn)，能有效改善患側(cè)股骨頭的供血狀況，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高臨床療效。其在臨床療效方面，治療組優(yōu)于對照組;在髖關(guān)節(jié)功能改善方面，治療組治療后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分高于對照組;在血液流變學(xué)方面，治療組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容低于對照組。治療過程中，兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練在臨床療效、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和血液流變學(xué)指標(biāo)改變等方面均優(yōu)于單純功能訓(xùn)練，且未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

但本研究受樣本量限制以及觀察指標(biāo)主要為臨床療效、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和血液流變學(xué)指標(biāo)變化等，尚未完全揭示手法治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療本病的作用機(jī)制，這也是今后進(jìn)一步深入研究的方向。

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Clinical Observation of the Efficacy of Manipulative Therapy Combined W ith Functional Training in the Rehabilitation of Early－stage Femur Head Necrosis

ZHANG Chi，DUAN Xiao－ying，YANG Zhi－wei，et al．Chengdu University of TCM，Chengdu 611137，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of manipulative therapy combined with functional training in the rehabilitation of early－stage osteonecrosis of the femoral head(ONFH)．M ethods Enrolled 40 patients(51 hips)with ONFH (at Ficat StageⅠandⅡ，before the collapse of the femoral head)in Teaching Hospital fo Chendu University of TCM and Affiliated Hospital of Yaan Polytechinc College from July 2012 to December 2013．Random number table method was used to divide the patients into treatmentgroup(20 patients，28 hips)and control group(20 patients，23 hips)．The control group was administrated with basic treatment and functional training，and the treatment group was also administrated with manipulative therapy on the basis of basic treatment and functional training．One course of treatment lasted for 10 days，and three courseswere undertaken consecutively．Comparison wasmade between the two groups in clinical efficacy，Harris score for hip function and changes in the hemodynamic indexes before and after treatment．Results After treatment，the number of hips with excellent，good，barely good and bad treatment efficacy were 3，7，7 and 6 respectively in control group，the number of hips withexcellent，good，barely good and bad treatment efficacy were 11，9，4 and 4 respectively in treatment group．The two groups were significantly different in clinical efficacy(Z=2．207，P＜0．05)．The two groups were not significantly different in the Harris score for hip function before treatment(P＞0．05);the two group were significantly different in the Harris score for hip function after treatment(P＜0．05)．The two groupswere not significantly different in whole blood high－shear viscosity，whole blood low－shear viscosity，plasma viscosity and hematocrit(P＞0．05);the two groups were significantly different in whole blood high－shear viscosity，whole blood low－shear viscosity，plasma viscosity and hematocrit(P＜0．05)．In the process of treatment，no adverse responses were found in the two groups．Conclusion Manipulative therapy combined with functional training have definite efficacy in the treatment of early－stage ONFH．The combined therapy could effectively improve Harris score for hip function and hemodynamic indexes and cause no adverse response，thus it isworth clinical promotion．

Femur head necrosis;Manipulative therapy;Function training;Rehabilitation

R 681．22

B

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．022

2015－03－10;

2015－10－24)

(本文編輯:陳素芳)

四川省中醫(yī)藥管理局項目(2012－B－068);成都市科技局項目(12DXYB227JH);成都中醫(yī)藥大學(xué)?；?ZRMS2012270)

611137四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué)(張弛，段小英，朱明雙);雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院(楊志偉);成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生(李宛靜，尹浩)

朱明雙，611137四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué);E－mail:zhangchid@126．com