于蕾，李建國，朱家安，楊力

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超聲權重評分在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值研究

于蕾，李建國，朱家安，楊力

目的探討超聲權重評分在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值。方法選取2012年3月—2015年4月北京大學人民醫(yī)院進行超聲檢查的甲狀腺結節(jié)患者125例為研究對象，記錄結節(jié)低回聲、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、暈環(huán)不均勻完整、實性結節(jié)、微鈣化、縱橫比(A/T)≥1 7項特征，根據(jù)各特征單獨鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的特異度進行權重評分，7項相加得到超聲權重評分。以病理檢查結果為金標準，分為惡性和良性。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析超聲權重評分鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值。結果125例患者共發(fā)現(xiàn)149個甲狀腺結節(jié)，結節(jié)最大徑0．3～7．0 cm，平均(2．1±1．2)cm。術后病理檢查結果示:惡性52個，均為甲狀腺乳頭狀癌;良性97個，其中結節(jié)性甲狀腺腫86個，腺瘤9個，亞急性甲狀腺炎2個。惡性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分為(7．3 ±3．8)分，良性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分為(1．8±2．4)分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=－7．542，P＜0．001)。超聲權重評分鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性ROC曲線下面積為0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕，最佳診斷截點為5．5分，診斷的靈敏度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值分別為69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%。結論超聲權重評分在鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性方面有較高的應用價值。

甲狀腺結節(jié);甲狀腺腫瘤;超聲檢查;診斷，鑒別

于蕾，李建國，朱家安，等．超聲權重評分在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值研究［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(36):4521－4523，4528．［www．chinagp．net］

Yu L，Li JG，Zhu JA，et al．Value of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4521－4523，4528．

甲狀腺結節(jié)是一種臨床常見病、多發(fā)病。隨著超聲在臨床和體檢中的應用，甲狀腺結節(jié)的檢出人數(shù)不斷攀升。使用高分辨率超聲，可在19%～67%隨機選擇的人群中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)［1］，其中，約5%為惡性［2］。因此，鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性是一項重要的臨床研究課題。甲狀腺結節(jié)的超聲評分已有部分研究報道［3－5］，但是，對于評分項目的權重分析鮮有研究。本文研究超聲權重評分在甲狀腺結節(jié)中的應用，探討其鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值。

1資料與方法

1．1一般資料選取2012年3月—2015年4月北京大學人民醫(yī)院進行超聲檢查的甲狀腺結節(jié)患者125例為研究對象，其中男30例，女95例;年齡18～80歲，平均年齡(44．3±13．5)歲。

1．2方法儀器為西門子S3000、東芝Aplio500等彩色多普勒超聲診斷儀。首先，應用高頻探頭多切面檢查甲狀腺結節(jié)的二維及彩色多普勒信息。重點分析是否為低回聲，邊緣是否規(guī)則，邊界是否清晰，暈環(huán)是否均勻完整，是否為實性結節(jié)，是否有微鈣化，縱橫比(A/T)是否≥1 7項。然后，分析各特征單獨鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的特異度(見表1)，并制定權重評分標準。特異度＜60．0%評0分;60．0%～69．9%評1分;70．0%～79．9%評2分;80．0%～89．9%評3分; 90．0%～100．0%評4分;最后將各項評分相加得出超聲權重評分。

1．3病理學檢查手術標本每隔0．3 cm書頁狀切開，對可疑標本取材。所有標本10%甲醛溶液固定，石蠟切片，蘇木素－伊紅(HE)染色，在光鏡下觀察。惡性甲狀腺結節(jié)主要病理特征有:毛玻璃樣核、核溝、核內假包涵體、砂粒體等。

1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x ±s)表示，良惡性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分比較采用Mann－Whitney U秩和檢驗;繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算超聲權重評分鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性最佳診斷截點的靈敏度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值、Youden指數(shù)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1甲狀腺結節(jié)一般情況125例患者共發(fā)現(xiàn)149個甲狀腺結節(jié)，結節(jié)最大徑0．3～7．0 cm，平均(2．1±1．2)cm。術后病理檢查結果示:惡性52個，均為甲狀腺乳頭狀癌;良性97個，其中結節(jié)性甲狀腺腫86個，腺瘤9個，亞急性甲狀腺炎2個。

2．2良惡性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分比較惡性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分0～13分，平均(7．3±3．8)分(見圖1);良性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分0～12分，平均(1．8±2．4)分(見圖2、3)。惡性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分較良性甲狀腺結節(jié)高，差異有統(tǒng)計學意義(Z=－7．542，P＜0．001)。

2．3超聲權重評分鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性ROC曲線不同特征鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值見表1。超聲權重評分鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性ROC曲線下面積為0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕(見圖4)，最佳診斷截點為5．5分，診斷的靈敏度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值分別為69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%(見表2)。

3討論

圖1甲狀腺乳頭狀癌超聲檢查示:低回聲、邊界不清晰、邊緣不規(guī)整、無微鈣化、A/T≥1，超聲權重評分9分Figure 1 Ultrasound score of thyroid papillary carcinoma:hypoechogenicity，nowell－defined border，irregular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio≥1，The ultrasound score equal to 9

圖2甲狀腺腺瘤超聲檢查示:低回聲、邊界清晰、邊緣規(guī)整、無微鈣化、A/T＜1，超聲權重評分1分Figure 2 Ultrasound score of thyroid adenoma: hypoechogenicity，well－defined border，regular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio＜1，the ultrasound score equal to 1

圖3結節(jié)性甲狀腺腫超聲檢查示:高回聲、邊界清晰、邊緣規(guī)整、無微鈣化、A/T＜1，超聲權重評分0分Figure 3 Ultrasound score of thyroid nodular goiter:hyperechogenicity，welldefined border，regular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio＜1，the ultrasound score equal to 0

圖4超聲權重評分鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的ROC曲線Figure 4 ROC curve of ultrasound weighted score differentiating benign and malignant thyroid nodules

表1不同特征鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值Table 1 Value of different score items in differentiating benign and malignant thyroid nodules

表2超聲權重評分不同診斷截點鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值Table 2 Value of differentultrasound score cutoffs in differentiating benign and malignant thyroid nodules

甲狀腺結節(jié)由于其高發(fā)病率，對其良惡性的鑒別診斷是近年來臨床研究的熱點。相對于其他檢查手段，超聲具有廉價、動態(tài)、無輻射、可重復、高分辨率等優(yōu)點，是診斷甲狀腺疾病的首選影像學方法;隨著超聲醫(yī)學新技術例如彈性成像、超聲造影的應用，甲狀腺結節(jié)的診斷又增添了很多檢查手段［6－9］。但是，常規(guī)超聲作為甲狀腺結節(jié)診斷的基礎，仍然具有不可替代的作用;另外，在基層醫(yī)療機構，由于缺乏彈性成像、超聲造影等技術手段，常規(guī)超聲診斷水平的高低決定了患者治療方案的選擇。因此，對常規(guī)超聲在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的研究依然非常重要。

甲狀腺結節(jié)的規(guī)范化超聲診斷內容包括:大小、部位、數(shù)目、形態(tài)、邊界、邊緣、內部回聲、后方回聲、內部結構、聲暈、鈣化、A/T、彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲等［10］。惡性甲狀腺結節(jié)主要特征如下:實性、低回聲、邊界不清晰、邊緣不規(guī)則、形態(tài)不規(guī)則(橢圓形、類圓形以外的形態(tài))、暈環(huán)不完整或厚度不均、后方回聲衰減、微鈣化、A/T≥1、阻力指數(shù)≥0．7等。本研究選取的特征共7項:低回聲、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、暈環(huán)不均勻完整、實性結節(jié)、微鈣化、A/T≥1。對于未選取部分特征作為觀察項目，原因如下:由于較難判斷結節(jié)后方回聲衰減是由于微鈣化灶引起的還是結節(jié)本身軟組織引起的，因此未納入研究;本研究重點關注二維超聲對甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷作用，因此阻力指數(shù)未納入研究;另外，對于結節(jié)的形態(tài)和邊緣，本研究選取了邊緣是否規(guī)則作為觀察特征。需要指出的是邊緣不規(guī)則即指交界面出現(xiàn)小于90°的成角或微小分葉樣結構［11］。

參考國內外文獻，部分作者對甲狀腺結節(jié)的超聲評分進行了研究。在Cheng等［5］研究中，納入特征有形態(tài)不規(guī)則、低回聲、包膜不完整、微鈣化或其他鈣化、A/T＞1等;上述特征除了微鈣化賦值2分外，其余均為1分，研究結果指出:總評分≤2分，鑒別診斷良性甲狀腺結節(jié)的靈敏度和特異度分別為80．3%和72．7%。陳立斌等［4］研究中，實性、低回聲、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、A/T≥1、粗大鈣化賦值1分，微鈣化賦值2分;總分≥3分時，診斷甲狀腺微小癌的靈敏度、特異度、正確率分別為78．4%、72．9%、75．6%。其他研究中的評分方法與上述文獻類似，均沒有對結節(jié)評分項目的權重進行綜合分析。為了區(qū)分不同特征的權重，本研究分別計算了各特征的特異度。上述7項特征鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的特異度范圍為35．1%～92．7%。特異度越高，誤診率越低;特異度越低，誤診率越高。因此在制定權重評分時，本研究引入了特異度這一概念，并且根據(jù)特異度高低制定了相關評分標準，從而較客觀地反映了不同特征的診斷權重。微鈣化和A/T≥1特異度大于90．0%，暈環(huán)不均勻完整和實性結節(jié)的特異度較低，最后綜合評分中有效的特征只有低回聲、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、微鈣化、A/T≥1 5項。因此在臨床應用中，超聲權重評分簡便易行。從最后評分結果可以看出，惡性甲狀腺結節(jié)超聲權重評分高于良性甲狀腺結節(jié)，超聲權重評分最佳診斷截點為5．5分，診斷的靈敏度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值分別為69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%。因此，超聲權重評分在鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性方面有較高的價值。

本研究的局限性在于:超聲觀察指標不完整(例如頻譜多普勒超聲);樣本數(shù)較少;沒有對甲狀腺結節(jié)的大小進行分組研究。因此，在這些方面需要進一步探討。

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Value of Ultrasound W eighted Score in Differentiating Benign and M alignant Thyroid Nodules

YU Lei，LI Jian－guo，ZHU Jia－an，et al．Department of Ultrasound，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic efficacy of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules．Methods A total of 125 patients with thyroid nodules who underwent ultrasound scan in Peking University People's Hospital from March 2012 to April 2015 were selected as research objects．The ultrasonographic features of nodules were recorded，including hypoechogenicity，no well－defined border，irregular margin，no uniform and complete acoustic halo，solid nodules，microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio≥1．According to different specificity of each parameter in diagnosing benign and malignant nodules，the weighted score was calculated respectively．The scores of the 7 itemswere added up to get the ultrasound weighted score．All the noduleswere divided into benign and malignant group，and pathological resultwas the gold standard．The diagnostic efficacy of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules was analysed by ROC curve．Results A total of 149 nodules were found in 125 patients．The maximum diameter of noduleswas 0．3－7．0 cm and mean diameter was(2．1±1．2)cm．Pathological result of surgery showed 52 malignant nodules(papillary carcinoma)and 97 benign nodules(86 nodular goiter，9 adenoma，2 subacute thyroiditis)．The ultrasound score ofmalignant and benign group were(7．3±3．8)and(1．8±2．4)respectively，and the two groups had statistical difference(Z=－7．542，P＜0．001)．The area under ROC curve for ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules was 0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕．The best cut－off for the diagnosis ofmalignant lesions was 5．5 with a sensitivity of69．2%，a specificity of93．8%，and an accuracy of 85．2%，a positive predictive value of 37．0%and a negative predictive value of 98．3%．Conclusion Ultrasound weighted score method has high value in differentiating benign and malignant thyroid nodules．

Thyroid nodule;Thyroid neoplasms;Ultrasonography;Diagnosis，differential

R 581

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．026

2015－06－21;

100044北京市，北京大學人民醫(yī)院超聲科

楊力，100044北京市，北京大學人民醫(yī)院超聲科;E－mail:13910589322@163．com

修回日期:2015－11－09)

(本文編輯:陳素芳)