仇愛珍，李新劍，董建安，楊忠秀，李理，李之林，王冀平，袁煥俠，金鑫

·康復(fù)研究·

經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復(fù)中的應(yīng)用研究

仇愛珍，李新劍，董建安，楊忠秀，李理，李之林，王冀平，袁煥俠，金鑫

目的探討經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復(fù)中的作用。方法選取2014年6月—2015年3月徐州市兒童醫(yī)院收治的肌張力低下型腦性癱瘓患兒57例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組27例和對照組30例。治療組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療+經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療。比較兩組患兒康復(fù)治療前后Gesell發(fā)育診斷量表發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果康復(fù)治療前，治療組患兒股角大于對照組(P＜0．05);兩組患兒動(dòng)作能發(fā)育商、應(yīng)物能發(fā)育商、言語能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商、腘窩角、足背屈角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)?？祻?fù)治療1個(gè)月后，治療組患兒動(dòng)作能發(fā)育商大于對照組，腘窩角和股角小于對照組(P＜0．05);兩組患兒應(yīng)物能發(fā)育商、言語能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商、足背屈角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)?？祻?fù)治療2個(gè)月后，治療組患兒動(dòng)作能發(fā)育商大于對照組，言語能發(fā)育商、腘窩角和股角小于對照組(P＜0．05);兩組患兒應(yīng)物能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商、足背屈角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療組患兒康復(fù)治療3個(gè)月后言語能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商較康復(fù)治療2個(gè)月后升高(P＜0．05)。結(jié)論經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒的康復(fù)治療中起到一定的作用，這種康復(fù)作用在經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療2個(gè)月時(shí)最明顯。

腦性癱瘓;經(jīng)顱磁刺激;肌張力過低;康復(fù)

仇愛珍，李新劍，董建安，等．經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復(fù)中的應(yīng)用研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(36):4510－4513．［www．chinagp．net］

Qiu AZ，Li XJ，Dong JA，et al．Applied research of transcranialmagnetic stimulation(rTMS)in the rehabilitation of children with hypotonia and cerebral palsy［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4510－4513．

在康復(fù)科臨床工作中，經(jīng)常遇到肌張力低下型腦性癱瘓患兒，采用傳統(tǒng)的康復(fù)治療措施，不僅康復(fù)治療過程難度大，而且康復(fù)效果也不明顯，嚴(yán)重阻礙了患兒的運(yùn)動(dòng)功能，影響患兒的身心健康，各個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)均在努力尋求更好的康復(fù)治療措施。經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療為肌張力低下型腦性癱瘓患兒提供了一種全新的康復(fù)治療措施。1985年Barker首次發(fā)表了經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療的論文報(bào)道，1992年出現(xiàn)了第一臺重復(fù)頻率磁刺激器，磁刺激是利用時(shí)變電流流入線圈，產(chǎn)生時(shí)變磁場，在組織內(nèi)感應(yīng)出電流，使某些可興奮組織產(chǎn)生興奮的無創(chuàng)性診斷和治療技術(shù)［1］。經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療的刺激部位在大腦中樞中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)［2］，但文獻(xiàn)報(bào)道可引起癲癇等不良反應(yīng)［3］，同時(shí)在年齡小的腦性癱瘓患兒(尤其在2～3歲以下的患兒)很難檢測到磁刺激后的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位［4］。本研究釆用經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，磁刺激第4、5腰椎間隙治療肌張力低下型腦性癱瘓患兒，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為腦性癱瘓(肌張力低下型);(2)年齡≥6個(gè)月;(3)家長自愿參加康復(fù)治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有癲癇發(fā)作病史或腦電圖存在癲癇波的患兒;(2)顱內(nèi)壓增高的患兒;(3)體內(nèi)有金屬植入的患兒。

1．2臨床資料選取2014年6月—2015年3月徐州市兒童醫(yī)院收治的肌張力低下型腦性癱瘓患兒57例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組27例〔其中男17例，女10例;年齡6～23個(gè)月，平均年齡(14．5±4．0)個(gè)月〕和對照組30例〔其中男21例，女9例;年齡7～29個(gè)月，平均年齡(15．1±5．3)個(gè)月〕。兩組患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．317，P=0．574;t=0．478，P=0．634)。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1．3康復(fù)治療方法

1．3．1經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療方法治療組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療+經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療方法:治療時(shí)患兒取俯臥位，磁刺激定位于第4、5腰椎間隙，使用英國Magstim公司生產(chǎn)的RAPID2型經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療儀，磁刺激線圈為直徑70 mm雙線圈，最大磁場強(qiáng)度0．8 T。以引起最小神經(jīng)動(dòng)作電位的磁輸出量的90%為磁刺激治療量。選取rTMS治療模式，頻率30 Hz，刺激時(shí)間0．2 s，等待14．8 s，設(shè)定脈沖串重復(fù)個(gè)數(shù)80次。周一至周五每天刺激1次，20 min/次，刺激10次后，間隔2周，再刺激，循環(huán)進(jìn)行，間隔期間仍進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)治療。27例患兒堅(jiān)持經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療2個(gè)月，其中12例堅(jiān)持經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療3個(gè)月。

1．3．2傳統(tǒng)康復(fù)治療方法對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療方法，包括物理治療(PT)、作業(yè)治療(OT)、語言訓(xùn)練(ST)、按摩、針灸、理療，每一項(xiàng)康復(fù)治療1次/d，PT、OT 30 min/次，ST 50 min/次，按摩15 min/次，理療20 min/次，除周日外每天堅(jiān)持傳統(tǒng)康復(fù)治療。30例患兒堅(jiān)持傳統(tǒng)康復(fù)治療2個(gè)月。

1．4評估方法采用Gesell發(fā)育診斷量表評估發(fā)育商［5］，Gesell發(fā)育診斷量表包括4個(gè)維度，即:動(dòng)作能發(fā)育商、應(yīng)物能發(fā)育商、言語能發(fā)育商和應(yīng)人能發(fā)育商;關(guān)節(jié)活動(dòng)度評估測量兩側(cè)腘窩角(取平均數(shù))、股角和兩側(cè)足背屈角(取平均數(shù))。分別于康復(fù)治療前、康復(fù)治療1、2個(gè)月后進(jìn)行評估。治療組12例患兒康復(fù)治療3個(gè)月后再評估1次。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，康復(fù)治療3個(gè)月后與康復(fù)治療2個(gè)月后觀察指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1康復(fù)治療前兩組患兒發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較康復(fù)治療前，治療組患兒股角大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組患兒動(dòng)作能發(fā)育商、應(yīng)物能發(fā)育商、言語能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商、腘窩角、足背屈角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見表1)。

2．2康復(fù)治療1個(gè)月后兩組患兒發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較康復(fù)治療1個(gè)月后，治療組患兒動(dòng)作能發(fā)育商大于對照組，腘窩角和股角小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組患兒應(yīng)物能發(fā)育商、言語能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商、足背屈角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見表2)。

2．3康復(fù)治療2個(gè)月后兩組患兒發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較康復(fù)治療2個(gè)月后，治療組患兒動(dòng)作能發(fā)育商大于對照組，言語能發(fā)育商、腘窩角和股角小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組患兒應(yīng)物能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商、足背屈角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見表3)。

2．4治療組患兒康復(fù)治療3個(gè)月后與康復(fù)治療2個(gè)月后發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較治療組患兒康復(fù)治療3個(gè)月后言語能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商較康復(fù)治療2個(gè)月后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見表4)。

表1康復(fù)治療前兩組患兒發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(x±s)Table 1 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups before rehabilitation treatment

表2康復(fù)治療1個(gè)月后兩組患兒發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(x±s)Table 2 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups after one－month rehabilitation treatment

表3康復(fù)治療2個(gè)月后兩組患兒發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(x±s)Table 3 Comparison of development quotient and jointmotion degree between the two groups after two－month rehabilitation treatment

表4治療組患兒康復(fù)治療3個(gè)月后與康復(fù)治療2個(gè)月后發(fā)育商和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(x±s，n=12)Table 4 Comparison of development quotient and jointmotion degree of treatment group between after two－month and three－month rehabilitation treatment

3討論

小兒腦性癱瘓是以中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙和姿勢異常為表現(xiàn)的疾病，臨床上按運(yùn)動(dòng)障礙模式一般分為痙攣型、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、肌張力低下型、強(qiáng)直型、混合型腦性癱瘓［6］。在康復(fù)治療過程中，尤其是肌張力低下型腦性癱瘓，因其缺乏抗重力伸展能力，患兒肌肉處于低緊張狀態(tài)，給康復(fù)治療帶來極大的困難，如果通過一種刺激，使肌肉暫時(shí)改善緊張狀態(tài)，之后再通過積極的康復(fù)治療，能取得很好的療效。經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療是一種可以對大腦皮質(zhì)、脊髓神經(jīng)根及周圍神經(jīng)進(jìn)行無創(chuàng)電磁刺激的技術(shù)，可以通過改變神經(jīng)元興奮性進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)各區(qū)域的功能［7］。經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療主要刺激大腦皮質(zhì)的相對應(yīng)區(qū)，調(diào)控神經(jīng)功能，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)是在磁場的作用下，影響被磁刺激部位神經(jīng)元的電活動(dòng)和局部功能的一種生物學(xué)技術(shù)［8－9］，通過調(diào)節(jié)頻率、強(qiáng)度、刺激間歇和刺激時(shí)間，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生不同影響。磁刺激所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，促通皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)通路［10］。在經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療前，要先測量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，而2～3歲以內(nèi)的患兒很難測出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，且有文獻(xiàn)報(bào)道可產(chǎn)生癲癇等不良反應(yīng)［3］。在實(shí)際工作中，改變磁刺激部位，磁刺激第4～5腰椎間隙時(shí)，可以記錄到下肢神經(jīng)動(dòng)作誘發(fā)電位，第4腰椎至第3骶椎之間脊髓發(fā)出神經(jīng)逐漸匯合成坐骨神經(jīng)，支配雙下肢?？梢栽鰪?qiáng)局部肌肉的收縮力，防止局部肌肉萎縮，暫時(shí)改善局部肌肉的緊張狀態(tài)［11－13］，為康復(fù)治療師提供良好的康復(fù)治療狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)康復(fù)治療配合經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療比單純傳統(tǒng)康復(fù)治療1、2個(gè)月后的療效好，在動(dòng)作能發(fā)育商、腘窩角、股角方面有顯著改善，說明經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復(fù)治療中起到積極作用?？祻?fù)治療2個(gè)月后治療組的言語能發(fā)育商落后于對照組，可能是由于在康復(fù)治療過程中過度訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能，而忽略了言語的訓(xùn)練。這種改善見效快，但是患兒的功能是否能持續(xù)保持，繼續(xù)傳統(tǒng)康復(fù)治療配合經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，治療組患兒康復(fù)治療3個(gè)月后言語能發(fā)育商、應(yīng)人能發(fā)育商較康復(fù)治療2個(gè)月后升高，但是其他項(xiàng)目無改善，這可能與年齡發(fā)育密切相關(guān)。說明持續(xù)采用經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，不能繼續(xù)顯著增加療效。經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療改善肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復(fù)的療效，只在早期即1～2個(gè)月時(shí)效果明顯。

對于肌張力低下型腦性癱瘓患兒，傳統(tǒng)康復(fù)治療配合經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療的康復(fù)療效比單純傳統(tǒng)康復(fù)治療快，可縮短康復(fù)時(shí)間，盡快恢復(fù)功能。無論是采用傳統(tǒng)康復(fù)治療還是傳統(tǒng)康復(fù)治療配合經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療，均無法在短時(shí)間內(nèi)得到康復(fù)，傳統(tǒng)康復(fù)治療配合經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療也需要1～2個(gè)月的時(shí)間，且僅動(dòng)作能發(fā)育商及腘窩角、股角有一定改善，治療3個(gè)月后患兒功能的改善幅度下降，最后均未能恢復(fù)到正常水平，仍需繼續(xù)康復(fù)治療。

再繼續(xù)康復(fù)治療，患兒的功能是否還能持續(xù)改善，資料仍在繼續(xù)收集中，經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療時(shí)，短時(shí)間內(nèi)獲得提高肌力和肌張力的效果，經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療在肌張力低下型腦性癱瘓患兒康復(fù)治療中起到一定的作用，但是要考慮到患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也就是經(jīng)濟(jì)支出和療效的關(guān)系，值得進(jìn)一步探討。

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(本文編輯:陳素芳)

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南——美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD) 2015年2型糖尿病管理指南

隨著降糖藥物種類越來越多，臨床醫(yī)生在藥物的選擇和使用方面存在著諸多問題。為此，美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)再次召集專家進(jìn)行討論，更新了2012年發(fā)布的降糖策略推薦意見。

血糖目標(biāo)

1血糖控制是2型糖尿病管理的重中之重，但其應(yīng)與其他降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的方案同時(shí)進(jìn)行，包括戒煙等健康生活方式、血壓控制、血脂管理及某些情況下抗血小板治療等個(gè)體化治療。

2糖化血紅蛋白(HbA1c)一般目標(biāo)為7．0%，但應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化處理。應(yīng)采取更嚴(yán)格控糖目標(biāo)的一些情況:低血糖及其他藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低、病程短、預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重共患疾病、無血管并發(fā)癥、治療態(tài)度積極及醫(yī)療資源充分等。反之，建議采取較寬松的控糖目標(biāo)。藥物選擇

1鈉－葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑此次立場聲明中藥物選擇部分與2012年版的最大不同就是SGLT2抑制劑的引入。

這類藥物可使HbA1c降低0．5%～1．0%。與大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)口服降糖藥物相比，SGLT2抑制劑也表現(xiàn)出相似的降糖作用。值得一提的是，SGLT2抑制劑的降糖作用不依賴胰島素，因此這類藥物可應(yīng)用于2型糖尿病的任何階段，甚至在胰島素分泌功能已經(jīng)嚴(yán)重衰退后。此外，SGLT2抑制劑的益處還包括適度的減重及穩(wěn)定的降血壓作用。

2噻唑烷二酮類(TZDs)之前一直認(rèn)為TZDs尤其是吡格列酮與膀胱癌的發(fā)生有關(guān)，欣喜的是，越來越多新證據(jù)減少了這種擔(dān)憂。但這類藥物易致體質(zhì)量增加和周圍性水腫，并有增加心力衰竭發(fā)生率、骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3二肽基肽酶4(DPP－4)抑制劑一項(xiàng)大型研究表明，沙格列汀治療組患者因心力衰竭住院的比例更高。多項(xiàng)其他研究正在進(jìn)行中，在研究結(jié)果出爐前，這類藥物至少應(yīng)在心力衰竭患者中謹(jǐn)慎使用。

(來源:丁香園)

App lied Research of Transcranial M agnetic Stimulation(rTMS)in the Rehabilitation of Children W ith Hypotonia and Cerebral Palsy

QIU Ai－zhen，LI Xin－jian，DONG Jian－an，et al．Department of Rehabilitation Medicine，Xuzhou Children's Hospital，Xuzhou 221000，China

ObjectiveTo investigate the effect of the nerve regulation therapy by transcranialmagnetic stimulation on the rehabilitation of children with hypotonia and cerebral palsy．M ethods Enrolled 57 children with hypotonia and cerebral palsy who were admitted into Xuzhou Children's Hospital from June 2014 to March 2015．Using convenience number tablemethod，the subjects were divided into treatment group(n=27)and control group(n=30)．Treatment group was administrated with traditional rehabilitation treatment+nerve regulation therapy by transcranial magnetic stimulation，and control group was administrated with conventional rehabilitation therapy．The two groups were compared in the development quotient of Gesell development diagnosis scale and joint movement degree before and after treatment．Results Before rehabilitation therapy，treatment group has bigger patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in popliteal fossa angle，foot dorsiflexion angle and the development quotients ofmotor ability，adaptability to objects，adaptability to people and speech ability(P＞0．05)．One month after rehabilitation therapy，treatment group has higher development quotient ofmotor ability and smaller popliteal fossa angle and patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in the development quotients of adaptability to objects，speech ability and adaptability to people and foot dorsiflexion angle(P＞0．05)．After two－month rehabilitation therapy，treatment group was higher in the developmentquotient ofmotor ability and was lower in the development quotient of speech ability，patellofemoral angle and patellofemoral angle than control group(P＜0．05);the two groups were not significantly different in the development quotients of adaptability to objectsand adaptability to people and foot dorsiflexion angle(P＞0．05)．After three－month rehabilitation therapy，treatment group saw increase in the development quotients of speech ability and adaptability to people than those after two－month rehabilitation therapy(P＜0．05)．Conclusion Nerve regulation therapy by transcranialmagnetic stimulation has efficacy to some extent in the rehabilitation therapy of children with hypotonia and cerebral palsy，and it ismost effective after two－month treatment．

Cerebral palsy;Transcranialmagnetic stimulation;Muscle hypotonia;Rehabilitation

R 742．3

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．023

2015－06－12;

2015－11－03)

徐州市科技局課題(XM13B064)

221000江蘇省徐州市兒童醫(yī)院康復(fù)科(仇愛珍，李新劍，楊忠秀，李之林，王冀平，袁煥俠，金鑫);徐州市鼓樓區(qū)康復(fù)醫(yī)院(董建安);江蘇省鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院(李理)

李之林，221000江蘇省徐州市兒童醫(yī)院康復(fù)科;E－mail:lizhilin6608@163．com