王 鑫，趙曉智，吉 鑫，蔣銀鋒，李笑弓，甘衛(wèi)東，張古田，張士偉，郭宏騫

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210009；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

·臨床研究·

改良帕多瓦評(píng)分預(yù)測(cè)腹腔鏡腎腫瘤射頻消融術(shù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

王 鑫1，趙曉智2，吉 鑫2，蔣銀鋒2，李笑弓2，甘衛(wèi)東2，張古田2，張士偉2，郭宏騫2

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210009；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

目的 探討帕多瓦(PADUA)評(píng)分是否能預(yù)測(cè)腹腔鏡腎腫瘤射頻消融術(shù)(LRFA)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)LRFA本身的特點(diǎn)，改良PADUA評(píng)分系統(tǒng)，使其能夠更好地預(yù)測(cè)LRFA的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。方法 回顧性分析160例單病灶腎腫瘤腹腔鏡射頻消融患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)前CT進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的PADUA評(píng)分和改良PADUA評(píng)分(m-PADUA)，分析這兩種評(píng)分與手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)性。結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)的PADUA評(píng)分與LRFA并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性(P=0.307)，而改良的PADUA評(píng)分與之有明顯相關(guān)性(P=0.016)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)的PADUA評(píng)分不適用于LRFA風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，而改良評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)LRFA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

腎癌；腹腔鏡射頻消融術(shù)；PADUA評(píng)分；改良；并發(fā)癥

腎癌(renal cell carcinoma，RCC)約占所有惡性腫瘤的2%～3%，其發(fā)病率以每年2%的速度增長(zhǎng)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的提高，早期腎癌越來(lái)越容易被發(fā)現(xiàn)[1]。腎腫瘤射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)對(duì)于位于腎臟兩極、背外側(cè)的小腎癌(<3 cm)、孤立腎腎腫瘤或不適宜手術(shù)切除的患者提供了良好治療選擇[2-3]。2009年，F(xiàn)ICARRA[4]首次提出帕多瓦(preoperative aspects and dimensions used for an anatomical,PADUA)評(píng)分系統(tǒng)，用此評(píng)價(jià)保留腎單位手術(shù)的難度和并發(fā)癥發(fā)生的概率。大量相關(guān)研究證實(shí)了PADUA評(píng)分及其他類似評(píng)分系統(tǒng)在腎部分切手術(shù)、剜除手術(shù)、冷凍消融的實(shí)用價(jià)值，例如用于腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)熱缺血時(shí)間、腫瘤學(xué)結(jié)果、并發(fā)癥、甚至腫瘤的惡性程度預(yù)測(cè)等[5-7]。但PADUA評(píng)分能否預(yù)測(cè)腎腫瘤腹腔鏡射頻消融術(shù)(laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)并發(fā)癥，目前仍無(wú)定論。本文對(duì)該評(píng)分進(jìn)行改良，探討進(jìn)行改良的可行性、可信度及改良后的PADUA評(píng)分系統(tǒng)(modified PADUA Nephrometry Score，m-PADUA)預(yù)測(cè)腎腫瘤LRFA的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本中心2006年5月至2011年5月期間共187例腎腫瘤患者接受LRFA。納入的研究對(duì)象符合以下標(biāo)準(zhǔn)：腎腫瘤為單病灶，保存有完整的術(shù)前影像學(xué)資料、人口學(xué)資料、手術(shù)相關(guān)資料及術(shù)后隨訪資料。篩選后，最終160例單病灶腎腫瘤LRFA患者被納入研究范疇，LRFA均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.2 PADUA評(píng)分 根據(jù)每例患者術(shù)前的CT或MRI作出評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分根據(jù)FICARRA 等制定的細(xì)則進(jìn)行[4]:評(píng)分4～6為低危組，7～9為中危組，10～12為高危組。m-PADUA分為5項(xiàng)：①外生程度≥50%為1分，<50%為2分(包含完全內(nèi)生型)；②腫瘤位于側(cè)邊腎緣1分，位于中間邊緣2分；③腫瘤未侵及腎竇1分，侵及腎竇2分；④腫瘤未侵及集合系統(tǒng)1分，侵及集合系統(tǒng)2分；⑤腫瘤≤4 cm為1分，>4 cm為2分；腫瘤位于腎臟腹側(cè)面或背側(cè)面用字母“a”或“p”標(biāo)注于評(píng)分后，新的低、中、高危組對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)范圍為：5～6、7～8、9～10。評(píng)分由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別獨(dú)立計(jì)算，最后比較、匯總。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo系統(tǒng)分類[8]。

1.3 LRFA手術(shù)方法 全麻，腹腔鏡下探查腫瘤的位置，并將其與周圍臟器遠(yuǎn)離。確定最佳穿刺點(diǎn)，18G活檢針穿刺兩針?biāo)筒±怼?～3根17G電極穿刺入腫瘤組織，腔內(nèi)超聲探頭判斷射頻針插入的位置及深度，確保針尖位于瘤體中央。然后開(kāi)啟冷循環(huán)泵，開(kāi)啟Cool-tip射頻系統(tǒng)，冷循環(huán)泵將冰水泵入電極針的內(nèi)置管使針尖溫度維持在15～20℃，持續(xù)12 min。組織溫度達(dá)到>60℃，殺死腫瘤細(xì)胞。17G單極針凝固灶可達(dá)3 cm。術(shù)中射頻醫(yī)師根據(jù)超聲造影判斷是否需要額外多點(diǎn)多次射頻。最后關(guān)閉冷循環(huán)泵，使針尖溫度達(dá)到90～100 ℃，停留10 s使針道碳化止血后撤離射頻針[9]。

1.4 術(shù)后療效評(píng)估 使用CT增強(qiáng)掃描和腫瘤超聲造影(碘劑過(guò)敏者用MRI)，在術(shù)后7 d、3月、6月、每6個(gè)月進(jìn)行。增強(qiáng)CT中原來(lái)的腫瘤病灶呈現(xiàn)低密度，增強(qiáng)后CT值增加(ΔCT)<10 Hu表明消融成功、無(wú)復(fù)發(fā)。任何非強(qiáng)化掃描中病灶出現(xiàn)新的強(qiáng)化(ΔCT>10 Hu)定義為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集人口學(xué)資料及圍手術(shù)期相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，并以描述性統(tǒng)計(jì)呈現(xiàn)。手術(shù)結(jié)果的分布和PADUA評(píng)分或m-PADUA各危險(xiǎn)度組別之間的比較選用χ2檢驗(yàn)或者t檢驗(yàn)；m-PADUA評(píng)分等多變量與并發(fā)癥之間的關(guān)系用多元Logistic回歸分析比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選用SPSS18.0，P<0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

符合研究標(biāo)準(zhǔn)的LRFA患者數(shù)為160例，男性112例，女性48例；平均年齡(56.2±14.7)歲；平均腫瘤大小(3.8±2.0)cm；左腎腫瘤69例，右側(cè)91例。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分平均為(2.7±0.5)分，標(biāo)準(zhǔn)的PADUA評(píng)分平均(8.2±1.9)分。按標(biāo)準(zhǔn)的PADUA評(píng)分系統(tǒng)，低危組97例、中危組46例、高危組17例；按改良后的m-PADUA系統(tǒng)評(píng)分，平均分為(6.9±1.6)分，對(duì)應(yīng)新劃分的低中高危組分別有74例、61例、25例。

研究中共出現(xiàn)并發(fā)癥26例，Clavien grade Ⅰ～Ⅱ并發(fā)癥18例，主要包括：局部疼痛或麻木感、輕度肉眼血尿或鏡下血尿、自限性腎周血腫、發(fā)熱等。Clavien grade Ⅲ～Ⅳ并發(fā)癥8例，其中包括嚴(yán)重的血尿需要栓塞2例；輸尿管梗阻需要置入雙J管或經(jīng)皮腎造瘺2例；漏尿3例；腎周尿性囊腫1例。各組患者按標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分與改良后的m-PADUA評(píng)分系統(tǒng)劃分的分布見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)、改良PADUA評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析 (例)

組 別ClavienⅢ～ⅣClavienⅠ～Ⅱ總計(jì)r值P值原?低危組31114-0．0830．307原?中危組257原?高危組325改?低危組279-0．1670．016改?中危組268改?高危組459

注：“原-”代表標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分；“改-”代表改良PADUA評(píng)分。

標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分各組別與并發(fā)癥之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)(P=0.307),而改良后的m-PADUA各復(fù)雜性分組與并發(fā)癥的發(fā)生有明顯相關(guān)性(P=0.016)。標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分中“Longitudinal location”這一項(xiàng)與并發(fā)癥的分析提示無(wú)顯著性差異(P=0.572)。以m-PADUA、年齡、性別、腫瘤大小、側(cè)別為變量的Logistic多元回歸分析結(jié)果表明，僅m-PADUA與并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P=0.013)，而其他各變量無(wú)相關(guān)性(表2)。

表2 多因素預(yù)測(cè)LRFA并發(fā)癥的多元Logistic回歸結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分低、中、高三組組間兩兩比較：低-中P=0.901，中-高P=0.279，低-高P=0.157。改良PADUA評(píng)分低-中P=0.868，中-高P=0.016，低-高P=0.008。若僅關(guān)注比較嚴(yán)重的并發(fā)癥即Ⅲ-Ⅳ并發(fā)癥，將標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分與Ⅲ-Ⅳ并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)性分析得出P=0.039；改良PADUA評(píng)分與Ⅲ-Ⅳ并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)性分析得出P=0.023。

3 討 論

射頻消融技術(shù)在腎癌治療中的應(yīng)用已得到了快速發(fā)展，與此同時(shí)，腎癌RFA的成功率及治療后腫瘤學(xué)結(jié)果、并發(fā)癥等研究也越來(lái)越多，PSUTKA、JI等[10- 11]的研究均證實(shí)了RFA具有良好的治療成功率及腫瘤學(xué)結(jié)果。RFA的主要路徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡、開(kāi)放3種，盡管RFA相對(duì)于手術(shù)切除較安全，但是仍然可能發(fā)生出血、漏尿、局部疼痛等并發(fā)癥，研究如何減少并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)優(yōu)化RFA這一技術(shù)及減少患者痛苦顯得尤為重要。

PADUA評(píng)分是腎癌治療中逐步發(fā)展起來(lái)的評(píng)價(jià)腎腫瘤復(fù)雜程度的客觀量化解剖評(píng)分指標(biāo)，PADUA評(píng)分被大量應(yīng)用在了保留腎單位手術(shù)的術(shù)前評(píng)分，有助于手術(shù)醫(yī)生綜合分析難易程度或作出治療決斷，這也使其成為了指南之外另外一個(gè)重要輔助手段。文獻(xiàn)表明，與PADUA具有某些共性的RENAL評(píng)分系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)腹腔鏡腎癌冷凍射頻消融的并發(fā)癥[12]，亦或建議用于幫助消融手術(shù)的篩選[13]。SCHMIT等[14]分析了430例經(jīng)皮冷凍消融和321例經(jīng)皮射頻消融患者，他們最后認(rèn)為RENAL評(píng)分能夠預(yù)測(cè)腎癌經(jīng)皮消融治療的有效性和并發(fā)癥。然而之后，SEIDEMAN等[15]分析了170例PRFA和29例LRFA，他們結(jié)論為RENAL評(píng)分不能用于RFA術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。我們認(rèn)為，RFA與冷凍消融在能量傳遞及電極針等方面存在差異，因而不能認(rèn)為適用于冷凍消融的RENAL評(píng)分也必然適用于射頻消融。另一方面，RFA本身的特點(diǎn)是使腫瘤形成固縮，RFA與PN原理完全不同，創(chuàng)傷僅為射頻針孔，出血、漏尿等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率也有別于PN。術(shù)前充分的影響學(xué)評(píng)估結(jié)合術(shù)中腹腔鏡輔助精確定位、B超、CT等，調(diào)整射頻參數(shù)，可做到比較精確的消融。所以本研究?jī)?yōu)勢(shì)之一是對(duì)象僅限LRFA，因?yàn)閷RFA甚至冷凍消融術(shù)與LRFA混在一起研究本身是欠妥的。由于PADUA、RENAL工具中的參數(shù)特性，理論上是可以用于RFA腫瘤學(xué)結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)的。但PADUA評(píng)分中的某些組成部分如“Longitudinal location”，位于兩極線之間的腫瘤在經(jīng)皮射頻消融中比位于兩極的反而更容易進(jìn)行。再者，由于腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，腫瘤位于背側(cè)還是腹側(cè)的劃分也顯得不那么重要。結(jié)合以上特點(diǎn)，我們認(rèn)為PADUA評(píng)分中“Face”和“Longitudinal location”這兩部分無(wú)評(píng)分的必要性，可不作評(píng)分，其他項(xiàng)目也可將過(guò)分細(xì)化的分?jǐn)?shù)1、2、3改為1和2分。事實(shí)證明，標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分中“Longitudinal location”這一項(xiàng)的單因素分析提示無(wú)顯著性差異(P=0.572)。簡(jiǎn)化后的m-PADUA評(píng)分不僅具有使用簡(jiǎn)便、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)越性，而且能夠很好地預(yù)測(cè)LRFA的并發(fā)癥，而標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分未能做到。兩評(píng)分系統(tǒng)各自組與組之間的兩兩比較顯示，改良后PADUA評(píng)分在中與高、低與高組間的差異性顯著，明顯優(yōu)越于標(biāo)準(zhǔn)PADUA評(píng)分。值得注意的是，低危組與中危組之間比較兩項(xiàng)評(píng)分均無(wú)明顯差異，原因可能是樣本量偏少或者從另一角度說(shuō)明了低、中危組發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)均較小，而高危組患者風(fēng)險(xiǎn)性提升了一個(gè)大的梯度，單獨(dú)比較兩項(xiàng)評(píng)分與Ⅲ～Ⅳ并發(fā)癥的相關(guān)性均有差異也很好地支持了這一觀點(diǎn)。本研究中，腫瘤的平均直徑3.8 cm，相對(duì)于HIRAOKA、BEST等[16-17]的射頻研究中腫瘤平均直徑小于3 cm而言較大，原因可能為:①160例均為腹腔鏡射頻，未納入經(jīng)皮射頻；②本組數(shù)據(jù)中包含了幾例直徑很大的錯(cuò)構(gòu)瘤射頻消融。

標(biāo)準(zhǔn)PADUA的評(píng)分6元素在設(shè)計(jì)的時(shí)候更多地考慮了保留腎單位手術(shù)，而與射頻的關(guān)系不是非常密切；而另外一些影響并發(fā)癥的因素，如：與大血管的距離，與輸尿管、腸管、肝臟、脾臟等臟器的距離，瘤體本身血管的豐富程度等也很可能影響了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。LIAN等[18]認(rèn)為為了達(dá)到完全損毀的范圍術(shù)中更多次地補(bǔ)充射頻與并發(fā)癥關(guān)系密切。射頻消融的評(píng)分系統(tǒng)將這些因素考慮進(jìn)去也許會(huì)更加合理。因而我們的研究也是為更準(zhǔn)確更合理地LRFA預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)的出現(xiàn)拋磚引玉。

此外，本研究存在難以避免的局限性：首先其為回顧性研究，存在固有偏倚和選擇偏倚；其次，樣本量相對(duì)少。至于m-PADUA能否用于射頻消融術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果的預(yù)測(cè)，一般認(rèn)為腫瘤學(xué)結(jié)果與腫瘤的病理、惡性程度等有一定關(guān)系，本研究未涉及。最后，改良評(píng)分m-PADUA在臨床使用前，需要反復(fù)驗(yàn)證它的可重復(fù)性。

綜上所述，我們認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的PADUA評(píng)分不能夠預(yù)測(cè)LRFA的并發(fā)癥，經(jīng)改良評(píng)分項(xiàng)目及分值后的m-PADUA評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)LRFA的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而可重復(fù)性需進(jìn)一步的大樣本、多中心驗(yàn)證。

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(編輯 何宏靈)

Significance of a modified PADUA nephrometry score in predicting surgical risks during laparoscopic radiofrequency ablation of renal mass

WANG Xin1, ZHAO Xiao-zhI2, JI Xin2, JIANG Yin-feng2, LI Xiao-gong2, GAN Wei-dong2, ZHANG Gu-tian2, ZHANG Shi-wei2, GUO Hong-qian2

(1.Medical School, Southeast University, Nanjing 210009; 2.Department of Urology, Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University, Nanjing 210008, China)

Objective To investigate whether the standard PADUA Nephrometry Score can predict complications after laparoscopic radiofrequency ablation (LRFA), and to explore whether the modified PADUA score system (m-PADUA) is able to predict the risks. Methods Clinical data of 160 cases undergone single lesion LRFA were retrospectively analyzed. The preoperative CT Results were evaluated with the 2 systems, and then the correlation between the two scores and surgical complications were assessed. Results The standard PADUA Nephrometry Score had no obvious correlation with risk of complications (P=0.307), but the modified PADUA score had a significant correlation (P=0.016). Conclusions LRFA is a safe and effective treatment. The standard PADUA Nephrometry Score does not apply to LRFA risk prediction, while our modified score system can better predict LRFA operation risks.

renal carcinoma; laparoscopic radiofrequency ablation; PADUA Nephrometry Score; modify; surgical complication

2015-01-28

2015-04-15

郭宏騫，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師.E-mail：dr.ghq@163.com

王鑫(1989-)，男(漢族)，在讀碩士研究生.E-mail：wangxin1418@126.com

R737.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.006