周川，李海元，花晨朝，呂海迪，馬玉磊，周逢海

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科學(xué)系，甘肅蘭州 730030；3.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍泌尿外科中心，甘肅蘭州 730050)

·臨床研究·

小兒先天性重度積水無(wú)功能腎的保腎手術(shù)治療療效分析

周 川1，李海元2，花晨朝2，呂海迪3，馬玉磊3，周逢海3

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科學(xué)系，甘肅蘭州 730030；3.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍泌尿外科中心，甘肅蘭州 730050)

目的 分析小兒先天性重度積水無(wú)功能腎的保腎手術(shù)治療療效。方法 36例患兒術(shù)前均行超聲、磁共振泌尿系水成像(MRU)及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)檢查，其中36例患側(cè)GFR均小于10 mL/min，26例行靜脈腎盂造影(IVU)檢查患腎均未顯影。所有患兒均診斷為小兒先天性重度積水合并無(wú)功能腎，術(shù)后觀(guān)察行離斷式腎盂成形保腎手術(shù)的腎功能改善情況。結(jié)果 36例患兒術(shù)后腎功能均有不同程度恢復(fù)，GFR檢測(cè)結(jié)果有明顯提高，腎盂輸尿管成形吻合口通暢，無(wú)吻合口漏尿或狹窄情況發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng),分析3組年齡段患兒不同時(shí)間的GFR值，評(píng)估腎功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn) 0～2歲組患兒在第6、12、18個(gè)月后GFR增加更優(yōu)于4～6歲組，相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 小兒先天性重度積水無(wú)功能腎行離斷式腎盂成形術(shù)保腎治療具有良好的臨床效果。

小兒先天性重度積水；無(wú)功能腎；保腎手術(shù)；腎盂輸尿管連接處梗阻

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是引起小兒先天性腎積水最常見(jiàn)的原因。這種梗阻可能會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害和繼發(fā)的臨床癥狀，如疼痛和感染[1]。ANDERSON等[2]于1949年詳細(xì)描述了經(jīng)典的離斷式腎盂成形術(shù)(anderson-hynes operation)，隨著時(shí)間的推移，大量的臨床資料顯示其對(duì)于腎盂輸尿管連接部狹窄梗阻治愈率高達(dá)90%，現(xiàn)已經(jīng)證明是一種安全首選的手術(shù)方式[3-5]。目前小兒重度腎積水直接行腎切除術(shù)應(yīng)用越來(lái)越少，其手術(shù)指征現(xiàn)存在較大的爭(zhēng)議，但也有學(xué)者認(rèn)為其是重度腎積水合并腎功能極差的患兒不可避免的一種手術(shù)方式。本文就行離斷式腎盂成形保腎手術(shù)治療小兒先天性重度積水無(wú)功能腎的臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2008年01月至2013年10月，經(jīng)我科收治診斷為先天性重度腎積水(SFU-4級(jí))合并腎臟無(wú)功能患兒36例，其中男25例，女11例；年齡3個(gè)月～6歲，平均(3.41±0.13)歲，年齡≤2歲12例，2～4歲13例，年齡≥4歲11例；左腎積水21例,右腎積水15例，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)輕度腎積水者4 例。所有患兒腎積水為此次事件體檢初診發(fā)現(xiàn)，追問(wèn)病史，17例訴曾有患側(cè)腰部間斷性脹痛史，5例患兒腹部可見(jiàn)明顯膨隆。本組所有病例術(shù)前均行超聲、磁共振泌尿系水成像(MR urography，MRU)及腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)檢查，其中26例行靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVU)，36例均明確診斷為UPJO，患側(cè)GFR均<10 mL/min，超聲提示患側(cè)腎皮質(zhì)菲薄，患腎皮質(zhì)最厚處<3 mm，IVU顯示患腎均不顯影。

1.2 方法 患者行插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，適當(dāng)墊高腰部。于腋后線(xiàn)第12肋緣下長(zhǎng)約1.5 cm切口，切開(kāi)皮膚后，用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙緊貼腹壁作鈍性分離，并將腹膜往腹側(cè)中線(xiàn)推移，置入5 mm穿刺套管，嚴(yán)密縫合切口。于腋中線(xiàn)髂嵴上方2 cm穿刺后置入腹腔鏡，充入CO2氣體，一般控制壓力在1.3～1.8 kPa。腋前線(xiàn)肋緣下和腋中線(xiàn)肋緣下穿刺后分別置入相應(yīng)的操作器械。于腰大肌前方用超聲刀縱行打開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊，充分游離暴露腎盂及輸尿管上段，尋找并確定狹窄部位，完全游離輸尿管上段及擴(kuò)張的腎盂。施行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)(Anderson-Hynes operation)：根據(jù)擴(kuò)張腎盂的特點(diǎn)，弧形剪開(kāi)腎盂，使腎盂口成喇叭狀，保持腎盂內(nèi)側(cè)部分不全離斷，仍與輸尿管相連。縱形劈開(kāi)輸尿管，越過(guò)狹窄部1～2 cm；用4-0可吸收線(xiàn)將腎盂瓣下角與輸尿管劈開(kāi)處最低位縫合在一起；在狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm 處離斷輸尿管，并進(jìn)一步完成腎盂裁剪，去除腎盂輸尿管連接部狹窄段和部分?jǐn)U張的腎盂；連續(xù)縫合吻合口后壁，每?jī)舍樻i邊1次；不剪斷縫線(xiàn)，繼續(xù)縫合多余的腎盂瓣開(kāi)口；腎盂內(nèi)放置一次性F8乳膠管作為腎盂造瘺管，吻合口上方順行向下放置F3輸尿管外支架管，均從腰部體表引出，體內(nèi)用5-0可吸收線(xiàn)縫合固定；間斷縫合吻合口前壁，縫合嚴(yán)密。術(shù)后2周拔除輸尿管外支架，術(shù)后3周拔除腎盂造瘺管。

1.3 圍手術(shù)期治療與管理 留置導(dǎo)尿5 d，以保證膀胱內(nèi)低壓力，避免了術(shù)后早期發(fā)生輸尿管、腎盂內(nèi)高壓，減少了吻合口漏尿的機(jī)會(huì)。術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性使用抗生素及補(bǔ)液支持等治療，定期復(fù)查血尿常規(guī)，密切觀(guān)察患兒生命體征及輸尿管外支架管、腎盂造瘺管的固定和引流。術(shù)后2周拔除輸尿管外支架管；術(shù)后3周拔除腎盂造瘺管，拔管前1～2 d夾閉或經(jīng)造瘺管注入美蘭顯色檢查以了解吻合口通暢程度。

1.4 隨訪(fǎng) 所有患兒術(shù)后隨訪(fǎng)18個(gè)月，并定期復(fù)查超聲和GFR。

2 結(jié) 果

36例患兒均行離斷式腎盂成形術(shù)保腎治療，術(shù)后患腎功能均有不同程度恢復(fù)，且無(wú)尿外滲發(fā)生；經(jīng)腎盂造瘺管注入美蘭顯色檢查以了解腎盂輸尿管成形吻合口通暢程度，結(jié)果提示所有患兒吻合口通暢，無(wú)吻合口漏尿或狹窄情況發(fā)生；3例患兒拔除腎盂造瘺管出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，予積極抗感染治療后治愈。術(shù)后隨訪(fǎng)患兒GFR值，0～2歲組患兒GFR增加更優(yōu)于4～6歲組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 3組年齡段患兒術(shù)后6、12、18個(gè)月GFR水平

*與≥ 4歲組比較，P<0.05。

3 討 論

小兒腎積水屬于比較常見(jiàn)的兒科泌尿系統(tǒng)疾病，引起該病的主要原因多為小兒體內(nèi)發(fā)生先天性腎盂輸尿管連接部梗阻。腎盂輸尿管連接部梗阻可影響腎盂輸尿管連接部位液體流動(dòng)，是一個(gè)極其復(fù)雜的系統(tǒng)，由內(nèi)外因素共同作用。內(nèi)在因素中平滑肌和神經(jīng)的分布起著重要的作用[6]；另外由于長(zhǎng)期慢性炎癥的作用，導(dǎo)致其部位的纖維化和膠原沉積[7-8]，使細(xì)胞之間的縫隙斷裂，肌細(xì)胞的興奮不能及時(shí)傳導(dǎo)病變部位而造成蠕動(dòng)障礙[9]。其長(zhǎng)期可導(dǎo)致腎盂輸尿管連接部位尿流不暢，腎盂內(nèi)壓力逐漸增大及腎盂腎盞出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，進(jìn)一步使腎實(shí)質(zhì)變薄，最終在患兒體內(nèi)形成腎積水。如果患兒不能早期發(fā)現(xiàn)及治療，腎積水程度將繼續(xù)加重，腎臟功能?chē)?yán)重受損甚至喪失，可嚴(yán)重影響小兒日后的心理健康及生長(zhǎng)發(fā)育。國(guó)外小兒先天性腎盂輸尿管連接部狹窄大部分在1歲之內(nèi)發(fā)現(xiàn)，甚至產(chǎn)前確診[10]，然而，本研究36例患兒年齡普遍較大，可能與本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件有關(guān)，另外小兒腎積水早期癥狀往往不明顯，甚至無(wú)癥狀，絕大部分患兒沒(méi)有早期診斷、及時(shí)治療。

術(shù)前正確評(píng)估積水程度及腎臟的功能，對(duì)治療小兒腎積水具有重要的臨床意義。文獻(xiàn)顯示只要對(duì)側(cè)腎臟正常，重度腎積水合并腎臟無(wú)功能都可以被切除。而筆者根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，證明先天性重度積水無(wú)功能腎的患兒可通過(guò)解除病因手術(shù)較好的恢復(fù)腎功能。本臨床研究 36 例患兒均行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，解除腎積水病因而保留腎臟，術(shù)后腎功能恢復(fù)良好，并且年齡≤2歲組的患兒在6、12、18月GFR與 ≥ 4歲組相比數(shù)值較高，腎功能恢復(fù)較快，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為先天性小兒重度腎積水伴無(wú)功能腎的保腎治療之所以有如此好的臨床療效，是因?yàn)樾耗I臟組織再生能力強(qiáng)，年齡越小，腎臟功能恢復(fù)能力越強(qiáng)并且越快。若對(duì)側(cè)腎存在病變，則更有必要保腎而行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)。有研究者發(fā)現(xiàn)年齡越小的患兒(0～2歲)腎功能恢復(fù)越快[1]，這與我們的臨床研究結(jié)果相符。另外，WOLLENBERG 等[11]通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)32 位重度腎積水患兒的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)分腎功能<10% 的患兒保腎手術(shù)后，其腎功能也可能有明顯的提升。

離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)是治療由腎盂輸尿管連接部梗阻引起的小兒腎積水的首選手術(shù)方式，其切除腎盂輸尿管連接部狹窄段及上方大部分?jǐn)U張的腎盂，使腎內(nèi)壓力增高，尿液順利通過(guò)輸尿管進(jìn)入膀胱[12]。雖然該手術(shù)方法比較成熟，臨床效果滿(mǎn)意，但其手術(shù)操作比較精細(xì)，臨床效果直接取決于病變組織切除的范圍，吻合成漏斗狀且輸尿管處于腎盂的最低位，尤其重要的是擴(kuò)大腎盂的裁剪、吻合及嚴(yán)密縫合。小兒輸尿管比較細(xì)，周?chē)僮骺臻g小，對(duì)手術(shù)的精細(xì)程度要求更高。本研究36例患兒，通過(guò)嚴(yán)密縫合，無(wú)一例發(fā)生吻合口漏或尿外滲的情況，患兒吻合口通暢，長(zhǎng)期臨床效果良好。

目前對(duì)于術(shù)中放置輸尿管支架管內(nèi)引流和跨吻合口外引流方法尚不統(tǒng)一。多數(shù)術(shù)者認(rèn)為輸尿管支架管內(nèi)引流與外引流相比，其具有內(nèi)支架、內(nèi)引流的雙重作用，即可有效減少感染幾率的發(fā)生，也可有效解除尿路梗阻，使吻合口狹窄及漏尿的發(fā)生率降到最低。但小兒放置輸尿管支架管內(nèi)引流術(shù)后經(jīng)膀胱鏡拔管需要再次住院全身麻醉，費(fèi)用高，操作繁瑣且易造成泌尿系的損傷，甚至拔管困難[13]。本研究中36例患兒術(shù)中均放置F3輸尿管支架管及F8腎盂造瘺管，均從腰部體表引出，筆者認(rèn)為對(duì)于年齡小的患兒用F3輸尿管支架管，起到減輕吻合口水腫，預(yù)防吻合口狹窄的作用，術(shù)后2周拔管可避免再次麻醉，并且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。術(shù)后3周夾閉或經(jīng)腎盂造瘺管注入美蘭顯色檢查均提示吻合口通暢，無(wú)吻合口漏尿、明顯狹窄等情況發(fā)生。通過(guò)筆者長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中精細(xì)的裁剪和嚴(yán)密縫合，也可以減少漏尿的發(fā)生，預(yù)防吻合口狹窄。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后再次狹窄機(jī)制可能是吻合口周?chē)錾闹旅芾w維組織造成的，其也與吻合口漏有密切的關(guān)系。而F3輸尿管外支架管及F8腎盂造瘺管的應(yīng)用，可減少吻合口周?chē)錾闹旅芾w維組織，降低術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的概率。對(duì)于患兒預(yù)防性使用抗生素，可以減少術(shù)后發(fā)生發(fā)熱、膿尿等感染情況，本研究3例患兒拔管后出現(xiàn)泌尿系感染，但通過(guò)積極治療均治愈。

總之，離斷式腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻致重度腎積水的首選方法。重度腎積水患兒年齡較小，腎臟再生能力較強(qiáng)，解除梗阻因素可使腎功能有較好的恢復(fù)；F8腎盂造瘺管及F3輸尿管外支架管的應(yīng)用，可避免患兒的再次麻醉及有創(chuàng)檢查操作，有效引流尿液，并且可有效減輕腎盂輸尿管成形吻合口的水腫，防止吻合口狹窄等。因此，小兒先天性重度腎積水合并腎臟無(wú)功能的保腎手術(shù)治療將是一種安全、有效、創(chuàng)傷小及療效確切的方法。

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(編輯 何宏靈)

Analysis of the clinical efficacy of kidney-sparing surgery for children with serious congenital hydronephrosis and non-functioning kidney

ZHOU Chuan1, LI Hai-yuan2, HUA Chen-zhao2, LV Hai-di3, MA Yu-lei3, ZHOU Feng-hai3

(1.Department of Clinical medicine, the First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000; 2.Department of Urology, the Second Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730030; 3.Department of Urology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Miliatry Command, Lanzhou 730050, China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of kidney-sparing surgery for children with serious congenital hydronephrosis and non-functioning kidney. Methods Clinical data of 36 cases were retrospectively analyzed, including ultrasound, MRU, GFR, IVU results. The GFR of each diseased kidney was less than 10 mL/min. IVU was performed in 26 cases, and the results showed no development. All cases were diagnosed as severe hydronephrosis and non-functioning kidney, and

Anderson-Hynes operation. The improvement of postoperative renal function was followed up. Results After operation, the renal function of all cases recovered in different degrees; the GFR results were obviously improved; the anastomosis of ureter renal pelvis junction was unobstructed, and no anastomotic urinary leakage or stenosis occurred. According to the results of long-term follow-up, GFR values of children at different times were analyzed in 3 age groups to assess the recovery of renal function. The GFR in children aged ≤ 2 years at 6, 12 and 18 months increased more than in children aged ≥ 4 years, which had statistical significance (P<0.05). Conclusion Anderson-Hynes operation, a kidney-sparing treatment, can produce good efficacy for children with serious congenital hydronephrosis and non-functioning kidney.

serious congenital hydronephrosis; non-functioning kidney; kidney-sparing surgery; ureteropelvic junction obstruction

2015-03-26

2015-05-15

周逢海，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士生導(dǎo)師.zhoufengh@163.com

周川(1992-)，男(漢族)，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石及腎積水.E-mail：zc_lz920630@163.com

R691.9

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.008