魯克慶，王含章，馬寶良，王志平

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學中心，甘肅蘭州 730000)

·臨床研究·

T1b期腎癌患者腎部分切除和腎癌根治術預后比較的Meta分析

魯克慶，王含章，馬寶良，王志平

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學中心，甘肅蘭州 730000)

目的 比較T1b期腎癌患者行腎部分切除術(PN)和腎癌根治術(RN)的療效和預后差異，為臨床選擇手術方式提供循證依據(jù)。方法 檢索Medline、EMBASE、Cochranelibrary、CNKI中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，以Radicalnephrectomy(腎癌根治術),Partialnephrectomy(腎部分切除術)、Renalcellcarcinoma(腎細胞癌)、T1bN0M0為檢索詞，收集國內(nèi)外公開發(fā)表的關于腎癌患者腎部分切除和腎癌根治術的臨床對照研究。結果 共納入文獻8 篇，涉及61 826例患者。比較兩種手術方式術后的復發(fā)、轉移、5年死亡率、5年腫瘤特異性生存率的比值比(OR)分別為5.44(95% CI 1.34～22.06)、0.39(95% CI 0.18～0.83)、0.87(95%CI 0.32～2.36)、0.52(95%CI 0.05～5.88)，術后血肌酐和腎小球濾過率(GFR)均值差(MD)分別為-11.63(95%CI -24.58～1.32)、6.75(95% CI -0.55～14.06)，2種手術方式在術后死亡率、術后腫瘤特異性死亡率、術后GFR和術后血肌酐的差異無統(tǒng)計學意義。PN術后腫瘤復發(fā)的發(fā)生率高于RN。PN術后腫瘤遠處轉移的發(fā)生率少于RN。結論 兩種手術方式，在術后患者的5年總體死亡率、5年腫瘤特異性生存率、術后血肌酐和GFR均無差異。而術后的腫瘤的復發(fā)，RN組優(yōu)于PN組，然而遠處轉移側相反。但是由于腎部分切除術最大限度地保留了殘余腎單位，在保證腫瘤治療效果的同時，盡可能地保留了患腎功能，因此對T1b期腎癌，PN是一種安全可靠的治療方式。

T1b期腎癌;腎部分切除術;腎癌根治術；療效；預后

腎癌根治術(radical nephrectomy，RN)在過去的幾十年來一直是治療局限性腎癌的金標準，但是隨著科技的發(fā)展，越來越多的無臨床癥狀的偶發(fā)性腎臟腫瘤、早期腎癌被發(fā)現(xiàn)。如繼續(xù)按照常規(guī)行RN治療，很有可能會造成過度治療，降低療效。對于早期的腎癌患者，臨床上行保留腎單位的腎部分切除術(partial nephrectomy，RN)在保證腫瘤治療效果的同時，盡可能地保留殘腎的功能，可預防后期并發(fā)癥，越來受到臨床醫(yī)師的重視。目前，對于T1aN0M0的患者行PN手術，效果已經(jīng)得到確認，并且已經(jīng)寫入歐洲泌尿外科指南[1]，但對于T1bN0M0腎癌患者行PN治療仍存在很大的爭議。為此，本文將對T1b腎癌患者行PN和RN治療效果進行系統(tǒng)性的評價和分析，以了解兩種手術方式術后腫瘤的復發(fā)、轉移、5年整體生存率以及術后腎功能情況的差異，為T1bN0M0腎癌患者在選擇手術方式上提供循證學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源和資料處理 檢索Medline、Cochrane library、CNKI中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。在國內(nèi)外公開發(fā)表的有關局限性腎癌患者行PN和RN療效和安全性比較的臨床對照研究文獻，選用下列檢索詞：Radical nephrectomy(腎癌根治術)、Partial nephrectomy(腎部分切除術)、Renal cell carcinoma (腎細胞癌)、T1bN0M0。

文獻的納入標準：①研究類型：比較T1b期腎癌采取PN和RN的臨床對照研究，不論是否采取開放式手術或腹腔鏡手術，不論是否采用隨機化或設盲法。②病例類型：局限性腎癌患者(T1bN0M0)、腫瘤單發(fā)、對側腎功能正常，排除孤立腎、腫瘤已發(fā)生遠處轉移者。③終點類型：最大隨訪期內(nèi)的腫瘤復發(fā)、轉移，5年總體死亡率，5年腫瘤特異性生存率，術后腎功能的測定[血肌酐和腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)]。納入研究文獻的基本情況見表1。

表1 納入研究文獻的基本情況

1.2 統(tǒng)計分析 對納入的研究結果的統(tǒng)計學的異質性采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.1，采用I2對異質性進行定量檢測。當P≥0.1且I2<50%時，認為研究結果之間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。當P<0.1且I2≥50%時，認為研究結果之間統(tǒng)計學異質性較大，進一步分析產(chǎn)生異質性的原因，若無明顯的臨床的異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，若臨床異質性明顯，只進行描述性分析。分析軟件采用cohrane協(xié)作組織研制的ReVman5.2進行分析，計數(shù)資料采用相對危險度(Odds Ratio，OR)，計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)，分別在其95%的可信區(qū)間(confidence interval，CI)內(nèi)進行療效統(tǒng)計，當P≤0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究文獻的一般情況 根據(jù)納入和排除標準，納入研究文獻共8 篇，涉及 61826 例腎癌患者，其中1735 例行PN治療，60091例行RN治療。研究中，有 6 個研究比較PN和RN 治療局限性腎癌術后5年總體死亡率； 有 2 個研究比較術后5年腫瘤特異性生存率；有3個研究比較術后較腫瘤的復發(fā)； 有3個研究比較術后腫瘤的轉移、術后血肌酐(Scr)水平；有2研究比較術后GFR的水平。

2.2 術后5年死亡率的分析 共納入6項試驗研究，涉及 61 550 例腎癌患者。納入文獻的研究結果間有明顯的異質性(P<0.1，I2<50%)，分析產(chǎn)生異質性的原因未見明顯的臨床異質性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的OR值為0.87，95%CI為0.32～2.36，PN和RN 治療局限性腎癌術后5年總體生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.79，圖1)。

2.3 術后5年腫瘤特異性生存率的分析 共納入2 試驗研究，共涉及 580例腎癌患者，其中PN組230例，RN組350例。納入文獻的研究結果間有明顯的異質性(P<0.1，I2<50%)，分析產(chǎn)生異質性的原因未見明顯的臨床異質性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析提示合并的OR值為0.52，95%CI為0.05～5.88，PN和RN 治療局限性腎癌術后5年腫瘤特異性生存率的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.59，圖2)。

2.4 術后腫瘤復發(fā)的分析 共納入3 試驗研究，涉及 653 例腎癌患者，其中PN組138例，RN組515例。納入文獻的研究結果間無明顯的異質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析提示合并的OR值為5.44，95%CI為1.34～22.06，PN和RN 治療局限性腎癌術后腫瘤遠處轉移差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02<0.05)。PN術后腫瘤復發(fā)的發(fā)生率高于RN(圖3)。

2.5 術后腫瘤遠處轉移的分析 共涉及3 試驗研究，涉及 661 例腎癌患者，,其中PN組137例，RN組524例。納入文獻的研究結果間無明顯的異質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析提示合并的OR值為0.39，95%CI為0.18～0.83，PN和RN 治療局限性腎癌術后腫瘤遠處轉移差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01，圖4)。PN術后腫瘤遠處轉移的發(fā)生率少于RN。

圖1 術后5年患者死亡率的森林圖

圖2 術后5年腫瘤特異性生存率的森林圖

圖3 腫瘤復發(fā)的森林圖

圖4 腫瘤遠處轉移的森林圖

2.6 術后GFR的分析 共納入2 試驗研究，涉及133 例腎癌患者，其中PN組37例，RN組96例。納入文獻的研究結果間無明顯的異質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析提示合并的MD值為6.75，95%CI為-0.55～14.06，PN和RN 治療局限性腎癌術后GFR移差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07，圖5)。

2.7 術后血肌酐的分析 共納入3 試驗研究，涉及 328 例腎癌患者,其中PN組82例，RN組246例。納入文獻的研究結果間無明顯的異質性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析提示合并的MD值為-11.63，95%CI為-24.58～1.32，PN和RN 治療局限性腎癌術后血肌酐差異無統(tǒng)計學意義(P=0.08，圖6)。

圖5 術后GFR的森林圖

圖6 術后血肌酐的森林圖

2.8 發(fā)表偏移的分析 采用ReVman5.2軟件的漏斗圖對納入的研究分別進行偏移分析，所有的點基本都集中于漏斗的中部，但納入的研究均為公開發(fā)表的文獻，不能避免發(fā)表性偏移。

3 討 論

在過去的幾十年內(nèi)，由ROBSON等創(chuàng)立的RN一直是治療局限性腎癌的金標準，并且取得了較好的療效。但RN將病腎全部切除后，導致腎單位明顯減少，對側腎單位出現(xiàn)代償性血流負荷增加，損傷腎功能，個別患者甚至出現(xiàn)腎功能衰竭的危險[10]，影響患者后期的生活質量。與之相對，KRANE等[11]進行的T1b腎癌的部分切的研究中，術后腎功能的恢復較好。

目前，對于T1a期的腎癌患者，PN已經(jīng)成為優(yōu)于RN的首選治療方式，越來越多的臨床醫(yī)師接受PN作為一種安全有效的手術治療方式用于T1aN0M0腎癌患者的治療，并且2007年在歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology)指南中明確指出：PN作為腎癌直徑≤4 cm的標準治療方法[1]。隨著手術者手術經(jīng)驗的增加及醫(yī)療器械的不斷改進，越來越多的臨床醫(yī)師認為PN的手術適應證應擴大到T1b腎癌(直徑4～7 cm)。LEIBOVICH等[12]報道了腫瘤直徑在4～7 cm患者選擇PN和RN術后5年腫瘤特異性生存率分別為95%和98%，差異無統(tǒng)計學意義。PATARD等[13]報道了腫瘤直徑<4 cm和>4 cm的患者行PN術后的3年腫瘤特異性生存率分別為98%和97%。TOUIJER等[14]報道了PN和RN治療直徑>4 cm腎癌的療效，差異無明顯的意義。這些數(shù)據(jù)證明了PN適用于T1b期腎癌患者的治療。 PN治療局限性腎癌具有自身的優(yōu)勢，它能夠最大限度地保留了殘留腎單位的功能，有助于避免患者由于腎臟疾病而導致的后期生活質量下降。VOLPE等[15]PN和RN在治療T1B期腎癌的預后分析中，RN治療的患者，腎功能明顯的下降。 WEIGHT等[16]已經(jīng)報道了腎功能的過度降低可使心血管疾病的發(fā)生率上調25%。LESAGE等[17]報道了腎癌患者行PN治后，由于腎功能的部分保留，與RN相比，患者后期的生活治療較高。

但是目前，PN治療T1b期腎癌還存在較大的爭議，首先人們對于腎癌患者行PN治療之后，瘤組織是否完全切除、一些隱匿性腎癌和多發(fā)性小腎癌術后療效如何、行PN手術是否增加術后腫瘤的復發(fā)和轉移，這些問題受到人們的廣泛關注，其臨床效果還有待于進一步的確認。本次對符合要求的文獻中行PN和RN治療腎癌患者的術后復發(fā)轉移、5年死亡率、5年腫瘤特異性生存率、術后腎功能的改變進行了系統(tǒng)比較評價。結果顯示，5年總體生存率、5年腫瘤特異性生存率、術后腎功能差異無統(tǒng)計學意義。術后腫瘤的復發(fā)，PN組高于RN，但是PN術后腫瘤遠處轉移的發(fā)生率少于RN。

Meta分析是在臨床流行病學和循證醫(yī)學的基礎上建立起來的觀察性研究，其結果可能受到多種偏移因素的影響。本文共納入8篇文獻，雖然制定了嚴格的納入和排除標準，但由于納入文獻的數(shù)量較少，多為回顧性研究，可能出現(xiàn)較大的偏移。另外，信息的來源也受到限制，此次Meta分析的文章均為公開發(fā)表的文獻，存在不同的研究結果發(fā)表困難的偏移因素。因此，對于T1bN0M0腎癌患者如何選擇治療方案仍需要進行大規(guī)模的臨床隨機對照研究。

總之，對于T1bN0M0腎癌患者行PN和RN治療的臨床療效相類似。術后PN和RN腎功能的變化也無明顯的差異，但是由于PN最大限度的保留了殘留腎單位，降低術后發(fā)生腎衰竭和心血管疾病的危險，有助于提高患者后期的生活質量。因此PN作為一種局限性的腎癌有效的治療方法，值得在臨床實踐中大力推廣。相信隨著大規(guī)模多中心臨床隨機對照試驗研究的進行，PN的療效將會被進一步證實。

[1] LJUNGBERG B, HANBURY DC, KUCZYK MA, et al.Renal cell carcinoma guideline[J]. Eur Urol,2007, 51(6):1502-1510.

[2] ANTONELLI A, COZZOLI A, NICOLAI M，et al. Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7 cm[J]. Eur Urol,2008, 53(4):803-809.

[3] KIM JM, SONG PH, KIM HT,et al. Comparison of partial and radical nephrectomy for pT1b renal cell carcinoma[J]. Korean J Urol,2010, 51(9):596-600.

[4] SIMMONS MN, WEIGHT CJ, GILL IS. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy for tumors >4 cm: intermediate-term oncologic and functional outcomes[J]. Urology,2009, 73(5):1077-1082.

[5] IIZUKA J, KONDO T, HASHIMOTO Y, et al. Similar functional outcomes after partial nephrectomy for clinical T1b and T1a renal cell carcinoma[J]. Int J Urol,2012,19(11):980-986.

[6] BADALATO GM, KATES M, WISNIVESKY JP,et al. Survival after partial and radical nephrectomy for the treatment of stage T1bN0M0 renal cell carcinoma (RCC) in the USA: a propensity scoring approach[J]. BJU Int,2012, 109(10):1457-1462.

[7] ANTONELLI A, ZANI D, COZZOLI A, et al. Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of renal cell carcinoma up to 7 cm[J]. Urologia,2007,74(3):173-179.

[8] DASH A, VICKERS AJ, SCHACHTER LR, et al. Comparison of outcomes in elective partial vs radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of 4-7 cm[J]. BJU Int,2006,97(5):939-945.

[9] Weight CJ, Larson BT, Gao T, et al. Elective partial nephrectomy in patients with clinical T1b renal tumors is associated with improved overall survival[J]. Urology,2010, 76(3):631-637.

[10] RUSSO P, HUANG W. The medical and oncological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors[J]. Urol Clin North America,2008, 35(4):635-643; vii.

[11] KRANE LS, HEMAL AK. Robotic and laparoscopic partial nephrectomy for T1b tumors[J]. Curr Opin Urol,2013, 23(5):418-422.

[12] LEIBOVICH BC, BLUTE M, CHEVILLE JC et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy[J]. J Urol,2004, 171(3):1066-1070.

[13] PATARD JJ, PANTUCK AJ,CREPEL M,et al.Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and indication[J].Eur Urol,2007,52(1):148-154.

[14] TOUIJER K, JACQMIN D, KAVOUSSI LR, et al. The expanding role of partial nephrectomy: a critical analysis of indications, results, and complications[J]. Eur Urol,2010, 57(2):214-222.

[15] VOLPE A, AMPARORE D, MOTTRIE A. Treatment outcomes of partial nephrectomy for T1b tumours[J]. Curr Opin Urol,2013, 23(5):403-410.

[16] WEIGHT CJ, LARSON BT, FERGANY AF. Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses[J]. J Urol,2010, 183(4):1317-1323.

[17] LESAGE K, JONIAU S, FRANSIS K, et al. Comparison between open partial and radical nephrectomy for renal tumours: perioperative outcome and health-related quality of life[J]. Eur Urol,2007,51(3):614-620.

(編輯 何宏靈)

Comparison of partial nephrectomy and radical nephrectomy for T1b renal cell carcinoma: ameta-analysis

LU Ke-qing, WANGHan-zhang, MA Bao-liang, WANG Zhi-ping

(Institute of Urology, Second Hospital of Lanzhou University, Gansu Provincial Key Laboratory of Diseases of Urological System, Gansu Nephro-Urological Clinical Center,Lanzhou 73000,China)

Objective To evaluate the efficacy and prognosis of partial nephrectomy (PN) and radical nephrectomy (RN) in the treatment of T1b renal cell carcinoma. Methods Relevant studies about surgical treatment of T1b renal cell carcinoma included in databases including Medline, Cochrane library and CNKI were retrieved with key words “radical nephrectomy”, “partial nephrectomy”, “renal cell carcinoma”, and “T1bN0M0”.Results A total of 8 trials were collected, and 61 826 patients were involved. We analyzed the tumor recurrence (OR=5.44, 95%CI: 1.34～22.06), tumor metastasis (OR=0.39, 95%CI: 0.18～0.83), 5-year overall survival (OS) (OR=0.87, 95%CI: 0.32～2.36), 5-year cancer specific survival (CSS) (OR=0.52, 95%CI: 0.05～5.88),Scr(MD=-11.63, 95%CI:-24.58～1.32),andGFR(MD=6.75, 95%CI:-0.55～14.06)afterPNandRN.Therewasnosignificantdifferencein5-yearOS, 5-yearCSS,ScrandGFRbetweenRNandRN.RNwassuperiortoPNintumorrecurrence,butPNwassuperiorintumormetastasis.ConclusionsThereisnosignificantdifferencebetweenPNandRNin5-yearOS, 5-yearCSSandrenalfunction.RNissuperiortoPNinlocalrecurrence.However,indistantmetastasis,PNisbetter.PNcouldmaximallypreservetheremainingrenalfunctionandimprovethequalityoflifeinlatestage.Therefore,PNisaneffectiveandreliabletreatmentforT1brenalcellcarcinoma.

T1brenalcellcarcinoma;partialnephrectomy;radicalnephrectomy;efficacy;prognosis

2015-02-02

2015-03-27

王志平，教授.Email：erywzp@lzu.cn

魯克慶(1989-)，男(漢族)，在讀碩士研究生.Email：lukeqing123@126.com

R

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.012