王丙剛，劉娜，楊佐明，關(guān)鵬飛，陳杰，張立峰，劉德群

(唐山市第二醫(yī)院骨科，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000)

股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折內(nèi)固定方式選擇探討

王丙剛，劉娜*，楊佐明，關(guān)鵬飛，陳杰，張立峰，劉德群

(唐山市第二醫(yī)院骨科，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 探討股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折內(nèi)固定方式選擇。方法 回顧23 例股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折患者的治療，其中男18 例，女5 例；年齡10～82 歲，平均(36.3±13.4) 歲。23 例中一組固定9 例，兩組固定14 例。對(duì)比一組固定和兩組固定的療效。結(jié)果 23 例病例隨訪時(shí)間(19.5±1.8)個(gè)月，一組固定在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量較少，優(yōu)于兩組固定，兩種固定方式術(shù)后功能優(yōu)良率及骨折愈合時(shí)間無顯著差別。結(jié)論 在使用髓內(nèi)釘技術(shù)成熟的條件下，采用一組髓內(nèi)釘固定是優(yōu)先選擇的固定方式。

股骨干骨折；股骨頸骨折；股骨粗隆間骨折

近年來股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折或者粗隆間骨折呈增多趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道此類骨折占股骨骨折的6%～9%[1]。多由于高能量創(chuàng)傷所致，漏診率高，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定方式。本文對(duì)我院的2010年1月至2012年12月收治的23 例此類骨折病例進(jìn)行了分類調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)采用一組固定和兩組固定治療股骨近端骨折合并同側(cè)股骨干骨折患者。b)隨訪時(shí)間大于16個(gè)月，完成功能評(píng)價(jià)，且具有滿意的術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料；c)年齡大于10 歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折、開放性骨折；b)合并有神經(jīng)、血管損傷；c)受傷前患肢有手術(shù)史或慢性病關(guān)節(jié)炎等疾病史。納入本研究的2010年1月至2012年12月23名患者，男18 例，女5 例；患者年齡10～82 歲，平均(36.3±13.4) 歲。致傷原因：機(jī)動(dòng)車車禍致傷10 例，高處墜落傷7 例，騎自行車摔傷4 例，走路摔傷2 例。右側(cè)肢體13 例，左側(cè)肢體10 例。采用一組固定9 例，兩組固定14 例。股骨頸合并同側(cè)股骨干中段骨折9 例，股骨頸合并同側(cè)股骨髁骨折1 例，股骨頸合并同側(cè)股骨干中遠(yuǎn)端骨折8 例，股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干中遠(yuǎn)端骨折1 例，股骨粗隆間合并同側(cè)股骨干上段骨折1 例，股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干中上段骨折1 例，粗隆間骨折合并同側(cè)股骨干中段骨折2 例。采用一組固定：股骨重建釘固定2 例，股骨重建釘結(jié)合空心釘固定3 例，加長(zhǎng)PFN固定3 例，股骨近端鎖定板固定1 例；兩組固定：空心釘+股骨逆行髓內(nèi)釘固定6 例，空心釘+股骨遠(yuǎn)端鎖定板固定5 例，股骨近端鎖定板+股骨逆行髓內(nèi)釘固定2 例，股骨近端鎖定板+股骨遠(yuǎn)端鎖定板固定1 例。其中，合并其他骨折及外傷8 例，合并糖尿病4 例，合并高血壓5 例，合并冠心病3 例，合并上呼吸道感染1 例，合并腔隙性腦梗1 例。所有患者于傷后5～14 d內(nèi)手術(shù)，入院給予常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引、抗凝消腫等對(duì)癥治療，控制基礎(chǔ)疾病。股骨頸骨折按Garden分型，Garden Ⅰ型5 例，Garden Ⅱ型10 例，Garden Ⅲ型3 例；粗隆間骨折按AO分型，A1型2 例，A2型3 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一組固定 a)重建釘或配合空心釘固定或者加長(zhǎng)PFN固定：腰部麻醉，患者取仰臥位，同時(shí)，患髖屈曲15°，患側(cè)臀部抬高約5 cm以利于手術(shù)操作。C型臂X線透視下牽引復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定骨折近端，粗隆頂點(diǎn)處偏后斜切口，依次切開顯露大粗隆頂點(diǎn)。C型臂下復(fù)位骨折，在大粗隆頂點(diǎn)開口植入導(dǎo)針，要確保導(dǎo)針位于髓腔中間，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓到股骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端完成后，行股骨近端擴(kuò)髓，完成擴(kuò)髓后，使用導(dǎo)向器連接加長(zhǎng)PFN或者重建釘，旋轉(zhuǎn)插入髓腔，避免錘擊以防止骨折端分離，股骨遠(yuǎn)端的劈裂將影響導(dǎo)向器的精確度，然后退出導(dǎo)針。C型臂透視下鎖入股骨頸方向2 枚螺釘，最后行股骨遠(yuǎn)端2枚螺釘交鎖固定，取下導(dǎo)向器，安裝髓內(nèi)釘尾帽，如果C型臂下檢查股骨頸處存在不穩(wěn)，可以于大腿近端切口，長(zhǎng)約5 cm，用2 枚空心釘配合重建釘加強(qiáng)固定。生理鹽水沖洗傷口，拍片再次檢查內(nèi)固定位置，逐層縫合，放置橡皮引流條，術(shù)畢。如果，術(shù)中閉合復(fù)位位置欠佳，則改行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。b)股骨鎖定板固定：采用腰麻，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，傷髖下墊高約10 cm，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪單、無菌貼膜保護(hù)。切口自大轉(zhuǎn)子上5 cm縱行向下，遠(yuǎn)端沿股外側(cè)肌與股中間肌間隙進(jìn)入，依次間斷部分切開皮膚及深筋膜，沿臀中肌和闊筋膜張肌之間間隙及股外側(cè)肌和股中間肌間隙進(jìn)入，暴露股骨近端骨折及股骨遠(yuǎn)端骨折，在C型臂輔助下嘗試復(fù)位。在獲得股骨近端良好復(fù)位的情況下，先用2枚克氏針臨時(shí)固定股骨近端，防止復(fù)位遠(yuǎn)端時(shí)近端再次移位。將股骨解剖型鎖定鈦板置于股骨干外側(cè)骨面，鈦板盡量貼覆骨面，分別于遠(yuǎn)、近端鎖入鎖定螺釘，拍片確定骨折對(duì)位良好后拔除臨時(shí)克氏針，逐層縫合傷口，放置引流管1枚，術(shù)畢。

1.2.2 兩組固定 a)股骨近端空心釘固定：采用腰麻，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，傷髖下墊高約10 cm。先于C型臂輔助下嘗試閉合復(fù)位骨折，爭(zhēng)取獲得較好的解剖對(duì)位。如果閉合復(fù)位失敗，術(shù)中則向身體近端延長(zhǎng)切口，暴露股骨頸，爭(zhēng)取直視下獲得較好的解剖對(duì)位。閉合復(fù)位成功后，維持牽引位置，從股骨大粗隆下緣切口長(zhǎng)約5 cm，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，切開肌肉并向兩邊分離，暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)。在股骨大粗隆下1.5 cm左右于股骨頸前面順股骨頸縱軸方向打入1枚斯氏針標(biāo)記前傾角。C型臂透視下，分別倒“品”字型鉆入平行的3枚導(dǎo)針。進(jìn)針深度為股骨頭軟骨下0.5 cm，位置滿意后測(cè)量深度，擰入相應(yīng)空心釘，沖洗傷口，止血，逐層縫合傷口，放置橡皮引流條1枚，術(shù)畢。b)股骨近端鎖定板固定：采用腰麻，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，傷髖下墊高約10 cm，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪單、無菌貼膜保護(hù)。切口自大轉(zhuǎn)子上5 cm縱行向下，遠(yuǎn)端沿股外側(cè)肌與股中間肌間隙進(jìn)入，依次切開皮膚及深筋膜，沿臀中肌和闊筋膜張肌之間間隙進(jìn)入，暴露股骨近端骨折，在C型臂輔助下嘗試復(fù)位。在獲得股骨近端良好復(fù)位的情況下，將股骨近端解剖型鎖定鈦板置于股骨干外側(cè)骨面，鈦板盡量貼覆骨面，分別于遠(yuǎn)、近端鎖入鎖定螺釘，沖洗傷口，止血，逐層縫合傷口，放置橡皮引流條1枚，術(shù)畢。c)股骨遠(yuǎn)端逆行髓內(nèi)釘固定：患者均采用股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘治療，采用腰麻，膝前正中切口(長(zhǎng)5～6 cm)，自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)上緣做直切口，髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開，顯露膝關(guān)節(jié)腔和股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，在髁間窩前緣開口進(jìn)入股骨髓腔，C型臂透視下牽引復(fù)位；如果閉合復(fù)位困難，可在大腿外側(cè)附加小切口協(xié)助骨折端復(fù)位。然后，將導(dǎo)針逆行通過骨折部分進(jìn)入股骨近端髓腔，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后選擇直徑10～13 mm的髓內(nèi)釘置入股骨髓腔，針尾沉入關(guān)節(jié)面下3 mm左右，遠(yuǎn)近端分別鎖入2～3 枚鎖釘，沖洗傷口，止血，逐層縫合傷口，放置橡皮引流條1枚，術(shù)畢。d)股骨遠(yuǎn)端鎖定板固定：采用腰麻，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，傷髖下墊高約10 cm，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪單、無菌貼膜保護(hù)。自股骨前外側(cè)切口長(zhǎng)約25 cm，逐層切開皮膚、皮下深筋膜，分開股外側(cè)肌與股中間肌間隙，顯露股骨干，在C型臂輔助下嘗試復(fù)位。復(fù)位成功后，將股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鈦板置于股骨干外側(cè)，鈦板盡量貼近于骨面，分別于遠(yuǎn)、近端鎖入鎖定螺釘，沖洗傷口，止血，逐層縫合傷口，放置橡皮引流條1枚，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染、消腫、抗凝等治療，患者術(shù)后第1天即在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步進(jìn)行傷肢的關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查傷肢X線片，待骨折愈合良好后，開始逐步負(fù)重行走。

1.4 隨訪及療效評(píng)定 23 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(19.5±1.8)個(gè)月。傷肢采用Harris評(píng)分評(píng)定，包括肢體疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、傷肢畸形、傷髖活動(dòng)度等方面。此評(píng)分滿分為100分，優(yōu)秀為90～100分，良好為80～89分，中度為70～79分，差為小于70分。

2 結(jié) 果

23 例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(19.5±1.8)個(gè)月。術(shù)后按照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，定期X線檢查骨折愈合情況。兩組患者資料比較顯示，一組固定在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量明顯優(yōu)于兩組固定，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩種固定方式骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。療效評(píng)定方面：一組固定優(yōu)2 例，良4 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為67%；兩組固定優(yōu)4 例，良7 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為79%；兩種固定方式優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一組固定并發(fā)癥：髖內(nèi)翻2 例，遠(yuǎn)端骨折不愈合1 例，髖內(nèi)翻發(fā)生率22%，總并發(fā)癥發(fā)生率33.30%；兩組固定并發(fā)癥：股骨頭壞死1 例，髖內(nèi)翻1 例，近端骨折不愈合1 例，傷口感染1 例，髖內(nèi)翻發(fā)生率7.10%，總發(fā)生率28.50%。兩種方式固定并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例一為一組固定，45 歲男性，診斷為左側(cè)股骨頸骨折合并同側(cè)股骨中段骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 一組固定與兩組固定術(shù)中和術(shù)后療效對(duì)比±s)

圖1 術(shù)前雙髖正位X線片示左側(cè)股骨頸基底部骨質(zhì)斷裂

圖2 術(shù)前股骨干正側(cè)位X線片示股骨 干中段骨質(zhì)斷裂，移位明顯

圖3 術(shù)后股骨近端正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適

圖4 術(shù)后股骨干正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置合適

典型病例二為兩組固定，56 歲男性患者，患者診斷為右側(cè)股骨頸骨折合并同側(cè)股骨干中遠(yuǎn)端骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖5 雙髖正位X線片示右側(cè)股骨頸骨質(zhì)斷裂

圖6 右側(cè)股骨干正側(cè)位X線片示股骨中遠(yuǎn)端骨質(zhì)斷裂，移位明顯

圖7 雙髖正位X線片示右側(cè)股骨頸內(nèi)金屬固定物位置合適，骨折對(duì)位對(duì)線良好

圖8 右側(cè)股骨干正側(cè)位X線片示金屬內(nèi)固定 物位置合適，骨折對(duì)位對(duì)線良好

3 討 論

近年來，道路交通迅猛發(fā)展，高能量損傷逐漸增多，股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折的發(fā)病率也逐年增高，此類骨折占股骨干骨折的6%～9%[1]。股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折由于大腿肌肉強(qiáng)大的牽拉作用，固定維持困難，多段骨折固定后容易發(fā)生再移位。此類骨折有明確的內(nèi)固定手術(shù)指證[2]，內(nèi)固定術(shù)后便于進(jìn)行護(hù)理及早期功能鍛煉，減少因?yàn)榕P床引起的并發(fā)癥。股骨近端骨折合并同側(cè)股骨干骨折的內(nèi)固定方式，采用一組內(nèi)固定物固定還是兩組內(nèi)固定物固定，目前尚無統(tǒng)一定論，通常的固定方式是近端骨折和遠(yuǎn)端骨折分別采用一組內(nèi)固定物，或者用一個(gè)內(nèi)固定物兼顧兩處骨折，目前尚缺少大樣本的對(duì)比研究評(píng)價(jià)兩種方式的優(yōu)劣[3]。本文共有23 例病例，可能樣本量偏小，未能發(fā)現(xiàn)兩種固定方式的療效差異。一組固定通常采用重建釘或者配合空心釘、加長(zhǎng)PFN或者鎖定板，股骨頸骨折可以根據(jù)情況加用空心釘加強(qiáng)近端骨折固定強(qiáng)度；兩組固定骨折近端采用鎖定板或者空心釘，骨折遠(yuǎn)端采用逆行髓內(nèi)釘或者鎖定板；兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本組病例對(duì)比調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)兩組在骨折愈合方面的差別，一組固定方式通常需要術(shù)者具有較高的髓內(nèi)釘使用手術(shù)技巧，同時(shí)兼顧兩處主要骨折線，較難同時(shí)實(shí)現(xiàn)兩處骨折的良好對(duì)位。筆者體會(huì)用克氏針臨時(shí)固定骨折近端，在復(fù)位骨折遠(yuǎn)端時(shí)通?？梢垣@得較良好的解剖對(duì)位。一組固定所需手術(shù)時(shí)間短，出血少，對(duì)軟組織損傷小，這是一組固定的一個(gè)最顯著優(yōu)勢(shì)，一個(gè)內(nèi)固定物就可兼顧兩處骨折，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組固定通常近端采用空心釘或者鎖定板，遠(yuǎn)端采用股骨遠(yuǎn)端逆行髓內(nèi)釘或者股骨遠(yuǎn)端鎖定板。兩組固定可以分別對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，較容易同時(shí)獲得良好復(fù)位，骨折應(yīng)力均勻分散在兩個(gè)內(nèi)固定物上，不會(huì)出現(xiàn)一處應(yīng)力集中，理論上會(huì)降低內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險(xiǎn)，骨折端可以更容易獲得良好的骨折對(duì)位，用一個(gè)內(nèi)固定物通常不能同時(shí)良好的兼顧兩個(gè)骨折中心[4]。筆者認(rèn)為，如果采用兩組固定首先需要先固定骨折遠(yuǎn)端，然后再復(fù)位骨折近端，因?yàn)楣钦劢舜嬖谳^大的內(nèi)翻力量，復(fù)雜骨折時(shí)近端骨折復(fù)位通常較為困難，骨折遠(yuǎn)端較容易實(shí)現(xiàn)復(fù)位。股骨近端骨折合并同側(cè)股骨干骨折采用鈦板作為內(nèi)固定物，鈦板固定屬于偏心固定，股骨多段骨折通常骨折粉碎嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)缺少完整支撐，從而降低固定的強(qiáng)度，容易造成骨折端不穩(wěn)，影響骨折愈合，甚至造成內(nèi)固定斷裂失敗，此類骨折鈦板作為內(nèi)固定失敗率為5%～12%[5]。筆者對(duì)于此種骨折，開始嘗試外側(cè)應(yīng)用鈦板固定的同時(shí)，內(nèi)側(cè)應(yīng)用1枚重建板加強(qiáng)固定，形成骨折處夾板固定，能夠?qū)?yīng)力向股骨中心移動(dòng)，從而增加固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。目前，我們嘗試的10余例患者效果良好，需要進(jìn)一步觀察研究。同時(shí)，股骨近端粉碎骨折，股骨矩連續(xù)性斷裂，導(dǎo)致內(nèi)固定承擔(dān)大部分的內(nèi)翻應(yīng)力，容易導(dǎo)致內(nèi)固定物的螺釘拔出或者應(yīng)力集中部分的疲勞斷裂，釘板系統(tǒng)術(shù)后易出現(xiàn)骨折移位、骨不愈合、接骨板斷裂，應(yīng)用鈦板作為股骨近端骨折內(nèi)固定物，也會(huì)給遠(yuǎn)端股骨干骨折選擇內(nèi)固定物增加困難[6-7]。髓內(nèi)釘為下肢骨干骨折的首選內(nèi)固定物，髓內(nèi)釘是中心固定系統(tǒng)，相當(dāng)于內(nèi)固定夾板的作用，是目前治療股骨干骨折公認(rèn)的首選內(nèi)固定物，交鎖髓內(nèi)釘可以很好的克服骨折旋轉(zhuǎn)、短縮及分離[8-9]。相比交鎖髓內(nèi)釘固定，釘板系統(tǒng)為非中心固定，常需要切開復(fù)位，需要進(jìn)行骨折端骨膜剝離，容易損傷股骨滋養(yǎng)血管，增加術(shù)后延遲愈合及不愈合可能[10]。交鎖髓內(nèi)釘為股骨中心固定，力臂短，減少張應(yīng)力，有利于軸心固定，符合Woff定律及股骨生物力學(xué)特點(diǎn)[11-12]。近端骨折合并同側(cè)股骨干骨折仍以選擇髓內(nèi)釘固定治療為主，在術(shù)者手術(shù)技術(shù)成熟的條件下，采用一個(gè)內(nèi)固定物處理兩處骨折是個(gè)很好的選擇。通過小切口實(shí)現(xiàn)兩部位骨折的功能復(fù)位，盡量保留原始血腫，不暴露骨折端，減少骨折端軟組織損傷，有利于保護(hù)骨折血運(yùn)，增加骨折愈合概率。同時(shí)，髓內(nèi)釘更容易取出，再次損傷較小，方便簡(jiǎn)單，優(yōu)于釘板系統(tǒng)固定，交鎖髓內(nèi)釘可以很好的控制骨折旋轉(zhuǎn)，手術(shù)切口小，可以嘗試C型臂下閉合復(fù)位，盡量保護(hù)骨折端周圍血供，提高骨折愈合率。筆者認(rèn)為，術(shù)者在沒有良好的髓內(nèi)釘使用經(jīng)驗(yàn)的條件下，應(yīng)當(dāng)盡量采用直視下切開復(fù)位，通過兩組內(nèi)固定進(jìn)行固定，以便獲得良好的解剖復(fù)位；如果術(shù)者有豐富的髓內(nèi)釘使用經(jīng)驗(yàn)，一組內(nèi)固定物并且應(yīng)用髓內(nèi)釘固定應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇。因本文對(duì)比研究樣本量偏小，對(duì)于兩種固定方式的骨折愈合率差別，尚需要進(jìn)一步的調(diào)查研究。

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1008-5572(2015)10-0933-05

2015年河北省第三批省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(15277790D)；*本文通訊作者：劉娜

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2015-06-23

王丙剛(1982- )，男，主治醫(yī)師，唐山市第二醫(yī)院，華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，063000。