俞曉珍 李 珊

電交替2例分析

俞曉珍 李 珊

例1患者男性，48歲。因右上肺癌術(shù)后1個(gè)月，惡心嘔吐2d入院?；颊?d前出現(xiàn)嘔吐、腹脹，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣急及胸部疼痛。體檢：體溫36.3℃，血壓110/70mmHg，脈搏86次/min，呼吸22次/min。心臟超聲診斷心包積液，最寬處約33mm。常規(guī)心電圖（圖1）示竇性心律，頻率113次/min，P波形態(tài)一致，P-P間期規(guī)則，P-R間期固定為0.16s，QRS時(shí)間固定為0.08s，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅呈高低交替性改變。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS波群電交替。

圖1 例1患者的心電圖。

例2患者男性，74歲。病史不詳，急診心電圖（圖2）示長(zhǎng)ⅡP波倒置，P波形態(tài)一致，P-P間期規(guī)則，頻率94次/min，P-R間期固定為0.14s，QRS時(shí)間固定為0.08s，QRS波群主波呈上下交替，T波振幅呈高低交替性改變。心電圖診斷：房性心動(dòng)過(guò)速，QRS波群和T波電交替。大約20min后，患者因呼吸衰竭搶救無(wú)效死亡，圖略。

討論在起搏點(diǎn)不變的情況下，心電圖的P波、QRS波群、T波發(fā)生交替性電壓和（或）波形的變化稱為電交替。最常見(jiàn)的情況為2∶1電交替，即每隔1次心搏出現(xiàn)1次不同電壓和（或）波形的P波、QRS波群、T波。電交替分為“完全性電交替”和“不完全性電交替”，前者是指P波、QRS波群和T波同時(shí)發(fā)生交替性變化，后者是指僅1種波（P波、QRS波群或T波）發(fā)生交替性變化[1]。本文2例均無(wú)心房波電交替，屬于不完全性電交替。

關(guān)于電交替心電圖的發(fā)生機(jī)制，存在著不同的觀點(diǎn)，迄今尚無(wú)定論。很可能不同情況產(chǎn)生的電交替發(fā)生機(jī)制亦不同[1-2]。

完全性電交替是心包積液的病理特征，但較少出現(xiàn)，只有在心包大量積液、有心臟壓塞征象和心包壁有很多浸潤(rùn)病變時(shí)可見(jiàn)到。不完全性電交替雖然較常見(jiàn)，但缺乏特異性，可作為心包積液的輔助診斷之一，但如持續(xù)存在并極為顯著，則是心包積液的有力證據(jù)，如例1患者。正常情況下，心臟沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)由螺旋形心肌收縮和大血管的舒展引起，受肺和縱隔松弛、充填和輕度壓迫影響。心包積液時(shí)心臟受周圍肺組織和縱隔制約作用減弱，可在心包腔內(nèi)較為自由地周期性“運(yùn)動(dòng)”，導(dǎo)致P向量、QRS向量和T向量發(fā)生交替性改變，因而產(chǎn)生P波、QRS波群或T波發(fā)生交替性變化。

心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)的QRS波群電交替可能由于心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室舒張期明顯縮短，傳導(dǎo)系統(tǒng)不同程度缺血而致不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)，當(dāng)激動(dòng)通過(guò)該處可發(fā)生2∶1阻滯或不完全性除極和（或）復(fù)極而發(fā)生電交替。旁路參與的順傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速電交替發(fā)生率較高，有人認(rèn)為可能是由于激動(dòng)在旁路逆?zhèn)魉俣容^快，當(dāng)其抵達(dá)心室傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)容易發(fā)生交替性傳導(dǎo)延遲。陣發(fā)性窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)明顯的QRS波群電交替，若心率＜180次/min，順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的可能性為90%，若心率＞180次/min，則順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的可能性為80%。寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)QRS波群電交替，也提示旁路參與心動(dòng)過(guò)速的形成。

電交替作為某種疾病的診斷指標(biāo)并無(wú)意義，因其敏感度太差，但電交替作為提供臨床診斷的線索還是有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。診斷電交替尚需排除呼吸引起的P波、QRS波群和T波電壓變化、雙向性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮二聯(lián)律、間歇性預(yù)激綜合征和左右束支交替性傳導(dǎo)阻滯等。另外有學(xué)者提出電交替若發(fā)生在心率緩慢時(shí)，則提示心肌病變嚴(yán)重，預(yù)后較差[3]。本文例2患者在心率94次/min時(shí)出現(xiàn)了QRS波群和T波電交替，最終因搶救無(wú)效死亡。這一現(xiàn)象應(yīng)引起臨床足夠的重視。

圖2 例2患者的心電圖。

[1]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002∶274-275.

[2]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009∶111.

[3]何方田.臨床心電圖祥解與診斷[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010∶34-35.

2015-05-12）

（本文編輯：馬雯娜）

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院心電圖室

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