林加鋒 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林佳選

●消融園地

右心室無休止室性心動過速成功消融1例

林加鋒 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林佳選

我院收治1例罕見的多種室性期前收縮（PVCs）與室性心動過速（VT）共同形成的反復(fù)無休止VT，并經(jīng)多位點(diǎn)消融成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，32歲。因反復(fù)心悸、胸悶、乏力1年，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，反復(fù)無休止室性心動過速，服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時(shí)心電圖（圖1）示反復(fù)無休止性室性心動過速（VT），其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR及V1～V4主波向下呈rS或QS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R型，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V4～V5。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時(shí)間、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：頻發(fā)右心室非流出道PVCs。決定行射頻導(dǎo)管消融（消融）治療。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。穿刺前對PVCs的QRS形態(tài)進(jìn)行仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，VT由2種形態(tài)略異的QRS波群組成，其中一種在下壁導(dǎo)聯(lián)的r波較另一種略高，V4呈rSr′型（圖2箭頭示），而另一種則呈rS型?？紤]可能由2種室性心律失常組合形成的VT。

圖1 患者入院時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

圖2 VT時(shí)有2種形態(tài)略異的QRS波群。

在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，首先在右心室間隔中段中部（圖3A）標(biāo)測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群-32ms，局部單極電位呈QS型，此處起搏標(biāo)測與上述其中一種VT的QRS形態(tài)一致（圖3B、C，箭頭所示），采用冷鹽水灌注導(dǎo)管，以能量35W、溫度43℃、阻抗150Ω試消融后VT消失，鞏固消融90s，并在四周補(bǔ)點(diǎn)消融；此時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)PVCs呈二聯(lián)律（圖4A），仔細(xì)觀察PVCs與上述VT時(shí)的其中一種QRS形態(tài)相同（圖4B，箭頭示），隨后在右心室游離壁中段中部標(biāo)測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群-33ms，局部單極電位呈QS型（圖4C），以8V電壓起搏未能奪獲心室。仍以冷鹽水灌注導(dǎo)管，能量35W、溫度43℃、阻抗150Ω放電消融后PVCs消失。但靜脈滴注異丙腎上腺素后又出現(xiàn)第3種形態(tài)的PVCs，其QRS波群與上述2種明顯不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈R或Rs型，Ⅰ、aVL及V3～V6呈R型，aVR、V1呈QS型，V2呈rS型（圖5），考慮右側(cè)His束旁PVCs，結(jié)果在右側(cè)His束前下方標(biāo)測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群-20ms，局部單極電位呈QS型（圖6B），此處起搏標(biāo)測的QRS形態(tài)與自發(fā)PVCs完全相同，此處以非冷鹽水灌注模式，溫控52℃、能量50W、阻抗150Ω試放電，約5sPVCs消失，鞏固消融180s，隨后靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察30min未再出現(xiàn)PVCs。其3個(gè)有效靶點(diǎn)的位置關(guān)系見圖7。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見PVCs。術(shù)后6月復(fù)查動態(tài)心電圖PVCs 26次/24h，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

圖3 第1種VT的標(biāo)測與消融結(jié)果。

討論特發(fā)性PVCs和VT是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為左心室流出道（LVOT）、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/IVT的導(dǎo)管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[1-8]。

心室流出道室性心律失常的心電圖特征及消融治療國內(nèi)外已有許多報(bào)道，而右心室非流出道室性心律失常國內(nèi)外報(bào)道較少，我們也作了一些研究[1，4，7]。本例入院時(shí)心電圖初看為反復(fù)無休止多形性VT，但仔細(xì)分析其QRS形態(tài)，VT實(shí)際上由2種形態(tài)略異的QRS波群組成，其中1種消融成功后，出現(xiàn)另1種形態(tài)的PVCs，此種PVCs消融成功后，VT消失；但靜脈滴注異丙腎上腺素后又出現(xiàn)第3種與上述反復(fù)無休止性VT形態(tài)截然不同的PVCs并經(jīng)右心室希氏束旁消融成功。本例提示，這種無休止VT可能為2種頻發(fā)PVCs或1種PVCs和另1種短陣VT組合而成，其起源點(diǎn)可能為同一起源不同出口或?yàn)椴煌鹪吹?種室性心律失常，消融術(shù)中應(yīng)逐個(gè)進(jìn)行標(biāo)測與消融，在進(jìn)行激動順序標(biāo)測時(shí)，因兩者QRS形態(tài)差異較小，應(yīng)注意觀察每個(gè)QRS形態(tài)，并將相同形態(tài)的QRS波群進(jìn)行激動順序標(biāo)測，其結(jié)果才可信，消融才有效；若將2種不同形態(tài)的QRS波群混雜進(jìn)行激動順序標(biāo)測，其結(jié)果將不可信（其激動圖可能為一張“麻花圖”），標(biāo)測與消融將無法進(jìn)行。

圖4 第2種PVCs的標(biāo)測與消融結(jié)果。RAO.右前斜位，LAO.左前斜位，下同。

圖5 第3種PVCs的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

圖6 第3種PVCs標(biāo)測與消融結(jié)果。His.希氏束，ABL-d.消融導(dǎo)管雙極標(biāo)測腔內(nèi)圖，ABL-s.消融導(dǎo)管單極標(biāo)測腔內(nèi)圖，下同。

圖7 3個(gè)有效靶點(diǎn)的位置關(guān)系。ABL1、2、3分別為第1、第2、第3個(gè)有效消融靶點(diǎn)。

本例右心室多種室性心律失常共存，雖然目前經(jīng)檢查未見器質(zhì)性心臟病，但是否存在隱匿性致心律失常性右心室心肌病，有待心肌病理活檢或長期觀察其心臟的變化方可確定。

[1]林加鋒.室性期前收縮的體表心電圖定位及導(dǎo)管射頻消融治療-右心室間隔部室性期前收縮/室性心動過速的心電圖特征及射頻導(dǎo)管消融治療（續(xù)11）[J].心電學(xué)雜志,2011,30（6）∶483-489.

[2]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to theanterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167∶2673-2681.

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[8]Bei Ge,Kang-Ting Ji,Hai-Ge Ye,et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord,2012, 12∶e112（1-11）.

2015-09-18）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市重大科研項(xiàng)目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn