施鴻飛，熊進(jìn)，陳一心，王駿飛，邱旭升

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

鎖定接骨板治療外側(cè)壁粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折

施鴻飛，熊進(jìn)，陳一心，王駿飛，邱旭升

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

目的 完整的外側(cè)壁對股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性有著重要意義。本文旨在探討采用鎖定接骨板治療外側(cè)壁粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 回顧2009年12月至2013年6月以來南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)前CT證實(shí)為外側(cè)壁粉碎的AO/ASIF A3型骨折、接受鎖定接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療且隨訪超過18個(gè)月者共24 例，其中男15 例，女9 例；年齡48～79 歲(平均63.5 歲)。術(shù)中在牽引床輔助下行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，14 例采用對側(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓接骨板倒置固定，10 例采用股骨近端外側(cè)鎖定加壓接骨板固定。術(shù)后定期隨訪并行髖關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 24 例患者中，手術(shù)骨折復(fù)位優(yōu)良率為91.7%。術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨折全部愈合。平均隨訪時(shí)間26.4個(gè)月(18～44個(gè)月)，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)62～86分，平均71.4分。無復(fù)位丟失、內(nèi)固定失敗等。結(jié)論 采用鎖定接骨板治療外側(cè)壁粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可獲得滿意的臨床療效。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折，鎖定接骨板，外側(cè)壁

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年最常見的骨折之一，其臨床治療主張積極進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，以盡快恢復(fù)患者的活動(dòng)能力和肢體功能，以減少相關(guān)并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁是指股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，其對于轉(zhuǎn)子區(qū)域的穩(wěn)定性有著重要意義。對于累及外側(cè)壁的轉(zhuǎn)子間骨折(AO/ASIF A3型)，采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)等經(jīng)典的髓外固定裝置容易導(dǎo)致股骨干內(nèi)移、骨折內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，因此目前臨床上傾向于采用髓內(nèi)固定治療[1]。然而當(dāng)外側(cè)壁粉碎、甚至存在累及大轉(zhuǎn)子的冠狀面骨折線時(shí)，髓內(nèi)固定裝置的近端支撐減弱，其冠狀面擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[2]。

近年來，隨著鎖定接骨板在關(guān)節(jié)周圍骨折和骨質(zhì)疏松性骨折治療中的廣泛應(yīng)用，部分學(xué)者嘗試將其用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療并取得了良好的療效[3-5]。與此同時(shí)，另一些學(xué)者認(rèn)為，鎖定接骨板作為髓外固定裝置，力學(xué)強(qiáng)度低、內(nèi)固定失敗率高，不應(yīng)在轉(zhuǎn)子間骨折、尤其是不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折中進(jìn)行推廣[6-8]。至于鎖定接骨板是否適用于外側(cè)壁粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前尚缺乏針對性的研究。筆者自2009年12月至2013年6月采用鎖定接骨板治療外側(cè)壁粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例進(jìn)行了回顧，并分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折分型為AO/ASIF A3型；術(shù)前CT顯示股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁粉碎(骨折塊大于等于3塊)；骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中采用鎖定接骨板內(nèi)固定；術(shù)后隨訪超過18個(gè)月。共24 例患者被納入本研究，其中男15 例，女9 例；年齡48～79 歲(平均63.5 歲)。合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰? 例，Ⅱ型糖尿病4 例。右側(cè)11 例，左側(cè)13 例。以下情況未被納入研究：開放性骨折；合并血管、神經(jīng)損傷者；既往有髖關(guān)節(jié)疾病者；既往已完全或部分喪失活動(dòng)能力者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行患肢牽引，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌并積極調(diào)整基礎(chǔ)疾病，記錄并評估傷前的活動(dòng)狀況。完善患肢X線及CT三維重建等影像學(xué)檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 患者全麻或腰麻后取平臥位，牽引床輔助下行骨折復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾后，行髖關(guān)節(jié)外側(cè)5～8 cm縱形皮膚切口，切開闊筋膜后暴露股骨大轉(zhuǎn)子及外側(cè)壁，直視下行骨折復(fù)位。內(nèi)固定裝置選擇對側(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓接骨板或股骨近端外側(cè)鎖定加壓接骨板，其中自費(fèi)患者選用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓接骨板，醫(yī)?；颊哌x用股骨近端外側(cè)鎖定加壓接骨板。均于切口內(nèi)插入接骨板，其近端緊貼放置于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，遠(yuǎn)端經(jīng)股外側(cè)肌下隧道達(dá)股骨外側(cè)皮質(zhì)，透視確定骨折復(fù)位情況及接骨板位置后，依次向股骨頭、頸內(nèi)置入多根鎖定螺釘，遠(yuǎn)端則采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)鎖定孔或加壓孔向股骨干置入螺釘以固定骨折端。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)抗感染、止痛、預(yù)防靜脈血栓等治療。24 h內(nèi)鼓勵(lì)患者以無痛為原則開始功能鍛煉，48 h內(nèi)拔除引流。術(shù)后1～2周內(nèi)坐于床邊開始屈髖、屈膝訓(xùn)練。6周后根據(jù)骨折愈合情況開始部分負(fù)重鍛煉，并逐步過渡到完全負(fù)重行走。

1.3 療效評估 術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片以評估骨折復(fù)位效果及內(nèi)固定質(zhì)量，其中復(fù)位效果分為優(yōu)(正位片頸干角恢復(fù)正?；蜉p度外翻，側(cè)位片成角小于20°；主要骨折塊在正側(cè)位上對位大于80%且短縮小于5 mm)、良(符合上述2項(xiàng)中的1項(xiàng))、或差(上述2項(xiàng)均不符合)[9]。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)門診隨訪，其后每半年至少隨訪1次，攝髖關(guān)節(jié)X線片評估骨折愈合和內(nèi)固定情況。術(shù)后12個(gè)月及其后每次隨訪時(shí)行改良髖關(guān)節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)。

2 結(jié) 果

14 例患者中，采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定者14 例，采用股骨近端外側(cè)鎖定板內(nèi)固定者10 例，平均手術(shù)時(shí)間為72.5 min(50～120 min)?；颊咝g(shù)后均無切口感染及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。平均隨訪時(shí)間為26.4個(gè)月(18～44個(gè)月)。術(shù)后骨折復(fù)位效果：優(yōu)16 例，良6 例，差2 例，整體優(yōu)良率達(dá)91.7%。術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨折全部愈合。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)HHS功能評分為62～86分，平均71.4分。至隨訪結(jié)束時(shí)，未見內(nèi)固定斷裂、螺釘切出股骨頭等并發(fā)癥。隨訪中有2 例患者分別于術(shù)后18個(gè)月和22個(gè)月時(shí)要求取出內(nèi)固定物，均無不適主訴，髖關(guān)節(jié)功能良好(HHS評分分別為80分和86分)，內(nèi)固定物均順利取出。

典型病例為一62 歲男性患者，因車禍致左髖部疼痛3 h入院。術(shù)前X線片及CT示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A3型)，轉(zhuǎn)子外側(cè)壁粉碎(見圖1)。完善檢查后行手術(shù)治療，術(shù)中牽引床輔助下閉合復(fù)位效果不理想，遂行髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，直視下行骨折復(fù)位，并采用對側(cè)股骨近端外側(cè)鎖定加壓接骨板固定(見圖2)。術(shù)后隨訪示骨折愈合良好，無內(nèi)固定失敗(見圖3)，術(shù)后33個(gè)月時(shí)HHS評分為86分。

3 討 論

股骨近端發(fā)生骨折時(shí)，恢復(fù)局部解剖結(jié)構(gòu)的力學(xué)穩(wěn)定性是手術(shù)治療的宗旨和核心問題。研究表明，頸干角的恢復(fù)、內(nèi)側(cè)股骨距的良好支撐、股骨頭內(nèi)螺釘?shù)挠行О殉值纫蛩貙τ诠晒寝D(zhuǎn)子間骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性有著重要意義[1]。此外，Gotfried于2004年提出了股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的概念[10]，其完整性被認(rèn)為是判斷轉(zhuǎn)子間骨折是否穩(wěn)定的重要指標(biāo)，也是選擇內(nèi)固定裝置時(shí)必須要考慮的因素之一。本研究所針對的外側(cè)壁粉碎的情況，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中鮮有提及。

以DHS為代表的滑動(dòng)加壓釘板系統(tǒng)是轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典內(nèi)固定方式，由于其再手術(shù)率低于髓內(nèi)釘，目前仍是治療穩(wěn)定型(A1型)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選。對于累及外側(cè)壁的轉(zhuǎn)子間骨折，采用DHS容易導(dǎo)致股骨干內(nèi)移、骨折內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，其所導(dǎo)致的再手術(shù)率可高達(dá)22%[11]，因此Haidukewych[1]認(rèn)為，對于外側(cè)壁不完整的轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)慎用DHS固定。值得注意的是，即使是A1型骨折，DHS內(nèi)固定術(shù)中有21%的概率會(huì)造成醫(yī)源性外側(cè)壁骨折[11]，進(jìn)而降低局部穩(wěn)定性、增加內(nèi)固定失敗率。這種潛在的外側(cè)壁骨折具有重要的臨床意義[12]，Gupta等[13]主張?jiān)贒HS上加用轉(zhuǎn)子穩(wěn)定接骨板，以重建了外側(cè)壁的穩(wěn)定性。與DHS加轉(zhuǎn)子穩(wěn)定接骨板內(nèi)固定相比，鎖定接骨板具有螺釘多向成角固定的理論優(yōu)勢，但仍需進(jìn)一步的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。

圖1 左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片及CT

圖3 術(shù)后分別于3、12、33個(gè)月隨訪，X線片示骨折愈合良好，無內(nèi)固定失敗

髓內(nèi)固定是治療累及外側(cè)壁的轉(zhuǎn)子間骨折的首選。與DHS相比，其設(shè)計(jì)可防止在外側(cè)壁骨折時(shí)發(fā)生股骨干內(nèi)移。然而當(dāng)外側(cè)壁粉碎、甚至存在累及大轉(zhuǎn)子的冠狀面骨折線時(shí)，一方面會(huì)增加髓內(nèi)釘準(zhǔn)確置釘?shù)碾y度，如果不慎經(jīng)外側(cè)壁的骨折線進(jìn)釘，可能導(dǎo)致骨折內(nèi)翻畸形或拉力螺釘在股骨頭內(nèi)的位置偏高，從而增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，髓內(nèi)釘近端支撐減弱，其在冠狀面內(nèi)擺動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[2]。近年來，有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了髓內(nèi)釘術(shù)后發(fā)生骨折移位或股骨頭拉力螺釘切出的情況[14-16]，盡管作者未在文中明確指出內(nèi)固定失敗的原因，但這些病例均伴有不同程度的外側(cè)壁骨折，這也是筆者在本組病例中嘗試采用鎖定接骨板內(nèi)固定的出發(fā)點(diǎn)。

鎖定接骨板在關(guān)節(jié)周圍骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢。與DHS在股骨頭內(nèi)采用1～2根拉力螺釘相比，鎖定接骨板可在保留更多骨量的前提下在股骨近端的松質(zhì)骨內(nèi)形成多向成角的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此其軸向力學(xué)強(qiáng)度明顯優(yōu)于DHS[6]。與此同時(shí)，由于髓外固定的力臂較長，鎖定接骨板的力學(xué)強(qiáng)度又弱于髓內(nèi)釘，因此其通常并不作為轉(zhuǎn)子間骨折的首選固定方式，僅在以下情況時(shí)可優(yōu)先考慮使用：患者髓腔偏細(xì)；股骨近端骨骺未閉；股骨干彎曲較明顯；多發(fā)傷且擴(kuò)髓可能提高脂肪栓塞發(fā)生率[17]。本研究所針對的外側(cè)壁粉碎的情況，采用鎖定接骨板內(nèi)固定時(shí)，可在直視下復(fù)位并固定股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，從而重建外側(cè)壁的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，本組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中骨折復(fù)位效果與髓內(nèi)固定相當(dāng)[15]，術(shù)后未發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，中期隨訪患者功能恢復(fù)良好，表明應(yīng)用鎖定接骨板治療外側(cè)壁粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折可獲得滿意的臨床療效。

值得注意的是，應(yīng)用鎖定接骨板治療轉(zhuǎn)子間骨折存在著一定的理論缺陷。首先，骨折塊間的有限動(dòng)力加壓是促進(jìn)轉(zhuǎn)子間骨折愈合的要素，DHS和股骨近端髓內(nèi)釘在設(shè)計(jì)上均滿足了這一要求，而鎖定接骨板則無法提供動(dòng)力加壓作用，因此在術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)骨折的良好復(fù)位，必要時(shí)可加用松質(zhì)骨螺釘或空心拉力螺釘，以消除主要骨折塊之間的間隙并產(chǎn)生加壓作用。其次，股骨近端鎖定接骨板的力學(xué)強(qiáng)度并不足以承受早期負(fù)重鍛煉，因此循序漸進(jìn)的術(shù)后康復(fù)對于減少術(shù)后并發(fā)癥、避免內(nèi)固定失敗具有重要意義。再者，目前文獻(xiàn)報(bào)道中采用鎖定接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失敗率參差不齊[3，7，8，18]，臨床上應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證。

結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為治療成功的關(guān)鍵依賴于良好的骨折復(fù)位、轉(zhuǎn)子區(qū)域穩(wěn)定性的重建以及科學(xué)的術(shù)后康復(fù)，在此基礎(chǔ)上，采用鎖定接骨板定治療外側(cè)壁粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折可獲得滿意的療效。

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江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目(2012-WSW-007)，江蘇省科技支撐和社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(BE20116004)，中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金(0214-1434-0178)

1008-5572(2015)01-0073-04

R683.42

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2014-05-30

施鴻飛(1980- )，男，主治醫(yī)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，210008。