張盛成，卜猷東，朱永強

(四川省威遠縣第三人民醫(yī)院骨科，四川 威遠 642469)

三柱固定治療脛骨平臺三柱骨折的療效分析

張盛成，卜猷東，朱永強

(四川省威遠縣第三人民醫(yī)院骨科，四川 威遠 642469)

目的 探討三柱固定治療脛骨平臺三柱骨折的手術療效。方法 自2007年2月至2013年2月對22 例脛骨平臺三柱骨折采取切開復位，三柱均以鋼板螺釘固定，術后采用Rasmussen膝關節(jié)功能評分。結果 22 例均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均12個月，術后均獲骨性愈合，無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，無一例內固定失敗，根據(jù)Rasmussen膝關節(jié)功能評分標準評定療效，優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率90.9%。結論 采取三柱固定治療脛骨平臺三柱骨折，在直視下對脛骨平臺的內側柱、外側柱、后側柱進行復位，盡最大可能恢復平臺三柱的解剖結構，固定強度好，可早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，最大限度恢復膝關節(jié)功能。

三柱固定；脛骨平臺；三柱骨折

羅從風等[1]提出基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱、后側柱，而脛骨平臺三柱骨折在臨床上不常見，發(fā)生率約9.3%。筆者自2007年2月至2013年2月對22 例脛骨平臺三柱骨折進行切開復位、三柱固定取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22 例，男16 例，女6 例；年齡22～46 歲，平均35.6 歲。致傷原因：車禍傷12 例，高處墜落8 例，重物砸傷2 例；合并側副韌帶損傷6 例；合并膝關節(jié)前交叉韌帶損傷8 例、后交叉韌帶損傷5 例、半月板損傷12 例，腓骨小頭骨折8 例。無重要血管、神經(jīng)損傷。

1.2 圍手術期處理 所有患者術前常規(guī)行膝關節(jié)X線檢查，膝關節(jié)CT和三維重建，詳細了解脛骨平臺三柱骨折的全貌；膝關節(jié)MRI檢查，了解膝關節(jié)附屬結構損傷的情況；患肢血管彩超檢查，了解是否存在深靜脈血栓。根據(jù)詳細的術前檢查制定周密的手術計劃?；贾祭适霞芴Ц?，跟骨骨牽引，脫水消腫，囑患者主動進行足踝屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓形成，待傷肢腫脹消退、皮紋出現(xiàn)時手術。

1.3 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者采取搖擺體位，對內側柱和后側柱骨折選擇膝關節(jié)后側倒“L”形切口，外側柱骨折選擇膝關節(jié)前外側切口，切開皮膚、皮下組織，逐層分離，保護好膝關節(jié)周圍的血管、神經(jīng)和肌腱，顯露脛骨平臺的內側柱、外側柱和后側柱，探查前交叉韌帶、后交叉韌帶、內外側半月板有無損傷及損傷情況，切斷半月板與脛骨髁之間的韌帶，翻起半月板，自半月板下顯露脛骨平臺關節(jié)面，在直視下復位塌陷骨折，撬撥復位，開窗植入自體髂骨或髂骨與人工骨的混合骨，術中同時進行平臺內側柱、外側柱、后側柱的復位，恢復平臺向后傾斜的角度，見骨折復位滿意，平臺關節(jié)面平整，選擇適當?shù)匿摪?，臨時以克氏針固定骨折塊和鋼板，C型臂X線機透視證實骨折復位好，平臺關節(jié)面平整，鋼板位置合適，以螺釘固定。一般內側柱選擇“T”型或有限接觸性動力加壓鋼板(limited contact dynamic compresive plate，LC-DCP)；外側柱選擇解剖型鎖定鋼板，鋼板要足夠長，采取微創(chuàng)固定；后側柱選擇“T”型支撐鋼板，塑形與脛骨后髁相貼附，以螺釘固定。骨折復位固定后，進行膝關節(jié)穩(wěn)定性檢查，根據(jù)半月板損傷情況對半月板進行修復或部分切除，一般不做半月板全切；如果交叉韌帶斷裂在脛骨結節(jié)止點處撕脫，一期修復。

1.4 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素預防切口感染、消腫治療，布朗氏架抬高，主動進行股四頭肌收縮和足踝關節(jié)的屈伸活動，術后2～3 d在CPM機輔助下進行膝關節(jié)被動活動，3～4周主動進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，術后6～8周患肢不負重扶拐行走，3個月后根據(jù)骨折愈合情況逐漸棄拐負重行走。

2 結 果

22 例均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均12個月。術后均獲骨性愈合，無一例發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，無一例內固定失敗，根據(jù)Rasmussen膝關節(jié)功能評分標準[2]評定療效，優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率90.9%。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 左脛骨平臺三柱骨折正位X線片

3 討 論

3.1 三柱分型的必要性和優(yōu)越性 脛骨平臺骨折有許多的分型系統(tǒng)，其中Schatzker和AO/OTA分型被廣泛接受，然而這兩種分型主要是根據(jù)骨折正位X線片來分型，但對一些累及脛骨后側髁的骨折，這種分型容易誤診。Wicky等[3]報告42 例脛骨平臺骨折分別應用X線和三維CT評估，43%應用X線片骨折的嚴重程度被低估。Macarini等[4]用CT平掃25 例脛骨平臺骨折，只有48%的病例和X線片診斷相符，而60%的病例改變了手術計劃。隨著CT平掃的廣泛應用，一些類型的脛骨平臺骨折被發(fā)現(xiàn)很難用傳統(tǒng)的分型系統(tǒng)分類。羅從風等[1]提出基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺分為內側柱、外側柱、后側柱，將累及皮質破裂定義為柱骨折，有利于幫助外科醫(yī)生更好理解骨折類型及選擇手術方法，從而制定明確的術前計劃，有助于指導選擇手術入路及內固定方法，從而能顯著提高脛骨平臺骨折的治療效果。

圖2 左脛骨平臺三柱骨折側位X線片

圖3 左脛骨平臺三柱骨折三柱固定手術后正位X線片

圖4 左脛骨平臺三柱骨折三柱固定手術后側位X線片

3.2 手術體位及切口的選擇 所有患者均采取漂浮體位，避免術中二次消毒，可以隨時根據(jù)手術需要調整體位。手術切口一般選擇聯(lián)合切口，后側倒“L”形及前外側入路。后側倒“L”形切口主要用于顯露平臺后柱和內側柱，在顯露平臺后柱骨折塊時，從半腱肌和腓腸肌內側頭的間隙進入，移動性大，重要的血管、神經(jīng)有腓腸肌內側頭保護，損傷的可能性小，必要時可部分切斷腓腸肌腱，以充分暴露平臺后外側髁的骨折，骨折固定后予以修復。顯露平臺內側柱骨折塊時，通過切口的內側緣向前分離解剖可達到；平臺外側柱骨折通過前外側入路顯露。

3.3 內固定物的選擇 內側柱一般選擇“T”型或LC-DCP鋼板，鋼板應適當短一些，外側柱選擇解剖型鎖定鋼板，鋼板要足夠長，采取微創(chuàng)固定；后側柱選擇“T”型支撐鋼板[5]，塑形與脛骨后髁相貼附，以螺釘固定。對于后柱骨折，由于脛骨平臺后柱解剖特點，內固定方式較多，筆者均采用“T”型支撐鋼板固定，“T”型支撐鋼板可橫向和縱向固定，骨折遠近端固定牢靠，對骨折承載的支撐力最大，骨折垂直移位最小，力學穩(wěn)定性最佳。Zeng等[6]通過體外模擬脛骨平臺后側劈裂骨折生物力學實驗，對4種不同固定方式進行比較：前后拉力螺釘、鎖定鋼板、有限接觸自動加壓鋼板、“T”型支撐鋼板。結果顯示“T”型支撐鋼板固定脛骨平臺后側劈裂骨折承載的支撐力最大，骨折垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘固定強度最差。

3.4 三柱骨折固定的必要性和優(yōu)點 脛骨平臺三柱骨折在臨床上不常見，發(fā)生率約9.3%。這類骨折粉碎程度重，往往合并有交叉韌帶和半月板的損傷，骨折復位和固定較困難，治療要求高，手術不但要重建脛骨平臺的三柱，而且還要盡量恢復脛骨平臺的解剖結構，同時還要處理損傷的交叉韌帶和半月板，因此對手術切口要求既要暴露骨折端，又要顯露損傷的交叉韌帶和半月板，筆者采用的后側倒“L”形及前外側入路完全可以達到此要求，手術時同時暴露平臺的三柱，在直視下復位，恢復平臺的解剖形態(tài)和后傾角[7]，根據(jù)術中情況植骨。筆者采用三塊鋼板固定，不僅可以分別牢固固定平臺的三柱，重建平臺的三柱，而且可以起到“三角形”固定的效應，使整個骨折固定的穩(wěn)定性和牢固性大大增強，術后可早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，以便最大限度恢復膝關節(jié)功能。

3.5 交叉韌帶和半月板損傷的處理 脛骨平臺三柱骨折往往伴發(fā)不同程度的側副韌帶、交叉韌帶和半月板損傷。對于這些損傷的處理文獻中有不同的觀點，筆者對于交叉韌帶涉及撕脫骨片的損傷，作一期修復，不涉及撕脫骨片的韌帶損傷，均采取保守治療，二期行膝關節(jié)穩(wěn)定性檢查，如果出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)，再作韌帶重建。對于側副韌帶損傷也是先采取保守治療，以后根據(jù)膝關節(jié)的穩(wěn)定性再作相應的處理。因為脛骨平臺三柱骨折本身骨折部位多，骨折粉碎程度重，手術難度大，手術時間相對較長，如果還要進行側副韌帶、交叉韌帶損傷手術的重建，則需要更長的手術時間，造成手術切口內組織長時間的暴露，大大增加術后切口感染的機會，術后切口一旦感染，會對患者造成災難性的打擊。而且有些側副韌帶、交叉韌帶損傷通過保守治療可達到滿意的臨床效果，筆者以保守治療這種損傷，8 例前交叉韌帶部分或完全中斷有7 例獲得了優(yōu)良的效果，不需要二期重建。Scheerlinck等[8]證實對側副韌帶損傷采取保守治療有滿意的療效，并認為不應該在傷后立即重建前交叉韌帶。對于半月板的損傷，行半月板的修復，如確實不能修復，可作部分切除，一般不作半月板全切。Honkonen[9]對131 例脛骨平臺骨折作了平均7.6年隨訪后發(fā)現(xiàn)，在骨折手術治療中實行了半月板切除術的患者中，74%出現(xiàn)了繼發(fā)性退行性變，而半月板未受損或修復好的病例中退行性變的發(fā)生率為37%，有明顯的區(qū)別。因此一期行半月板修復后，根據(jù)以后半月板愈合情況，有無行走痛，再作相應的處理。

3.6 術后并發(fā)癥防治和功能鍛煉 術后常規(guī)放置引流管，切口加壓包扎2～3 d，減少關節(jié)腔內積血，預防性使用抗生素，預防切口感染，術后3 d開始在CPM機輔助下進行膝關節(jié)功能鍛煉，早期行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)、足趾的主動活動，預防下肢深靜脈血栓形成。在CPM機輔助下循序漸進鍛煉直至膝關節(jié)能主動進行功能鍛煉，最大限度恢復膝關節(jié)的功能。

[1]羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3)：201-205.

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1008-5572(2015)01-0081-04

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2014-05-12

張盛成(1971- )，男，副主任醫(yī)師，四川省威遠縣第三人民醫(yī)院骨科，642469。