趙光輝，馬建兵，肖琳，李輝

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

個(gè) 案

老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎合并脛骨近端應(yīng)力性骨折的臨床報(bào)道

趙光輝，馬建兵，肖琳，李輝

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054)

骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性，好發(fā)在負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)。應(yīng)力骨折并非應(yīng)力的直接作用，常由于無(wú)直接外傷史所產(chǎn)生的骨折，脛骨近端應(yīng)力性骨折常發(fā)生于新兵、運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員等年輕的患者[1]。然而，老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者合并脛骨近端應(yīng)力性骨折在臨床上較為罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)尚未報(bào)道。本文現(xiàn)將近期西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院收治的2位患者進(jìn)行病情分析，同時(shí)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例1，女，72 歲，農(nóng)民，長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，否認(rèn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，否認(rèn)雙膝關(guān)節(jié)外傷史。因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛15年，活動(dòng)受限進(jìn)行性加重5年”入院。15年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走時(shí)雙膝部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解，給予止痛藥物對(duì)癥治療，效果不佳，近5年來(lái)癥狀日漸加重，曾給予多種止痛藥物及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等治療，效果不佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近日拍片顯示(見(jiàn)圖1)：雙膝關(guān)節(jié)呈嚴(yán)重退行性改變，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，可見(jiàn)骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平整，軟骨下骨硬化明顯，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。同時(shí)右脛骨上段可見(jiàn)橫行透亮骨折線，無(wú)明顯移位。查體可見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)膨大內(nèi)翻，右側(cè)為重，局部皮膚無(wú)紅腫，皮溫不高，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲接近80°左右，膝關(guān)節(jié)無(wú)法完全伸直，屈曲位15°左右。入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，明確診斷為雙膝骨關(guān)節(jié)炎合并右脛骨近端應(yīng)力性骨折，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

病例2，女，67 歲，農(nóng)民，長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，否認(rèn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，否認(rèn)雙膝關(guān)節(jié)外傷史。因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，活動(dòng)受限進(jìn)行性加重2年”入院。10年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走時(shí)雙膝部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解，給予止痛藥物對(duì)癥治療，效果不佳，近2年來(lái)癥狀日漸加重，曾多次給予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等治療，效果不佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在我院拍片顯示(見(jiàn)圖2)：雙膝關(guān)節(jié)呈嚴(yán)重退行性改變，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，骨贅形成明顯，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，以內(nèi)側(cè)為

主，關(guān)節(jié)面不平整，軟骨下骨硬化。同時(shí)左脛骨上段可見(jiàn)橫行骨折線，位置尚可。查體可見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)膨大內(nèi)翻，左側(cè)為重，局部皮膚無(wú)紅腫，皮溫不高，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲100°左右，膝關(guān)節(jié)伸直尚可。入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，明確診斷為雙膝骨關(guān)節(jié)炎合并左脛骨近端應(yīng)力性骨折，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

圖1 右脛骨近端骨折合并骨關(guān)節(jié)炎術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 左脛骨近端骨折合并骨關(guān)節(jié)炎術(shù)前正側(cè)位X線片

1.2 術(shù)中情況及術(shù)后處理 病例1，患者在全身麻醉下行右膝關(guān)節(jié)清理，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。全身麻醉滿意后，患者仰臥位，右下肢消毒鋪巾，氣囊止血帶充氣。采取常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路，依次切開(kāi)軟組織，遠(yuǎn)端切口達(dá)到骨折線平面，充分暴露手術(shù)視野，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織及滑膜組織，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，安裝股骨髓內(nèi)定位器，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨，同時(shí)安裝脛骨髓外定位器，進(jìn)行脛骨近端標(biāo)準(zhǔn)截骨，試模測(cè)試屈伸間隙平衡后，檢查脛骨應(yīng)力性骨折處對(duì)位良好，沖洗關(guān)節(jié)腔，股骨側(cè)安裝常規(guī)表面假體，脛骨側(cè)選用偏心延長(zhǎng)桿假體，延長(zhǎng)桿遠(yuǎn)端超過(guò)骨折線3 cm左右，活動(dòng)肢體，可見(jiàn)骨折處穩(wěn)定，同時(shí)術(shù)中透視顯示骨折無(wú)移位，常規(guī)沖洗關(guān)節(jié)腔及縫合傷口。

病例2，患者在全身麻醉下行左膝關(guān)節(jié)清理，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。全身麻醉滿意后，患者仰臥位，左下肢消毒鋪巾，氣囊止血帶充氣。采取常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路，依次切開(kāi)軟組織，遠(yuǎn)端切口達(dá)到骨折線平面，充分暴露手術(shù)視野，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織及滑膜組織，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，安裝股骨髓內(nèi)定位器，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨，同時(shí)安裝脛骨髓外定位器，進(jìn)行脛骨近端標(biāo)準(zhǔn)截骨，試模測(cè)試屈伸間隙平衡后，檢查脛骨應(yīng)力性骨折處對(duì)位良好，沖洗關(guān)節(jié)腔，股骨側(cè)安裝常規(guī)表面假體，脛骨側(cè)選用偏心延長(zhǎng)桿假體，延長(zhǎng)桿遠(yuǎn)端超過(guò)骨折線3 cm左右，活動(dòng)肢體，可見(jiàn)骨折有微動(dòng)，選用重建接骨板貼附于脛骨近端外側(cè)并螺釘固定，再次檢查骨折處，可見(jiàn)骨折穩(wěn)定，同時(shí)術(shù)中透視顯示骨折對(duì)位良好，常規(guī)沖洗關(guān)節(jié)腔及縫合傷口。

2例患者術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝及鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)患者術(shù)后即刻進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后8 h進(jìn)行足背伸患肢抬高運(yùn)動(dòng)，同時(shí)給予CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，3 d后扶拐離床活動(dòng)，術(shù)后1周時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直0°，屈曲可達(dá)120°左右，傷口愈合良好。

2 結(jié) 果

患者出院時(shí)傷口愈合良好，無(wú)紅腫，無(wú)發(fā)熱。膝關(guān)節(jié)伸直無(wú)限制，屈曲120度左右。病例1、2術(shù)后分別拍片示：膝關(guān)節(jié)假體位置正常，內(nèi)固定物位置良好，骨折無(wú)移位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形矯正滿意(見(jiàn)圖3～4)。病例1術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)傷口愈合滿意，無(wú)腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，患者行走基本接近正常，拍片示：假體位置正常，內(nèi)固定物位置良好，骨折無(wú)移位，骨折線較前變模糊(見(jiàn)圖5)。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制探討 骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性、漸進(jìn)性、退行性關(guān)節(jié)病變。反復(fù)關(guān)節(jié)勞損的人群是患骨關(guān)節(jié)炎的高危人群，如鑄造工人、礦工和公共汽車司機(jī)等，但是進(jìn)行長(zhǎng)跑鍛煉的人卻不是患本病的高危人群。肥胖是造成骨關(guān)節(jié)炎的主要因素，但目前證據(jù)尚不充分。骨關(guān)節(jié)炎的病因，是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。應(yīng)力性骨折，又稱疲勞性骨折或行軍骨折，多系由長(zhǎng)期積累損傷即相應(yīng)的部位過(guò)度勞損引起的一種慢性骨折，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本病多發(fā)于足部，50%發(fā)生于跖骨，下肢長(zhǎng)管狀骨發(fā)病率較少見(jiàn)。早期X線片通常為陰性反映，因而極易發(fā)生漏診或誤診情況。然而，對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，發(fā)生脛骨近端應(yīng)力性骨折的病例，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未報(bào)到。對(duì)于發(fā)病機(jī)制我們進(jìn)行初步分析。其一，膝關(guān)節(jié)周圍異常或過(guò)度的肌肉力量的作用。脛骨上段內(nèi)側(cè)及后方為小腿屈肌群的附著點(diǎn)，由于膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期變形，可能打破了周圍肌肉力量原有的平衡，此處不斷受到內(nèi)旋肌群強(qiáng)大應(yīng)力的影響，容易造成此處的骨質(zhì)損傷。首先是肌肉力量的加強(qiáng)，隨之骨的力量也相應(yīng)加強(qiáng)，如果骨骼不能很好的適應(yīng)和代償時(shí)，肌肉的作用超過(guò)骨的彈性范圍，就可能會(huì)引起骨折的發(fā)生。其二，老年骨關(guān)節(jié)炎患者由于膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的磨損及變形，導(dǎo)致膝內(nèi)外翻畸形等，進(jìn)而改變了膝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)[2]。其發(fā)生機(jī)制主要包括：畸形導(dǎo)致應(yīng)力集中，由股骨縱軸下傳給脛骨中上段內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的力較正常膝關(guān)節(jié)明顯增加，同時(shí)，脛骨還會(huì)受到水平剪力，這些不正常的力學(xué)因素長(zhǎng)期累加，可能與脛骨應(yīng)力骨折的發(fā)生有關(guān)。另外，脛骨中上段是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的移行部位，該部位特有的骨組織解剖結(jié)構(gòu)可能是脛骨相對(duì)薄弱的原因，同時(shí)，老年患者大多數(shù)合并有骨質(zhì)疏松，因此較易發(fā)生該處的應(yīng)力骨折。

圖3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X線片

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X線片

圖5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定良好

3.2 臨床治療方法的選擇 對(duì)于該類病例術(shù)前要有充分的準(zhǔn)備，包括對(duì)于骨折線的位置要進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于骨折的穩(wěn)定性要進(jìn)行評(píng)估。治療的方法我們大致可以分為三類。a)一期采取關(guān)節(jié)置換。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中判斷骨折是否穩(wěn)定及是否有移位，如果骨折穩(wěn)定，股骨側(cè)安裝常規(guī)表面假體，脛骨側(cè)可選用偏心延長(zhǎng)桿假體，延長(zhǎng)桿盡量長(zhǎng)，遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)骨折線3 cm左右，同時(shí)應(yīng)采用較粗的延長(zhǎng)桿，以保證術(shù)后骨折的穩(wěn)定性。b)一期采取關(guān)節(jié)置換，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)骨折不穩(wěn)定或骨折線遠(yuǎn)離近端，股骨側(cè)安裝常規(guī)表面假體，脛骨側(cè)可選用偏心延長(zhǎng)桿假體，同時(shí)選用重建接骨板貼附于脛骨近端外側(cè)并螺釘固定，以保證術(shù)后骨折的穩(wěn)定性。c)一期給予骨折內(nèi)固定，骨折愈合后，二期采取關(guān)節(jié)置換。

3.3 臨床上如何避免該類疾病的漏診 該類病例在臨床上非常罕見(jiàn)，尤其是隱匿性骨折，非常容易漏診。對(duì)于老年骨關(guān)節(jié)炎的患者，首先應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，對(duì)于脛骨近端有明顯壓痛者，應(yīng)高度重視，同時(shí)給予相應(yīng)的影像學(xué)檢查。首先，普通X線照射，仔細(xì)閱讀X線片，同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，如果發(fā)現(xiàn)脛骨近端有異常表現(xiàn)，不能確認(rèn)是否有骨折時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT或MRI檢查。隱匿性骨折由于骨小梁斷裂后互相嵌頓、重疊，普通X線片不易發(fā)現(xiàn)，部分病例可以被CT所發(fā)現(xiàn)。MRI檢查可以多平面、多方向成像，在隱匿性骨折中具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。

[1]盧春聞.脛骨應(yīng)力性骨折150 例臨床分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(24)：3131.

[2]陳劍，王薌斌.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎下肢運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)研究現(xiàn)狀[J].福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，23(2)：66-68.

[3]張其林，金斌，王智清.膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI診斷[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24(5)：474-476.

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陜西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014JM4156)

2014-07-10

趙光輝(1976- )，男，副主任醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，710054。