蔡國鋒，周立新，張?jiān)品澹蹣?biāo)，張克強(qiáng)，李盛杰，段洪

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

蔡國鋒，周立新，張?jiān)品?，邵?biāo)，張克強(qiáng)，李盛杰，段洪*

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

目的 探討ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效。方法 2011年8月至2013年2月，云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科采用ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療36 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，其中男22 例，女14 例，年齡18～64 歲，平均年齡43 歲。根據(jù)AO分型，A3型5 例，B2型6 例，C1型4 例，C2型10 例，C3型11 例。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察骨折愈合情況及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～18個(gè)月，平均10個(gè)月，所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間7～16周，平均愈合時(shí)間為13.5周。術(shù)后1年根據(jù)Conney腕關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)33 例，良2 例，中1 例，優(yōu)良率為97.2%。結(jié)論 采用ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，不僅能夠固定和復(fù)位粉碎性骨折，而且能防止骨折移位，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

可注射式硫酸鈣；橈骨遠(yuǎn)端骨折；治療

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床上常見，由于患者常伴有程度不同的骨質(zhì)疏松，骨折時(shí)均出現(xiàn)不同程度的骨折壓縮、缺損，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定或難以復(fù)位及固定。ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣是近年臨床出現(xiàn)的人工替代骨新產(chǎn)品，其獨(dú)特的制造方法及生物學(xué)特性使其在使用后可在局部迅速起到骨黏合及支撐作用，有利于患者早期功能鍛煉，而在骨折愈合過程中又可起到良好的骨誘導(dǎo)作用并最終被機(jī)體吸收。在臨床上具有使用方便，患者痛苦小，治療時(shí)間短的特點(diǎn)。2011年8月至2013年2月，云南省昆明市第一人民醫(yī)院采用ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療36 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料 ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療36 例患者，男性22 例，女性14 例；年齡18～64 歲，平均年齡43 歲。致傷因素：交通事故10 例，摔傷24 例，直接打傷2 例。均為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，根據(jù)AO分型，A3型5 例，B2型6 例，C1型4 例，C2型10 例，C3型11 例。以上患者骨折入選標(biāo)準(zhǔn)均為：a)閉合復(fù)位失敗，或石膏、小夾板固定后再移位的不穩(wěn)定骨折，影響到骨折愈合或可能出現(xiàn)畸形愈合。b)橈骨短縮5 mm以上。c)閉合復(fù)位后發(fā)現(xiàn)骨缺損大于1 cm。d)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面受累或下尺橈關(guān)節(jié)移位明顯[1]。受傷后到進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間為2 h～6 d，平均為3 d。

1.2 治療方法 患者的手術(shù)體位均為仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展60°～80°，麻醉使用臂叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血，止血帶充氣，以Lister結(jié)節(jié)為中心作腕背側(cè)縱“S”切口，長約5～8 cm，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度及主要部位，于拇長伸肌腱與拇短伸肌腱間隙或拇長伸肌腱與示指固有伸肌腱間隙分離進(jìn)入，充分顯露橈骨骨折端，臺(tái)上直視下以近排腕骨關(guān)節(jié)面為基礎(chǔ)整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，結(jié)合C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位情況，對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定性骨折(共20 例，其中男性12 例，女性8 例)，根據(jù)骨折具體移位方式采取持續(xù)牽引下將ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣植于復(fù)位后遺留的骨缺損處，等待5 min待ALLOMATRIX?硫酸鈣凝固后關(guān)閉傷口，無菌敷料包扎，并采用石膏夾板固定，對(duì)于不穩(wěn)定骨折(共16 例，其中男10 例，女6 例)，采取先以外固定架超腕關(guān)節(jié)固定，直視下將ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣植于復(fù)位后遺留的骨缺損處，16 例不穩(wěn)定骨折患者中，有2 例出現(xiàn)復(fù)位后下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況，采取經(jīng)尺骨遠(yuǎn)端克氏針臨時(shí)固定處理，等待5 min待ALLOMATRIX?硫酸鈣凝固后關(guān)閉傷口，皮下放置無菌橡皮片引流1～2條，無菌敷料包扎。

1.3 手術(shù)后的特殊處理 術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，手術(shù)后的第2天換藥時(shí)拔出橡皮片引流，患者開始進(jìn)行患側(cè)手指鍛煉，并逐漸提高強(qiáng)度，術(shù)后2周更換石膏或調(diào)整外固定架將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，繼續(xù)固定及指導(dǎo)患者功能鍛煉，繼續(xù)復(fù)查至術(shù)后6～8周拆除外固定架，改換功能位石膏繼續(xù)固定2～3周后拆除并開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)于施行克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)患者，克氏針于術(shù)后1個(gè)月拔出，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，復(fù)查患腕X線片及MRI，記錄患者術(shù)后1年后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，了解骨折愈合情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)Conney綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：65分以下。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均隨訪10個(gè)月，所有患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間為手術(shù)后7～16周，平均愈合時(shí)間為13.5周。10 例患者(男性5 例，女性5 例)術(shù)后出現(xiàn)術(shù)口周圍滲出或蜂窩織炎，表現(xiàn)為局部紅腫及滲出諸如痛風(fēng)結(jié)石液樣情況，經(jīng)換藥處理后傷口愈合，無術(shù)后感染情況發(fā)生，患者無全身毒副作用現(xiàn)象發(fā)生。

術(shù)后1年，根據(jù)Conney腕關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)33 例，良2 例，中1 例，優(yōu)良率為97.2%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左橈骨遠(yuǎn)端AO C3型骨折

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在既往的治療指南中，手法復(fù)位是最常見的治療方法。然而在臨床實(shí)踐中常常出現(xiàn)骨折手法復(fù)位石膏外固定后，待肢體腫脹減退后即發(fā)生骨折短縮、后傾移位。因?yàn)槭嗍遣荒芊乐构钦厶幊霈F(xiàn)短縮的，原因可能是骨小梁因骨質(zhì)疏松被壓縮，也可能是橈骨干骺端發(fā)生顯著的粉碎性骨折[2]。因此患者哪怕是再復(fù)位良好，在骨折愈合過程中也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)的吸收及再移位，出現(xiàn)橈骨長度及掌傾、尺偏角的丟失，影響患者腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)，最終出現(xiàn)患者腕關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛。如何在初期復(fù)位良好的情況下保證在骨折愈合過程中不再出現(xiàn)上述問題是近年來研究的熱點(diǎn)。近年來橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定治療有增多[3]，然而內(nèi)固定的使用存在諸如破壞骨折部位的血液供應(yīng)給骨折愈合帶來障礙、增加感染、骨折愈合取出內(nèi)固定后發(fā)生再骨折等缺陷。閉合復(fù)位加外固定支架技術(shù)可在一定程度上達(dá)到上述復(fù)位及固定要求，但對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮、塌陷患者，骨折難以通過周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶的牽拉復(fù)位[4]。因此在本組患者治療過程中，均采用了有限切開的方法，在切開復(fù)位時(shí)可在直視下通過近排腕骨“反塑形”復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位后局部遺留的骨質(zhì)缺損及難以固定的關(guān)節(jié)面軟骨是切開復(fù)位及固定時(shí)處理的難點(diǎn)。與既往常采用的自體、異體骨及其他可吸收人工替代骨相比，ALLOMATRIX?生物可注射式硫酸鈣具有良好的骨組織黏合性，可將復(fù)位后內(nèi)固定難以固定的細(xì)小、帶有關(guān)節(jié)面的骨片黏合回骨折端，其良好的初期強(qiáng)度可達(dá)到骨水泥強(qiáng)度，早期即可提供良好的支撐及填充作用，因此在本組相對(duì)穩(wěn)定骨折的治療中僅僅采取石膏固定的方法，因?yàn)榭勺⑸涫搅蛩徕}在早期提供了類似內(nèi)固定的作用，而在之后的吸收過程中可注射式硫酸鈣所含骨密度可發(fā)揮良好的骨誘導(dǎo)、成骨作用，其吸收與新骨形成基本同步，一般植入體內(nèi)后完全吸收時(shí)間為30～60 d[5]。對(duì)于本組中不穩(wěn)定性骨折，通過外固定架固定及有限切開復(fù)位的情況下使用了ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣，起到了在盡量不破壞骨折端血供的情況下達(dá)到滿意的復(fù)位及植骨作用，從最終患者X線及MRI檢查結(jié)果來看，治療效果滿意。

圖2 術(shù)后左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意， ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣未顯影

圖3術(shù)后1個(gè)月左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折無脫位情況

圖4 術(shù)后1年左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面平整

圖5 術(shù)后1年MRI示關(guān)節(jié)面平整，植入的ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣已完全吸收

圖6 術(shù)后1年左腕屈、伸、旋轉(zhuǎn)體位照示左腕關(guān)節(jié)功能良好

雖然可注射式硫酸鈣雖最終可吸收，但在操作中我們?nèi)栽谥补呛蟊M量將植骨面整復(fù)平整，以利于早期手、腕活動(dòng)時(shí)肌腱滑動(dòng)，在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，部分患者在使用注射式硫酸鈣后出現(xiàn)滲出或蜂窩織炎，表現(xiàn)為局部紅腫及滲出諸如痛風(fēng)結(jié)石液樣情況，經(jīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為與硫酸鈣產(chǎn)品本身有關(guān)[6]，經(jīng)換藥等處理后滲出停止，未發(fā)生感染情況。

綜上所述，可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有廣泛適應(yīng)證，其良好的黏合性和高強(qiáng)度早期即可提供良好的支撐作用，有利于關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，可明顯提高橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)治療效果，是目前治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折較為理想的方法。

[1]文良元，勾濤，紀(jì)泉，等.老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2010，16(7)：506-510.

[2]郭寧國，強(qiáng)曉軍，陳興民，等.多排鎖定接骨板治療嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，32(11)：506-510.

[3]Thomas P Ruedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.AO Principles of Fracture Management(2nd expanded edition)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：497.

[4]姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：236-239.

[5]Oh CW，Kim PT，Ihn Jc，etal.Th use of calcium sulfate as a bone substitute[J].J Orthop Surg，1998(2)：1-10.

[6]Cynthia M，Kelly MD，Ross M，etal.The use of a surgical as a bone graft subsitutes[J].Clinc Orthop Relat Res，2001(382)：42-50.

1008-5572(2015)01-0076-03

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2014-03-20

蔡國鋒(1978- )，男，主治醫(yī)師，云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。

*本文通訊作者：段洪