李祥民

摘要：目的觀察自擬活血消腫湯對急性糖尿病足潰瘍的臨床療效。方法急性糖尿病足潰瘍患者38例，在糖尿病飲食、控制血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、局部創(chuàng)面處理等治療基礎(chǔ)上隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組19例采用0.9%生理鹽水250 mL+丹紅注射液30 mL、0.9%生理鹽水250 mL+硫辛酸0.6 g常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬活血消腫湯，每2日1劑水煎服，每日3次，每次100 mL，1周為一療程，每周比較1次2組患者治療后的潰瘍面積、水腫減輕程度、急性炎癥反應(yīng)如疼痛、紅腫減退情況并記錄，4個療程比較兩組的療效。結(jié)果治療組總有效率為89.5%，對照組總有效率為78.9%，治療組的臨床療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論自擬活血消腫湯治療急性糖尿病足潰瘍在活血化瘀、改善循環(huán)、消除水腫、減輕急性炎癥反應(yīng)、促進(jìn)潰瘍愈合等諸多方面具有明顯優(yōu)勢，其療效確切，方法簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：自擬活血消腫湯；急性糖尿病足潰瘍；臨床觀察

中圖分類號：R587.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2015）06-0069-02

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。由于此病多發(fā)于四肢末端，因此，又稱為“肢端壞疽”。是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍，大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。我國約有12%～25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中并發(fā)足部潰瘍[1]。給患者帶來極大的身心痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭、社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)“消渴”、“脫疽”、“筋疽”、“血痹”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不足、飲食失節(jié)、勞欲過度、五臟柔弱等是消渴病的主要病因病機(jī)。消渴日久，氣陰耗傷，燥熱內(nèi)生、脾胃虛弱，痰濕不化、血行不暢，筋脈失養(yǎng)、濕熱下注而致肢端壞疽；或因外界邪毒侵襲，郁滯脈絡(luò)，瘀久化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，皮肉漸腐，發(fā)為脫疽。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣、血、陰、陽為主，標(biāo)實(shí)則有血瘀、痰濕、寒凝、濕熱、熱毒之不同。但瘀血阻絡(luò)是貫穿各階段的基本病機(jī)。即如《圣濟(jì)總錄·消渴門》云：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅滯，留于肌肉，變?yōu)榘b疽?！薄９P者采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬活血消腫湯治療急性糖尿病足潰瘍，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1治療和方法

1、1一般資料2012年1月—2014年12月，本院中醫(yī)科住院部共收住糖尿病足潰瘍患者42例，均符合糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范2010糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。分級按Wagner分級[2]：0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；1級具有表淺潰瘍，臨床上無感染；2級具有深部潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級具有深度感染，伴有骨組織病變或膿腫，4級具有局限性壞疽，5級全足壞疽。排除合并全身急性炎癥反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒、足潰瘍按Wagner分級達(dá)5級患者以及病程大于1月，而且潰瘍周圍無急性炎癥反應(yīng)患者4例，選擇足潰瘍Wagner分級為2～4級糖尿病足急性潰瘍患者38例，其中男21例，女17例，年齡46～78歲。將38例糖尿病足患者隨機(jī)分為：治療組和對照組，治療組19例，男11例，女8例，年齡47—78歲，診斷為糖尿病足的時間3 d～4周，其中2級6例，3級9例，4級4例；對照組19例，男10例，女9例，年齡48—80歲，診斷急性糖尿病足潰瘍的時間3 d～4周，其中2級7例，3級9例，4級3例。傷口分泌物均予培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，培養(yǎng)的細(xì)菌大多數(shù)為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、陰溝桿菌、腸球菌、綠膿桿菌。2組患者治療前臨床資料各指標(biāo)之間差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2治療

1.2.1全身治療（1.）控制血糖、血壓、調(diào)脂達(dá)標(biāo)，將空腹血糖控制在65歲以下為5～7 mmo/L，餐后血糖控制<10 mmol/L；65歲以上為6～8 mmol/L，餐后血糖控制<10 mmol/L。血壓控制在1275～130/80 mmHg。應(yīng)用阿托伐他汀鈣片或力平之使甘油三酯<1.5 retool/L、總膽固醇<4.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L。（2.）治療組、對照組均每日給予0.9%生理鹽水250mL+丹紅注射液20 mL、0.9%生理鹽水250 mL+硫辛酸0.6 g靜脈滴注每日1次常規(guī)治。

1.2.2局部治療（1）清創(chuàng)：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，形成一個相對無菌范圍，徹底清除所有壞死組織，暴露至正常組織。（2）用雙氧水及鹽水沖洗創(chuàng)面。（3）根據(jù)潰瘍面分泌物或壞死組織色澤，初步選擇半合成青霉素/抗菌素增敏劑（對青霉素過敏者用克林霉素）或甲硝唑注射液涂擦創(chuàng)口，縛以無菌紗布，每日換藥1次。

1.2.3治療組 在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬活血消腫湯，方藥組成為：桃仁10 g，紅花10 g，生地15 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，赤芍15 g，黃芪30 g，麻黃6 g，白芥子6 g，茯苓20 g，蒼術(shù)15 g，桂枝10 g，澤瀉30 g，每2日1劑水煎服，每日3次，每次100 mL，每周為1療程。根據(jù)臨床中醫(yī)辨證陰虛者重用生地，加玄參、麥冬、枸杞、龜板，陽虛者加重用桂枝，加鹿角、續(xù)斷、杜仲；氣虛者重用黃芪，加太子參、人參、沙參；熱毒重者加金銀花、連翹、蒲公英；濕熱重者加玉米須、佩蘭、茵陳、藿香；疼痛者加皂角刺、白芷、全蝎；痰重者加桔梗、法夏、遠(yuǎn)志；隨癥加減治之。

2療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2、1療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定療效[3]。治愈：壞疽或潰瘍完全愈合；顯效：潰瘍滲出基本消失，新鮮肉芽組織生長，潰瘍面積縮小原2/3以上；有效：創(chuàng)面滲出較前減少，有少許肉芽組織生長，潰瘍面積較前縮小原1/3以上；無效：創(chuàng)面無明顯變化或壞疽進(jìn)一步發(fā)展。

2.2治療結(jié)果見表1。

3討論

3.1糖尿病足潰瘍的處理風(fēng)險性較高，清創(chuàng)前應(yīng)對患足進(jìn)行充分評估，告知患者清創(chuàng)方式，在交代治療成功可能性的同時，必須說明存在的風(fēng)險，以獲得患者及家屬最大配合，讓患者及家屬填寫知情同意書，并留患足照片以預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。

3.2糖尿病足的發(fā)生與多種因素有關(guān)，但具有共識的是下肢血管病變、神經(jīng)病變、局部感染，其之間相互影響，相互促進(jìn)，共同作用，導(dǎo)致局部急性炎癥反應(yīng)，特別是患足潰瘍周圍組織水腫。同時水腫又成為新的病因，壓迫局部組織、血管、神經(jīng)，使?jié)冎車M織缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙、局部組織失去活力，互為因果，惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致糖尿病足潰瘍延遲愈合甚至不易愈合。因此，治療上控制血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)，活血化瘀、重建足部血液循環(huán)，減輕、消除局部水腫是治療成功的關(guān)鍵，營養(yǎng)神經(jīng)，消除局部感染使感染部位迅速局限也十分重要。

3.3糖尿病由于血糖升高，且大多伴有血脂升高，血液黏稠度增加，滲透性利尿，使血液濃縮，以及長期慢性糖毒作用，使毛細(xì)血管內(nèi)壁基底膜增生，甚至斑塊形成，通透性改變，營養(yǎng)物質(zhì)交換障礙，由此可知瘀血既是糖尿病日久的必然產(chǎn)物，又是血管神經(jīng)并發(fā)癥的致病因素，是糖尿病足發(fā)病的病理基礎(chǔ)，瘀血貫穿于糖尿病的各個病程階段，對于糖尿病和糖尿病足的發(fā)生發(fā)展都起著極其重要的作用。正如唐容川在《血證論》中釋為“血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴”?！梆鲅彪m為糖尿病足潰瘍的病理產(chǎn)物，但亦可成為致病因素，影響臟腑氣血的生理功能，使氣血運(yùn)行受阻，氣血失調(diào)不能正常輸布津液，導(dǎo)致水飲外溢，滯留于皮膚肌肉之間而見腫脹。故《血證論》有“瘀血既久，化為痰水”、“血病不離水，水病不離血”、“血積既久，也能化為水”之說。因此，對于急性糖尿病足潰瘍，急性炎癥反應(yīng)，肢體腫脹、疼痛，不宜單純投以活血化瘀藥物，而應(yīng)以活血化瘀，利水消腫合用，方能取得切實(shí)的治療效果。因此，筆者采用自擬活血消腫湯治療急性糖尿病足潰瘍。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、赤芍、川芎、以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、活血、行氣，對微循環(huán)的調(diào)節(jié)起著極其重要的作用，可有效改善糖尿病足的微循環(huán)障礙，擴(kuò)張血管，緩解高凝態(tài)，疏通血流，從而改善下肢缺血情況，以活血化瘀、消腫止痛；茯苓、澤瀉甘淡滲濕，利水消腫，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究茯苓、澤瀉不僅具有緩慢持久的利尿作用，而且具有降脂減肥之效；蒼術(shù)燥濕健脾，桂枝溫陽，一方面助脾腎“氣化”，促進(jìn)尿液的生成，將體內(nèi)多余的應(yīng)排泄的水分從身體中諸組織以及組織間隙中聚攏并重新分配，利尿而不致電解質(zhì)紊亂。另一方面配合桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎以增強(qiáng)活血化瘀之功效；黃芪益氣補(bǔ)虛，托毒生肌，利水消腫，配合當(dāng)歸可增強(qiáng)補(bǔ)氣生血之功，使陰生陽長，氣旺血生，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究黃芪不僅具有增強(qiáng)機(jī)體免疫能力、抵抗能力，而且可抗凝抗栓，顯著擴(kuò)張外周血管，增加血流量，促進(jìn)微循環(huán)；麻黃宣肺，開腠理，利水，散寒蠲飲，可使糖尿病足患者局部閉塞之毛竅開放，以利局部水液的新陳代謝，著名醫(yī)家馬培之曾說“麻黃未潰可用，已潰之后，斷不可重開腠理”[4]。如何理解“未潰”與“已潰”，筆者認(rèn)為，只要臨床存在局部皮膚光亮、水腫皆可視為“未潰”，無水腫則視為“已潰”。白芥子祛皮里膜外之痰飲，痰濕水飲源于一體，僅有黏稠層次不同之分，從而減輕、消除急性糖尿病足潰瘍水腫，促進(jìn)潰瘍愈合。由此，全方共具活血通絡(luò)，消腫生肌之效。

總之自擬活血消腫湯，具有擴(kuò)張血管、降血脂、改善血液循環(huán)及改善血管營養(yǎng)狀態(tài)的作用，還能促進(jìn)損傷的周圍神經(jīng)修復(fù)，提高運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕、消除糖尿病足潰瘍水腫，促進(jìn)潰瘍愈合，其療效確切，方法簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-16）