袁智銳，王鋒，龍耀武，趙睿

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱外科二病區(qū)，廣東 佛山 528031)

臨床經(jīng)驗

單側(cè)肌間隙入路TLIF手術(shù)治療腰椎間盤髓核摘除術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)的臨床觀察

袁智銳，王鋒*，龍耀武，趙睿

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱外科二病區(qū)，廣東 佛山 528031)

目的 探討經(jīng)肌間隙入路單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術(shù)在治療腰椎間盤髓核摘除術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)病例中的可行性及優(yōu)越性。方法 對16 例腰椎間盤突出癥術(shù)后同側(cè)同節(jié)段復(fù)發(fā)患者行旁正中經(jīng)肌間隙入路單側(cè)釘棒固定，經(jīng)同側(cè)椎間孔單枚Cage植入融合術(shù)。結(jié)果 本組手術(shù)時間為95～140 min，平均110 min；術(shù)中出血150～400 mL，平均320 mL；術(shù)后傷口均甲級愈合。對再手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間2～3.6年，平均2.3年。根據(jù)Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價再次手術(shù)效果，優(yōu)12 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論 經(jīng)肌間隙入路單側(cè)TLIF手術(shù)治療腰椎間盤髓核摘除術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)，對椎旁肌損傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少、對椎管干擾不明顯的優(yōu)點，術(shù)后臥床時間短、恢復(fù)快，較傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢。

旁正中；肌間隙入路；同側(cè)復(fù)發(fā)；單側(cè)TLIF

腰椎間盤髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典方法，但術(shù)后仍有部分患者癥狀無緩解或一段時間后復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。文獻(xiàn)報道腰椎間盤突出癥再手術(shù)率為4%～15%[1]，亦有學(xué)者將其歸結(jié)為下腰部手術(shù)失敗綜合征[2]。脊柱后正中入路仍是目前臨床廣泛應(yīng)用的手術(shù)入路之一，但術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌，易導(dǎo)致術(shù)后脊柱失穩(wěn)及頑固性腰痛的發(fā)生[3]。1968年Wiltse等[4]提出了經(jīng)最長肌和多裂肌肌間隙的手術(shù)入路。大量文獻(xiàn)報道此術(shù)式相對傳統(tǒng)后正中入路具有對椎旁肌損傷小的優(yōu)點[5-7]。佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱外科自2009年5月至2012年9月共收治腰椎間盤突出癥術(shù)后同節(jié)段、同側(cè)復(fù)發(fā)患者16 例，均采用旁正中經(jīng)肌間隙入路單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術(shù)治療，分析再次手術(shù)的療效及其影響因素，用于指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中5 例初次手術(shù)在本院，其余11 例來自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中男6 例，女10 例；年齡34～65 歲，平均47.5 歲。首次術(shù)前診斷均為腰椎間盤突出癥，術(shù)后癥狀完全消失為12 例，癥狀減輕4 例。術(shù)后再次出現(xiàn)同側(cè)腰腿痛癥狀而入院治療，初次手術(shù)至再次出現(xiàn)同側(cè)腰腿痛時間為1.5個月～11年，復(fù)發(fā)時間平均5.7年。初次手術(shù)部位：L3～4節(jié)段2 例，L4～5節(jié)段6 例，L5S1節(jié)段8 例，均為單節(jié)段手術(shù)。首次手術(shù)方式：8 例行單側(cè)椎板間開窗椎間盤切除術(shù)，4 例行半椎板切除減壓，4 例行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)。因復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的原因：a)腰椎間盤髓核或軟骨終板再次突出10 例，占再手術(shù)病例的62.5%；b)4 例明顯椎間隙狹窄并伴腰椎節(jié)段不穩(wěn)定；c)1 例因過度負(fù)重或打噴嚏后急性復(fù)發(fā)；d)1 例因原手術(shù)部位纖維環(huán)、后縱韌帶鈣化出現(xiàn)間歇性跛行。二次手術(shù)前2 例踇背伸肌力明顯減退，2 例單側(cè)間歇性跛行，其余12 例均為下肢放射痛或下肢區(qū)域性感覺障礙。二次手術(shù)前患者均有超過3個月～2年以上的保守治療及康復(fù)功能鍛煉。手術(shù)指證選擇為：a)劇烈的腰腿痛，日常生活明顯受限；b)間歇性跛行并逐漸加重；c)神經(jīng)功能受損的客觀體征及明確的影像學(xué)診斷。

1.2 手術(shù)方法 作脊柱后旁正中切口(正中線旁開1.5 cm)，長4～6 cm，皮下向兩側(cè)游離至棘突兩側(cè)旁開1.5～2.0 cm后切開胸腰筋膜，找出多裂肌、最長肌間隙，鈍性分離該肌間隙，暴露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，參照上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點的解剖標(biāo)志置入椎弓根釘，C型臂X線機(jī)透視確保螺釘位置滿意。先以槍式椎板咬骨鉗沿棘突基底部縱行咬除椎板，骨刀鑿除上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，完全打開椎間孔，從椎間孔外側(cè)正常健康組織處開始，向內(nèi)仔細(xì)分離切除瘢痕組織，暴露神經(jīng)根及纖維環(huán)，摘除突出髓核，松解責(zé)任神經(jīng)根并擴(kuò)大神經(jīng)根管，切開纖維環(huán)刮除殘余椎間盤髓核及軟骨終板，選擇合適型號的單枚椎間融合器(Depuy cage腰椎香蕉形融合器)行椎間融合內(nèi)固定，術(shù)中透視確定內(nèi)植物位置滿意，鎖緊系統(tǒng)。沖洗傷口放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。術(shù)后甲強(qiáng)龍80 mg靜滴3 d，手術(shù)次日開始行雙下肢直腿抬高練習(xí)。5 d后支具保護(hù)下下床活動。術(shù)后佩戴軟腰圍3個月，期間禁止負(fù)重，過度彎腰及久坐久站。

1.3 術(shù)后療效評定 根據(jù)Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步治療。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為95～140 min，平均110 min；術(shù)中出血150～400 mL，平均320 mL；術(shù)后傷口均甲級愈合。術(shù)中有1 例硬脊膜撕裂，予以修補(bǔ)縫合，無腦脊液漏。當(dāng)24 h傷口引流量小于50 mL時拔除傷口引流管。術(shù)后3 d內(nèi)下肢放射痛明顯緩解13 例，肌力較術(shù)前下降的1 例，后逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨診2～3.6年，平均2.3年。術(shù)后6個月左右達(dá)到植骨融合，無斷釘、斷棒及Cage松動移位現(xiàn)象。根據(jù)Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)12 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率93.8%。

典型病例為一56 歲女性患者，9年前行經(jīng)皮MED鏡L5S1椎間盤髓核摘除術(shù)(右)，術(shù)后第6年起再次出現(xiàn)右下肢放射痛，不劇烈，但逐漸加重，二次發(fā)病后保守治療無效，腰椎檢查提示：L5S1椎間盤髓核突出、鈣化，側(cè)隱窩及椎間隙明顯狹窄。圖1～3為二次手術(shù)前影像學(xué)資料，行右側(cè)椎旁肌間隙入路L5S1單側(cè)TLIF手術(shù)后患者癥狀完全緩解。術(shù)后9個月后X線檢查提示椎間骨性融合(見圖4)。圖5為兩次手術(shù)傷口對比。圖6～7為手術(shù)入路示意圖及術(shù)中實拍，可見清晰的椎旁肌間隙。

3 討 論

圖1 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前腰椎MRI矢狀位片

圖3 術(shù)前腰椎MRI橫切位片

圖4 腰椎TLIF術(shù)后X線片

圖5 手術(shù)切口位置

圖6 手術(shù)入路示意圖

圖7 手術(shù)入路大體照

3.1 旁正中肌間隙入路單側(cè)TLIF手術(shù)的力學(xué)基礎(chǔ) 董健文等[8]在尸體標(biāo)本上進(jìn)行單側(cè)TLIF手術(shù)的力學(xué)穩(wěn)定性模擬試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)固定組與雙側(cè)固定組相比除側(cè)彎外，其余運動方向的關(guān)節(jié)活動度并無顯著增加，這表明單側(cè)固定在絕大多數(shù)運動方向上可獲得與雙側(cè)固定相似的穩(wěn)定性。Harris[9]與Slucky[10]均發(fā)現(xiàn)單側(cè)固定存在較多的旋轉(zhuǎn)活動度。盡管對于滿足腰椎融合究竟需要多高的固定剛度及穩(wěn)定性尚未知，但一般認(rèn)為至少應(yīng)不低于完整組剛度。盡管一側(cè)椎間關(guān)節(jié)切除，研究并未發(fā)現(xiàn)單側(cè)固定存在過多旋轉(zhuǎn)活動度，這可能與對側(cè)椎間關(guān)節(jié)保持完整有關(guān)[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鄰近節(jié)段退行性改變與堅強(qiáng)固定導(dǎo)致融合固定節(jié)段剛度過高、鄰近節(jié)段生物力學(xué)性能改變有關(guān)[12]，而對于單側(cè)固定后鄰近節(jié)段ROM變化如何則尚未見報道。

3.2 旁正中經(jīng)肌間隙入路單側(cè)TLIF手術(shù)設(shè)計的優(yōu)點 經(jīng)肌間隙入路較經(jīng)后正中入路有以下優(yōu)點：a)經(jīng)肌間隙入路切除一側(cè)的關(guān)節(jié)突，保留了棘突及椎板與椎旁肌的解剖關(guān)系，對腰椎固有的生物力學(xué)特征干擾較少；b)該術(shù)式經(jīng)肌間隙暴露，避免了椎旁肌過度牽張所致缺血性損傷和失神經(jīng)的損傷，減少肌肉損傷及瘢痕形成，從而減少了術(shù)后腰痛等并發(fā)癥[13]；c)旁正中切口明顯降低了置釘時對切口皮膚的牽張，臨床經(jīng)驗表明該手術(shù)入路可降低置釘時內(nèi)聚不足、螺釘偏出的風(fēng)險；d)復(fù)發(fā)型椎間盤突出由于硬脊膜周圍廣泛瘢痕形成，常規(guī)正中入路解剖層次不清，分離神經(jīng)組織所需時間大大延長，容易造成硬脊膜撕裂或神經(jīng)根損傷，肌間隙入路從椎管外側(cè)正常組織向內(nèi)側(cè)分離，減壓及椎間隙處理區(qū)域位于硬脊膜外側(cè)及上下神經(jīng)根之間，減少對硬膜及神經(jīng)根損傷風(fēng)險，手術(shù)操作近似經(jīng)椎間孔融合術(shù)；e)經(jīng)肌間隙入路行椎間融合術(shù)傷口內(nèi)無死腔，引流量較少，不易感染，術(shù)后3～5 d下床活動，患者恢復(fù)快。

3.3 手術(shù)中操作技巧及注意事項 1988年Wiltse等[14]改良Watkins等利用骶棘肌外緣與腰方肌之間的肌間隙手術(shù)入路，創(chuàng)新利用多裂肌和最長肌之間的間隙進(jìn)行手術(shù)，后人稱之為Wiltse入路(即文中肌間隙入路)。椎旁經(jīng)肌間隙入路的手術(shù)操作在很大程度上取決于對椎旁肌間隙的認(rèn)識。腰椎最長肌的肌纖維相對較細(xì)小，與內(nèi)側(cè)多裂肌之間形成明顯的肌間隙，間隙內(nèi)可見少量脂肪組織填充，可輕松進(jìn)行鈍性分離，其間無血管、神經(jīng)穿行(見圖6～7)。借助自動牽張器，L3～5水平可獲得良好暴露，但此間隙至L5S1水平斜向外側(cè)，在切除關(guān)節(jié)突時常需部分切開多裂肌。對于矮胖體型者，Watkins間隙切口張力較大，不易顯露腰椎兩側(cè)結(jié)構(gòu)；對于瘦高體型者，該間隙可清晰顯露椎間孔。精確選擇皮膚切口是Wiltse間隙入路的重要前提。肌間隙在不同腰椎水平距后正中線距離不同，由上向下Wiltse間隙距離中線間距逐漸增大，所以在中央型椎間盤突出癥復(fù)發(fā)伴雙側(cè)肢體放射痛明顯、或突出椎間盤鈣化明顯患者應(yīng)慎重選擇該術(shù)式。牽拉椎旁肌時，術(shù)中可間歇性松弛拉鉤，能有效減少肌肉損傷。

椎旁肌間隙形態(tài)、位置因患者體格有個體差異，術(shù)前應(yīng)熟悉不同肌間隙解剖形態(tài)及特點，必要時術(shù)前應(yīng)根據(jù)腰椎MRI影像在術(shù)區(qū)予以標(biāo)定。同傳統(tǒng)后正中入路比較，經(jīng)肌間隙入路行單側(cè)TLIF融合手術(shù)有著對椎旁肌損傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，尤其在同側(cè)復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥患者二次手術(shù)過程中優(yōu)勢明顯，具有臨床應(yīng)用價值。

[1]Keskimaki I，Seitsalo S，Osterman H，etal.Reoperations after lumbar disc surgery：a population based study of regional and interspecialty variations[J].Spine，2000，25(12)：1500-1508.

[2]Fritsch EW，Heisel J，Rupp S，etal.The failed back surgery syndrome：reasons，intraopertive findings，and long-term results：a report of 182 operative treatments[J].Spine，1996，21(5)：626.

[3]Ward SR，Kim CW，Eng CM，etal.Architectural analysis and intraoperative measurements demonstrate the unique design of the multifidus muscle for lumbar spine stability[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(1)：176-185.

[4]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5)：919-926.

[5]Shunwu F，Xing Z，F(xiàn)engdong Z，etal.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases[J].Spine，2010，35 (17)：1615-1620.

[6]Fan S，Hu Z，Zhao F，etal.Multifi dus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion：minimally invasive procedure versus conventional open approach[J].Eur Spine J，2010，19(2)：316-324.

[7]黎慶初，胡輝林，劉寶戈，等.多裂肌間隙入路微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎滑脫癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21(4)：303-307.

[8]董健文，邱奕雁，趙衛(wèi)東等.單側(cè)椎弓根釘棒固定單節(jié)段腰椎及其鄰近節(jié)段生物力學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2010，28(1)：87-88.

[9]Harris BM，Hilibrand AS，Savas PE，etal.Transforaminal lumbar interbody fusion：the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine[J].Spine，2004，29(4)：65-70.

[10]Slucky AV，Brodke DS，Bachus KN，etal.Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion：a biomechanical analysis[J].Spine J，2006，6(1)：78-85.

[11]李春海，葉偉，李鑒軼，等.后路椎間融合對不同程度小關(guān)節(jié)切除腰椎穩(wěn)定性的影響[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2009，27(1)：93-95.

[12]Ha KY，Schendel MJ，Lewis JL，etal.Effect of immobilization and configuration on lumbar adjacent-segment biomechanics[J].J Spinal Disord，1993，6(2)：99-105.

[13]Harris BM，Hilibrand AS，Savas PE，etal.Transforaminal lumbar interbody fusion：the effect of various instrumentation technique on the flexibility of the lumbar spine[J].Spine，2004，29(4)：65-70.

[14]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine，1988，13(6)：696-706.

1008-5572(2015)05-0438-04

R681.5+3

B

2014-12-01

袁智銳(1980- )，男，主治醫(yī)師，佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱外科二病區(qū)，528031。

*本文通訊作者：王鋒