馬立泰，劉浩，龔全，王貝宇，鄧宇驍，丁琛

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

延長引流時間治療脊柱后路手術(shù)腦脊液漏的療效分析

馬立泰，劉浩*，龔全，王貝宇，鄧宇驍，丁琛

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的 評價延長引流時間在治療脊柱后路手術(shù)腦脊液漏中的效果。方法 回顧分析2009年1月至2012年3月我院脊柱外科后路手術(shù)2 137 例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷腦脊液漏157 例，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏患者68 例；均采用延長引流時間的方法，術(shù)后5～7 d拔除引流管。根據(jù)硬脊膜損傷(dural tear，DT)的部位和程度分為：硬脊膜暴露面的損傷(DT-1)、硬脊膜非暴露面的損傷(DT-2)、硬脊膜暴露面和非暴露面同時損傷(DT-3)、隱形硬脊膜損傷(DT-4)。分別采用直接無創(chuàng)縫合修復(fù)、直接縫合+耳腦膠或生物蛋白膠、明膠海綿+耳腦膠或生物蛋白膠、自體脂肪修復(fù)+明膠海綿+耳腦膠或生物蛋白膠等方法治療。結(jié)果 157 例硬脊膜損傷中DT-1患者106 例，DT-2患者18 例，DT-3患者26 例，DT-4患者7 例。68 例術(shù)后腦脊液漏中男43 例，女25 例，年齡23～59 歲，平均(37.6±9.3) 歲；其中DT-1患者30 例，DT-2患者12 例，DT-3患者19 例，DT-4患者7 例。59 例患者術(shù)后第5天腦脊液漏出量小于200 mL，予以拔管后直接縫合，9 例腦脊液漏出量大于200 mL延長至術(shù)后第7天予以拔管后直接縫合封閉引流口，引流口和切口均無腦脊液漏的發(fā)生，切口區(qū)域無皮下囊腫(硬脊膜假性囊腫)出現(xiàn)。腦脊液漏患者中有短期低顱壓綜合征癥狀者18 例，切口均一期愈合。結(jié)論 延長引流時間是治療術(shù)后腦脊液漏的有效方法。

延長引流時間；硬脊膜損傷；腦脊液漏；治療；預(yù)防

腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)較常見的并發(fā)癥，是硬脊膜損傷后在術(shù)后的一種臨床表現(xiàn)。脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷的發(fā)生率為0.6%～17.4%，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2%～15.8%[1-3]，術(shù)后腦脊液漏處理不當(dāng)可能導(dǎo)致手術(shù)切口延期愈合或不愈合，進而造成椎管內(nèi)甚至顱內(nèi)逆行感染，引起骨髓炎、蛛網(wǎng)膜炎、化膿性腦膜炎甚至死亡等嚴重并發(fā)癥。近年來其發(fā)生率有明顯增加的趨勢[4]。對于術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的處理亦有很多，如：體位調(diào)節(jié)、拔除引流管并縫合，留置引流管、變負壓引流為常壓引流、減少腦脊液漏分泌、傷口加壓包扎、換藥、硬脊膜外血斑修補法(Maycock法)[5]、再次手術(shù)行硬脊膜直接修補[6-7]、或幾種方法的組合[7]等。對于腦脊液漏引流管不通暢或其他原因腦脊液單純從切口中滲出的患者，文獻推薦應(yīng)用經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流和再次手術(shù)修補硬脊膜囊破口兩種方法，而單純更換切口敷料效果較差、并發(fā)癥較多[8]。近3年來我院采用延長引流時間處理脊柱后路手術(shù)腦脊液漏68 例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2009年1月至2012年3月完成脊柱后路手術(shù)2 137 例，手術(shù)記錄中有明確硬脊膜破裂的有157 例，占7.3%，術(shù)后明確診斷腦脊液漏者共68例，占3.2%。68例中男43例，女25例，年齡23～59歲，平均(37.6±9.3) 歲。各種手術(shù)方式中硬脊膜損傷腦脊液漏的情況見表1。腦脊液漏原因：骨折脫位處可見明顯的碎骨塊刺入硬脊膜者4 例，骨折脫位高能量損傷硬脊膜爆裂、挫裂或撕裂33 例，術(shù)中咬骨鉗直接損傷9 例，因硬脊膜與周圍組織黏連減壓時撕裂14 例，硬脊膜切開修復(fù)后1 例，術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的硬脊膜損傷7 例。

表1 各種手術(shù)方式中硬脊膜損傷腦脊液漏的分布

1.2 分型 我們根據(jù)硬脊膜損傷(dural tear，DT)的部位和程度分為：DT-1硬脊膜暴露面的損傷；DT-1.1硬脊膜暴露面的裂傷無缺損，可以直接縫合；DT-1.2硬脊膜暴露面的撕裂傷伴缺損，寬度小于3 mm，可以直接縫合；DT-1.3硬脊膜暴露面的撕裂傷伴缺損，寬度大于3 mm，不能直接縫合；DT-2硬脊膜非暴露面的損傷，不能直接縫合；DT-3硬脊膜暴露面和非暴露面同時損傷；DT-4隱性硬脊膜損傷。對于DT-1.1、1.2損傷可以直接用無創(chuàng)縫線縫合修復(fù)，用6-0無創(chuàng)縫線間斷或連續(xù)縫合。DT-1.3損傷則以游離自體組織修復(fù)，主要包括脂肪、肌肉和筋膜，取比缺損面稍寬的自體組織如筋膜片用6-0無創(chuàng)線間斷或連續(xù)縫合于缺損區(qū)或者應(yīng)用明膠海綿覆蓋后再在其表面應(yīng)用耳腦膠或生物蛋白膠粘合。對于DT-2、3、4非暴露面硬脊膜的損傷或缺損可以應(yīng)用脂肪或筋膜片從兩側(cè)填塞后再用耳腦膠或生物蛋白膠粘合，暴露面的損傷可以直接縫合者予以直接縫合。隱性硬脊膜損傷患者往往在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏后才能確診。

本組患者157 例硬脊膜損傷分型情況及術(shù)后68 例腦脊液漏患者分型情況見表2。

表2 硬脊膜損傷、術(shù)中處理及術(shù)后腦脊液漏的病例分布(例)

1.3 術(shù)中處理 157 例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏的患者分別予以術(shù)中直接無創(chuàng)縫合修補者31 例，直接縫合+耳腦膠或生物蛋白膠56 例，明膠海綿壓迫+耳腦膠或生物蛋白膠60 例，自體脂肪修復(fù)+明膠海綿+耳腦膠3 例，7 例隱性腦脊液漏沒有使用任何處理(見表2)。

引流管的安置和切口縫合技術(shù)：常規(guī)安置引流管于切口旁，通過皮膚、皮下脂肪層、深筋膜、肌層進入切口區(qū)域。引流管不能經(jīng)切口內(nèi)直接引出，引流管有1～2個側(cè)孔，并注意引流管的側(cè)孔不會因切口特別是肌肉的覆蓋而閉塞，側(cè)孔的朝向很重要，確保引流管在整個通道中不被折閉，主要是深筋膜層，切開皮膚的尖刀要一直切開深筋膜層。引流管的縫合固定技術(shù)要求縫合嚴密而又不致管腔閉塞，避免術(shù)后引流液從引流管的周圍滲出。關(guān)閉切口常規(guī)應(yīng)用1-0強生抗菌微喬可吸收縫合線連續(xù)縫合深筋膜層，完全封閉深筋膜層，嚴密縫合切口，避免血性液體或腦脊液從切口中外滲。如果引流管不通暢則易出現(xiàn)切口外滲。

1.4 術(shù)后腦脊液漏的處理 手術(shù)當(dāng)天至第2天上午引流超過50 mL，予以更換引流袋。8 h后引流量小于20 mL，可以拔除引流管，如果24 h后引流量仍然超過50 mL，觀察引流液的顏色和性狀，如果引流液變清亮且量較多，術(shù)后第2天的引流量大于術(shù)后第1天引流量的一半以上，應(yīng)考慮有腦脊液漏，必要時檢查引流液中β2轉(zhuǎn)鐵蛋白含量，明確腦脊液漏的診斷。一旦懷疑腦脊液漏均應(yīng)按合并有腦脊液漏處理，繼續(xù)延長置管時間，每日記錄引流量并觀察引流液的顏色和性狀，進一步明確是否有腦脊液漏，同時每日更換引流管。對有低顱壓癥狀的患者予以補液支持治療，直至術(shù)后第5～7天切口無干燥無滲出的情況下予以拔出引流管，并予以縫合引流口，再繼續(xù)觀察1周切口和引流口干燥無滲出、患者無發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、切口周圍無波動感等癥狀，說明腦脊液漏已治愈。如果術(shù)后第5天腦脊液漏仍大于200 mL，可以把引流袋平放在床上甚至適度抬高25～30 cm的高度，以減少腦脊液漏出量，術(shù)后第7天拔除引流管。

常規(guī)口服乙酰唑胺0.25 g每日3次或醋甲唑胺25 mg每日2 次。加強全身支持治療，增加營養(yǎng)，補足液體，防止水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防上呼吸道感染引起的咳嗽，預(yù)防和積極治療便秘與排尿困難，防止腹壓升高致腦脊液內(nèi)壓升高。對于腦脊液漏患者術(shù)后常規(guī)平臥位，不用枕頭，沒有頭痛惡心等低顱壓癥狀的患者不采用頭低足高位。出現(xiàn)腦脊液漏后均靜脈給予抗菌藥物，腦脊液漏停止后繼續(xù)口服給藥1周。

2 結(jié) 果

157 例硬脊膜損傷患者有68 例出現(xiàn)腦脊液漏，除去7 例為隱性腦脊液漏者，61 例腦脊液漏者占38.9%。DT-1型損傷經(jīng)處理后腦脊液漏的發(fā)生率為28.3%，DT-1.1型損傷術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率較低7.4%，DT-2型損傷經(jīng)處理后腦脊液漏的發(fā)生率為66.7%，DT-3型損傷經(jīng)處理后腦脊液漏的發(fā)生率為73.1%。直接縫合后出現(xiàn)腦脊液漏的發(fā)生率為10.3%，不能縫合術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率58.7%，見表2。68 例術(shù)后5 d引流量統(tǒng)計：術(shù)后第1天(368±162) mL，術(shù)后第2天(312±94) mL，術(shù)后第3天(265±101) mL，術(shù)后第4天(211±84) mL，術(shù)后第5天(136±77) mL。

68 例患者中59 例術(shù)后第5天腦脊液漏出量小于200 mL，予以拔管后直接縫合，9 例腦脊液漏出量大于200 mL至術(shù)后第7天予以拔管后直接縫合封閉引流口，引流口和切口均無腦脊液漏的發(fā)生。切口區(qū)域無皮下囊腫(硬脊膜假性囊腫)出現(xiàn)。腦脊液漏患者中有低顱壓綜合征癥狀者18 例，予以支持、補液、頭低足高位、抬高引流袋的高度后癥狀緩解。無一例出現(xiàn)發(fā)熱、腦膜刺激征等顱內(nèi)感染的癥狀。無一例出現(xiàn)經(jīng)切口腦脊液外滲的現(xiàn)象，切口均一期愈合。

3 討 論

3.1 腦脊液漏的原因 腦脊液漏的原因有：a)術(shù)前硬脊膜損傷，如骨折暴力高能量損傷導(dǎo)致硬脊膜囊的損傷，硬脊膜撕裂、碎裂，或骨折塊直接刺傷硬脊膜，腫瘤的囊壁為硬脊膜囊的一部分，摘除腫瘤時切除部分硬脊膜囊；b)術(shù)中醫(yī)源性損傷，嚴重的椎管狹窄，黃韌帶明顯肥厚及與硬脊膜囊黏連，突出鈣化椎間盤與硬脊膜囊黏連，導(dǎo)致手術(shù)困難，操作時極易導(dǎo)致硬脊膜撕裂；另外是術(shù)者經(jīng)驗不足、解剖不熟悉，手術(shù)操作不熟練、粗暴，導(dǎo)致術(shù)中硬脊膜損傷，術(shù)后腦脊液漏；c)隱性硬脊膜損傷，可以是術(shù)前已經(jīng)有硬脊膜損傷或術(shù)中撕裂硬脊膜而又沒有發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏；d)術(shù)后腹壓驟然升高：術(shù)后由于咳嗽、噴嚏、排便困難、過早坐起站立，可使腹壓驟然升高，硬脊膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開，致使腦脊液外漏。

3.2 硬脊膜損傷的分型 周焯家[9]曾把硬脊膜損傷程度分為3級：硬脊膜裂口<2.5 cm、2.5～5.0 cm、>5.0 cm；張陽德[10]將硬脊膜損傷分為5度，并按度選用合適方法修補，其中1度：硬膜撕裂無缺損；2度：硬膜缺損小于1/4周徑；3度：硬膜缺損大于1/4周徑、小于2/4周徑；4度：硬膜缺損超過2/4周徑以上，但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺損。這些分類對臨床的指導(dǎo)意義較小。我們根據(jù)硬脊膜損傷(dural tear，DT)的部位和程度分為四度，對于暴露面的損傷范圍較小的可以予以修補，否則縫合的成功概率小，需要應(yīng)用各種材料修補，修補不成功則出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏。能直接縫合的硬脊膜損傷術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的概率較小，本組為10.3%，而各種材料修補硬脊膜撕裂出現(xiàn)腦脊液漏的概率為58.7%。

3.3 延長引流時間治療術(shù)后腦脊液漏的原理及臨床效果 腦脊液漏是臨床上有潛在嚴重風(fēng)險的并發(fā)癥[11]，一旦感染可能危及患者的生命，McClelland等報告脊柱手術(shù)后顱內(nèi)感染率為0.4%[12]，本組沒有顱內(nèi)感染病例。

延長術(shù)區(qū)引流管的留置時間是一種不增加新的侵襲而使切口愈合的簡便方法。其可以有效地避免腦脊液對切口的壓力，減少從切口中外滲的機會，使切口各層在7～12 d內(nèi)正常愈合達到一定的強度，此時組織間隙已無死腔殘留，腦脊液已不可能經(jīng)手術(shù)切口漏出。此時拔除引流管并縫合封堵引流口，引流管通道周圍肌肉等軟組織豐富通道容易自行回縮閉鎖[13]，腦脊液被封堵在密閉狹小的腔中硬脊膜囊破口慢慢愈合，其缺點是不能有效降低蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液壓力和逆行性感染的風(fēng)險[14-15]。本組通過延長引流時間使切口順利愈合，拔除引流管后沒有再出現(xiàn)切口愈合問題，亦沒有出現(xiàn)假性硬膜囊腫等并發(fā)癥，說明延長引流時間治療術(shù)后腦脊液漏是一種非常好的方法。Stendel[6]認為此方法對硬脊膜破損面積較大的病例不宜使用，通常只適用于術(shù)中硬脊膜破損不明顯或硬脊膜破損小于5 mm的患者。如果腦脊液從切口流出，持續(xù)術(shù)區(qū)引流則失去作用。我們的經(jīng)驗無論破口大小均可以應(yīng)用，亦沒有發(fā)現(xiàn)切口不愈合感染、顱內(nèi)感染、硬脊膜假性囊腫等明顯的并發(fā)癥，切口均一期愈合。

3.4 延長引流時間中的注意事項 應(yīng)用能通過血腦屏障的抗菌藥物預(yù)防感染直至拔管，置管時間不宜過長，通常為7～12 d[14，16]。本組中均在術(shù)后5～7 d拔除引流管，引流口予以直接縫合，均沒有腦脊液從切口中外滲。如果腦脊液從切口中流出，需要及時改變治療方式。我們不主張負壓引流[17]。每日更換引流袋，減少導(dǎo)致腹壓增大的病理狀態(tài)，加強營養(yǎng)支持治療，提高機體的抵抗力，促進切口愈合，拔管后應(yīng)緊密縫合引流口。治療低顱壓綜合征[18]，如果引流量較多，可以適當(dāng)抬高床尾和/或引流袋的高度。術(shù)中亦需要嚴密縫合切口和妥善固定引流管，避免引流管脫落導(dǎo)致腦脊液漏滲出。

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Prolonged Drainage to Treat Cerebrospinal Fluid Leakage after Posterior Spinal Surgery

Ma Litai，Liu Hao，Gong Quan，etal

(Department of Orthopaedics，West China Hospital，Sichuang University，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the effect of prolonged drainage in remedying cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery with posterior approach.Methods We retrospective analyzed 2 137 patients consecutively treated with posterior approach in spinal surgery between Jan 2009 and Mar 2012.In which there were 157 patients with dura mater injury following with cerebrospinal fluid leakage and there was cerebrospinal fluid leakage after operation in 68 patients treating with prolonged drainage.The drainage tubes were extracted 5 to 7 days after surgery.According to the part and extent of spinal dura mater injury during operation，it could divided into five forms dural tear(DT).DT-1 showed injury in exposed side of dura mater.In DT-2，lesion located at non-exposed side.In DT-3，lesion existed at exposed and non-exposed side.In DT-4，the spinal dura mater whad deficiency.In DT-5，recessive spinal dura mater injury implied dura mater lesion did not found during operation but cerebrospinal fluid leak could be seen.Treatment methods included non-invasive suture directly，suture and pasted with Ear-brain glue(EC glue) or biological fibrin glue(BFG)，repaired with gelatin sponge and pasted with EC glue or BFG，renovated with autogenous fat grafts and gelatin sponge and pasted with EC glue or BFG.Results There were 106 cases in DT-1，18 in DT-2，25 in DT-3，1 in DT-4，7 in DT-5 in 157 patients with spinal dura mater injury.There were 25 female and 43 male patients with an average age of(37.6±9.3) years (range：23～59) in 68 patients with cerebrospinal fluid leakage after operation.And there were 30 cases in DT-1，12 in DT-2，18 in DT-3，1 in DT-4，7 in DT-5.No case was found cerebrospinal fluid effusion around incision and drainage port after removing the drainage tube.No case with the dura mater pseudocyst was found.All incision healed by first intention.Conclusion Prolonged drainage is an effective ways of remedying cerebrospinal fluid leakage after posterior spinal surgery.

prolonged drainage；dura mater injury；cerebrospinal fluid leakage；treatment；prevention

1008-5572(2015)06-0493-04

R619

B

2014-12-10

馬立泰(1970- )，男，主治醫(yī)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610041。

*本文通訊作者：劉浩