羅偉東，黃楓，鄭曉輝，周琦石，陳朝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510405)

旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的治療

羅偉東，黃楓，鄭曉輝，周琦石，陳朝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510405)

目的 評(píng)價(jià)后外側(cè)入路治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的療效。方法 2009年1月至2013年6月，采用后外側(cè)入路空心螺釘固定治療后踝骨折32 例，其中男17 例，女15 例；年齡20～60 歲，平均35.62 歲；術(shù)后定期門(mén)診隨訪，觀察骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能等情況，踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估。結(jié)果 本組均獲隨訪10～35個(gè)月，平均12個(gè)月。本組骨折均于術(shù)后3～5個(gè)月愈合，平均3.5個(gè)月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，X線片檢查示所有骨折均獲骨性愈合，隨訪期間未見(jiàn)內(nèi)固定物移位、松動(dòng)或斷裂。末次隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)17 例，良13 例，中2 例，優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論 后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ型后踝骨折可以取得較好療效，復(fù)位精確，固定可靠。

后踝骨折；手術(shù)入路；復(fù)位；內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折中累及后踝的骨折占14%～44%[1]，并經(jīng)常并發(fā)內(nèi)、外踝骨折。伴有后踝骨折的患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率要明顯增加。根據(jù)Lauge-Hansen[2]分型，旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折很常見(jiàn)，特別是Ⅳ度損傷，常常合并后踝骨折，如果處理不當(dāng)會(huì)造成踝關(guān)節(jié)的嚴(yán)重功能障礙。臧建成等[3]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，應(yīng)用鋼板固定后踝骨折塊較拉力螺釘更加穩(wěn)定，閆偉強(qiáng)等[4]則提出根據(jù)具體骨折情況，行空心釘或鋼板固定治療。2009年1月至2013年6月期間，本科室采用后外側(cè)入路空心螺釘固定治療旋后外旋型Ⅳ度后踝骨折32 例，取得了類似鋼板固定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32 例，男17 例，女15 例；年齡20～60 歲，平均35.62 歲。根據(jù)Lauge-Hansen分型，均為旋后-外旋型閉合型Ⅳ度損傷，AO分型為C型。致傷原因：車禍傷12 例，高處跌落傷11 例，運(yùn)動(dòng)扭傷9 例。術(shù)前均給予踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、踝關(guān)節(jié)CT檢查，踝關(guān)節(jié)脫位的患者在急診馬上行手法復(fù)位，收入院后行跟骨牽引。手術(shù)時(shí)間均在傷后3～7 d，早期給予冷敷消腫治療，待踝關(guān)節(jié)腫脹及張力性水皰消退后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 選擇腰硬聯(lián)合或全身麻醉。采用外踝、后踝、內(nèi)踝的固定順序。均采用后外側(cè)、內(nèi)側(cè)雙切口，采用腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)弧形切口，分離顯露外踝，仔細(xì)復(fù)位外踝并采用腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板內(nèi)固定。若后踝骨折塊≥25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同一切口內(nèi)腓骨長(zhǎng)短肌腱內(nèi)側(cè)分離顯露并復(fù)位固定后踝骨折塊；若患者后踝骨折塊<25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)外踝復(fù)位滿意，但后踝未復(fù)位或下脛腓分離時(shí)，復(fù)位并固定后踝。后踝固定材料選用較小直徑的空心釘及克氏針。再次行C型臂X線機(jī)透視，若仍有下脛腓分離可從外踝斜向前內(nèi)側(cè)30°給予下脛腓螺釘內(nèi)固定。固定內(nèi)踝時(shí)取內(nèi)側(cè)切口，分離顯露內(nèi)踝，螺釘內(nèi)固定。骨折復(fù)位固定后，X線片檢查示復(fù)位固定良好，逐層無(wú)張力縫合，并放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，第2天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)及足部功能鍛煉，4周后開(kāi)始逐漸負(fù)重功能鍛煉，8～10周后根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始全負(fù)重功能鍛煉。置入下脛腓螺釘?shù)幕颊咴谛g(shù)后8周內(nèi)嚴(yán)禁患肢負(fù)重，于術(shù)后8周小切口取出螺釘。

2 結(jié) 果

本組32 例均獲得隨訪10～35個(gè)月，平均12個(gè)月，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)切口感染、皮膚壞死，未見(jiàn)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂和內(nèi)固定失敗。踝關(guān)節(jié)骨折均于術(shù)后3～5個(gè)月愈合，平均3.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)，2 例負(fù)重或行走時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛不適，加強(qiáng)功能鍛煉及止痛藥物治療；其余患者行走及步態(tài)正常，無(wú)不適主訴。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均恢復(fù)至正常范圍。根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估[5]，本組評(píng)分為70～100分，平均88.8分；獲優(yōu)17 例，良13 例，中2 例，優(yōu)良率為87.5%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示旋后外旋踝關(guān)節(jié)Ⅳ度骨折

3 討 論

圖2 踝關(guān)節(jié)CT示后踝骨折，后踝骨折>25%踝關(guān)節(jié)面

圖3 采用后外側(cè)入路固定外踝、后踝，后踝用2枚空心螺釘固定

圖4 術(shù)后1.5年，三踝骨折已經(jīng)愈合，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良

3.1 旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折損傷機(jī)制 后踝是踝關(guān)節(jié)中防止距骨后脫位的重要裝置，對(duì)踝關(guān)節(jié)負(fù)重及后側(cè)穩(wěn)定性有著重要的生物力學(xué)作用。踝關(guān)節(jié)骨折治療中如果后踝骨折塊不能有效的固定，距骨后外側(cè)半脫位的風(fēng)險(xiǎn)將大大提高。根據(jù)Lauge-Hansen分型，當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于旋后位時(shí)遭受外旋暴力，會(huì)產(chǎn)生一系列踝關(guān)節(jié)損傷。首先，下脛腓前韌帶撕裂(Ⅰ度)；之后若暴力繼續(xù)延續(xù)，腓骨遠(yuǎn)端因扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致螺旋短斜形骨折(Ⅱ度)；再之后距骨繼續(xù)外旋，持續(xù)會(huì)作用于下脛腓后韌帶，導(dǎo)致其撕裂或后踝骨折(Ⅲ度)，最后若暴力會(huì)作用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，引起內(nèi)踝骨折或者三角韌帶的損傷(Ⅳ度)。后踝骨折通常繼發(fā)于內(nèi)外踝骨折，當(dāng)足處于旋后位時(shí)，距骨受到外旋的外力，距骨向外后方旋轉(zhuǎn)，可造成下脛腓后韌帶損傷所致的撕脫性骨折，此時(shí)如合并向后上方的外力時(shí)，則距骨沖擊脛骨下端后緣，造成后踝涉及關(guān)節(jié)面的大塊骨折。筆者認(rèn)為，單純后踝撕脫骨折，復(fù)位外踝后后踝由于下脛腓后韌帶牽拉而復(fù)位，所以可以不給予固定。納入本組的患者有15 例患者后踝骨折塊大于25%踝關(guān)節(jié)面，復(fù)位內(nèi)外踝后，發(fā)現(xiàn)后踝無(wú)法復(fù)位，所以在后外側(cè)同一切口顯露復(fù)位固定后踝，其余患者后踝骨折塊小于25%踝關(guān)節(jié)面，但后踝骨折向近側(cè)移位明顯，復(fù)位外踝后，發(fā)現(xiàn)后踝仍不能完全復(fù)位，故在后外側(cè)切口直視下復(fù)位后踝，滿意后用1～3 枚空心加壓螺釘固定。所以，臨床醫(yī)生只有充分認(rèn)識(shí)到骨折損傷機(jī)制，才能判定損傷情況，避免漏診，同時(shí)也可以指導(dǎo)進(jìn)一步治療[6]。

圖5 內(nèi)固定取出術(shù)后X線片

3.2 后踝骨折的治療 后踝骨折手術(shù)指證的選擇一直存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)[7-8]認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折塊在踝關(guān)節(jié)側(cè)位片或者在踝關(guān)節(jié)CT超過(guò)25%關(guān)節(jié)面時(shí)即需行手術(shù)治療，當(dāng)后踝骨折低于25%時(shí)行保守治療，目前仍有好大一部分學(xué)者持這一觀點(diǎn)。然而這種手術(shù)指證沒(méi)有考慮除骨性結(jié)構(gòu)以外影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素，例如關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷等，也沒(méi)有考慮后踝骨塊移位程度及踝關(guān)節(jié)后期恢復(fù)效果。Gardner[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)旋前外旋Ⅳ度損傷中后踝常常小于25%關(guān)節(jié)面，但經(jīng)常合并下脛腓韌帶損傷或者斷裂，固定后踝可以恢復(fù)70%踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而下脛腓骨螺釘固定只能恢復(fù)40%穩(wěn)定性，認(rèn)為這一類損傷雖然后踝骨折塊小于25%，但仍需要固定后踝。俞光榮[10]認(rèn)為只要后踝骨折塊大于10%踝關(guān)節(jié)面，近側(cè)移位大于等于1 mm，和/或存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，就需要進(jìn)行手術(shù)治療。趙文等[11]認(rèn)為后踝固定后可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組有17 例患者后踝骨折塊小于25%，但后踝骨折塊都有向近側(cè)移位，術(shù)中復(fù)位內(nèi)外踝骨折發(fā)現(xiàn)后踝仍有移位，故均在后外側(cè)切口上行空心釘加壓螺釘內(nèi)固定治療，透視保證螺釘位置以及復(fù)位效果。目前有新觀點(diǎn)主張對(duì)后踝骨折行鋼板內(nèi)固定，采用橈骨遠(yuǎn)端鋼板等，筆者認(rèn)為還是針對(duì)不同類型的骨折采取不同的內(nèi)固定物固定。旋后外旋型后踝骨折大多是因?yàn)榕まD(zhuǎn)暴力，下脛腓韌帶牽拉導(dǎo)致骨折，此時(shí)骨折塊比較小，若合并向后上方的外力時(shí)，則距骨沖擊脛骨下端后緣，造成后踝涉及關(guān)節(jié)面的大塊骨折，但是骨折塊通常在后外側(cè)，很少延伸到內(nèi)側(cè)或內(nèi)踝，故在后外側(cè)入路上可以很清楚地看到后踝骨折塊，并可以很好的復(fù)位，如果骨折塊比較小，可以采用單個(gè)空心螺釘固定，如果后踝骨折塊相對(duì)比較大，我們采用2～3 枚空心螺釘固定。從本組后踝骨折術(shù)后復(fù)查X線片以及末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能來(lái)看，后踝骨折內(nèi)固定沒(méi)有出現(xiàn)松脫，而且骨折也在正常時(shí)間愈合。筆者認(rèn)為如果行鋼板固定所需切口比較大，術(shù)中對(duì)血運(yùn)破壞比較多，會(huì)影響骨折的愈合，故我們?nèi)圆捎脗鹘y(tǒng)的空心螺釘固定，而且從隨訪的病例看也收到和鋼板固定類似的效果。

3.3 旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折后踝骨折后外側(cè)入路 目前后踝骨折的手術(shù)入路主要有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路。對(duì)于旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中的后踝骨折很多因?yàn)榕まD(zhuǎn)暴力、下脛腓韌帶牽拉導(dǎo)致骨折，若合并向后上方的外力時(shí)，則距骨沖擊脛骨下端后緣，造成后踝涉及關(guān)節(jié)面的大塊骨折，骨折塊通常在后外側(cè)，很少延伸到內(nèi)側(cè)或內(nèi)踝。我們采用后外側(cè)切口固定后踝骨折，相比于傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝顯露方法[12]，后外側(cè)入路可以完全避免對(duì)踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾，并且可以同時(shí)提供對(duì)外踝、后踝的充分顯露。后外側(cè)手術(shù)入路在深部沿腓淺神經(jīng)支配的腓骨長(zhǎng)短肌和脛神經(jīng)支配的踇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，保護(hù)了肌肉的神經(jīng)止點(diǎn)，不會(huì)造成肌肉失神經(jīng)支配。通過(guò)向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)踇長(zhǎng)屈肌，即可顯露后踝Volkmann骨折塊，進(jìn)而可以在直視下進(jìn)行骨折塊復(fù)位和固定，術(shù)中注意勿損傷腓腸神經(jīng)，否則會(huì)引起該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)的麻木。本組所有患者均采用了后外側(cè)手術(shù)入路，并取得了理想的手術(shù)效果。

綜上所述，對(duì)于旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，后踝骨折也可以通過(guò)傳統(tǒng)的空心螺釘加壓固定，操作簡(jiǎn)單，復(fù)位精確，固定可靠，值得運(yùn)用。

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Treatment of Type Ⅳ Posterior Malleolus Fractures of Ankle with Supination-External Rotation

Luo Weidong，Huang Feng，Zheng Xiaohui，etal

(Traumatic Orthopedic，F(xiàn)irst Hospital of Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，China)

Objective To evaluate the treatment for type Ⅳ posterior malleolus fractures of ankle with supination-eversion via the posterolateral approach.Methods Between January 2009 to June 2013，32 patients with type Ⅳ posterior malleolar fractures of ankle with supination-external rotation were treated.The fracturement were fixed with lag screw by the posterolateral approach，including 17 males and 15 females，aged from 20 to 60 years(mean 35.62 years).The patients were followed in outpatient clinic.The fracture healing and ankle function were observed by the X-ray examinations postoperatively.Ankle joint function was evaluated according AOFAS.Results All patients got follow-up visit for at least 10 months(from 10 to 35 months，mean 12 months).The incisions of all the patients achieved primary healing.Postoperative radiograph showed bone union in all the patients，at 3 to 5 months(3.5 months on avarege).In the period of follow-up，there was no displacement，loosening or breakage of internal fixation.At the final follow-up，according to AOFAS scoring system，there was excellent in 17 cases，good in 13 cases，fair in 2 cases with an excellent and good rate of 87.5%.Conclusion Fixed with lag screw via the posterolateral approach can achieve the satisfactory results in the treatment of type Ⅳ posterior malleolus fractures of ankle with supination-eversion.The lag screw via posterolateral approach has characteristics of good surgical exposure，accurate fracture reduction and stable fixation.

posterior malleolus fracture；operation approach；reduction；internal fixation

1008-5572(2015)06-0505-04

R683.42

B

2014-09-26

羅偉東(1981- )，男，主治醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，510405。