王詩成，潘磊，黃必留，薛厚軍，劉青華

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣東 佛山 528100)

椎間孔鏡和小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較

王詩成，潘磊，黃必留，薛厚軍，劉青華

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，廣東 佛山 528100)

目的 比較椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)與小切口髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 選取本院2012年1月至2013年6月收治的腰椎間盤突出癥患者96 例，隨機(jī)分為2組。椎間孔鏡組48 例，其中男性28 例，女性20 例；年齡22～57 歲，平均(42.80±10.32) 歲。小切口組48 例，其中男性26 例，女性22 例；年齡27～69 歲，平均( 47.20±11.29) 歲。比較患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、平均住院時間、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、VAS評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分。結(jié)果 椎間孔鏡組和小切口組手術(shù)時間分別為(62.01±7.54) min和(75.35±10.25) min，術(shù)中出血量為(20.35±6.99) mL和(65.50±13.55) mL，手術(shù)切口大小為(1.25±0.30) cm和(5.50±1.55) cm，術(shù)后1年JOA評分為(22.75±4.25)分和 (23.45±3.91)分。PTED組的術(shù)中手術(shù)時間、出血量、平均住院時間及下地時間少于小切口組(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后的JOA值、VAS 評分和ODI 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與小切口髓核摘除術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤突出癥療效確切，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一項有效的治療手段。

椎間盤移位；椎間孔鏡；小切口；腰椎

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1]，越來越受到患者和臨床醫(yī)師的青睞。本研究對2012 年1 月至2013 年6 月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的96 例腰椎間盤突出癥患者分為椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)組和小切口組進(jìn)行對比研究，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取單節(jié)段腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療無效患者96 例，隨機(jī)分為兩組。椎間孔鏡組48 例，其中男性28 例，女性20 例；年齡22～57 歲，平均(42.80±10.32) 歲。對照組48 例，其中男性26 例，女性22 例；年齡27～69 歲，平均( 47.20±11.29) 歲。術(shù)前影像學(xué)資料證實(shí)椎間盤突出節(jié)段：L3～418 例，其中觀察組8 例，對照組10 例；L4～546 例，觀察組26 例，對照組20 例；L5S132 例，觀察組14 例，對照組18 例。所有患者均有不同程度的患側(cè)放射性腰腿痛，病程3個月至2年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI或CT證實(shí)腰椎間盤突出、保守治療3個月以上無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎管狹窄癥；b)不穩(wěn)定的脊柱Ⅰ度滑脫、Ⅱ度以上脊柱滑脫；c)脊柱感染、腫瘤、結(jié)核等；d)包容性的輕、中度腰椎間盤突出及單純腰椎間盤退變。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PTED 手術(shù)患者俯臥在可透視的手術(shù)臺上，采取局部1%利多卡因麻醉，使用腰椎內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡外徑為7.2 mm，工作管道為3.2 mm，離棘突中線10～14 cm，以10°～25°水平面插入導(dǎo)針，切開一5～7 mm的皮膚傷口，再慢慢將工作導(dǎo)管經(jīng)由導(dǎo)針小心插入椎間孔外圍，放入脊柱內(nèi)窺鏡。所有過程都在C型臂透視下將工作導(dǎo)管放于病灶處，并使用Ellman雙極射頻來止血及汽化組織，Ho-Yag激光輔助切除部分增生骨及突出的椎間盤，同時使用不同大小椎間盤鉗夾除脫出的椎間盤髓核組織(見圖1)。

圖1 L4～5椎間盤突出癥術(shù)中穿剌正側(cè)位片

1.2.2 小切口組 持續(xù)硬膜外麻醉后，患者俯臥于手術(shù)床上，腹部懸空，術(shù)時C型臂定位，以病變椎間隙為中心行一長約3～5 cm的后正中縱行切口。沿椎間盤突出側(cè)椎旁肌，由脊柱椎板間開約1.5 cm×1.5 cm的骨窗，切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根顯露椎間盤，切除椎間盤及脫落的髓核組織，擴(kuò)大成型側(cè)隱窩，解除所有卡壓神經(jīng)根的組織，徹底松解神經(jīng)根，使其能左右活動0.5～1.0 cm無卡壓感。生理鹽水反復(fù)沖洗椎間隙，留置引流，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 對術(shù)中神經(jīng)根頻繁牽拉，神經(jīng)根有水腫者使用激素和甘露醇3 d左右，無需使用抗生素。術(shù)后第2天即開始功能鍛煉及直腿抬高練習(xí)以避免神經(jīng)根黏連?；颊吲P床休息，根據(jù)其對疼痛的耐受情況確定下床活動時間。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、切口大小、術(shù)后臥床時間，手術(shù)前、手術(shù)后12個月患者JOA下腰痛評分(總分29分)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS，總分10分)、ODI評分(總分50分)。根據(jù)Nakai療效評定標(biāo)準(zhǔn)，評價兩組患者治療效果，分為優(yōu)、良、中、差4個級別[2]，優(yōu)：患者術(shù)前臨床癥狀和體征得到完全改善，腰椎活動度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能恢復(fù)，能正常工作和生活；良：癥狀和體征部分緩解，但勞累后再次出現(xiàn)，對工作生活影響不大；中：癥狀和體征得到改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，對工作及活動程度需求減輕；差：治療無效或癥狀體征無改善，無法從事正常工作和生活[3]。

2 結(jié) 果

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、下地時間、住院時間比較見表2。PTED組的術(shù)中出血量、平均住院時間及下地時間少于小切口組(P<0.05)，手術(shù)時間少于小切口組(P<0.05)。無感染、硬膜破裂、大血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術(shù)切口均一期愈合。本研究患者均獲隨訪，PTED組優(yōu)36 例，良8 例，可2 例，差2 例，優(yōu)良率為91.7%；小切口組優(yōu)38 例，良7 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率91.7%。PTED組患者有5 例出現(xiàn)手術(shù)側(cè)足母趾麻木癥狀，給予其營養(yǎng)神經(jīng)和激素治療3 d后麻木癥狀消失。有6 例患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)下肢放射性疼痛，經(jīng)脫水治療3 d后癥狀消失。小切口組12 例患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)下肢麻木，給予其營養(yǎng)神經(jīng)和激素治療14 d后麻木癥狀消失。小切口組無一例出現(xiàn)術(shù)后下肢放射性疼痛。兩組患者手術(shù)后長期療效相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。JOA評分、VAS評分、ODI評分手術(shù)前后比較見表3。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

開放性椎間盤切除手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式，但術(shù)后可能會出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定及硬膜外纖維化瘢痕組織形成等并發(fā)癥[4]。越來越多的手術(shù)醫(yī)師及患者青睞PTED手術(shù)。該技術(shù)不僅能處理各種類型的腰椎間盤突出或脫出，而且還能直接取出游離的椎間盤組織，松解受壓的神經(jīng)根并可同時行腰椎間孔擴(kuò)大成形[5]，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，療效相當(dāng)，本研究中兩組患者手術(shù)后1年VAS評分和ODI指數(shù)均明顯比手術(shù)前低，JOA評分明顯增加，手術(shù)后1年優(yōu)良率90%以上，充分說明了經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效確切。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較

表3 兩組患者手術(shù)前及末次隨訪相關(guān)評分比較

PTED手術(shù)在7 mm皮膚切口下采取了逐級擴(kuò)張方式建立手術(shù)通道，直達(dá)病變間隙，達(dá)到了有限制的充分暴露，與開放手術(shù)相比避免了大面積的肌肉剝離，減少了對椎旁肌肉組織的持續(xù)強(qiáng)力牽拉，肌肉損傷明顯減輕。椎間孔鏡組患者出血明顯低于開放組，出血量減少，術(shù)后下地時間早，術(shù)后恢復(fù)快，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)時，患者處于清醒狀態(tài)，患者與手術(shù)者的互動可提供更準(zhǔn)確的診療信息，保障手術(shù)安全有效。本組患者均順利完成手術(shù)，均沒有發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬脊膜破裂、腸管損傷、感染等并發(fā)癥。PTED手術(shù)通過咬除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)后經(jīng)擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入椎管，不經(jīng)范圍比較狹小的Kambin三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，內(nèi)窺鏡在直視下由外向內(nèi)摘除突出的椎間盤組織，有效避免和降低了穿刺與置管過程中對出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷[6]。本研究中無一例損傷神經(jīng)根，PTED組有5 例患者術(shù)后小腿及足背麻木，平均約3 d后消失，較開放組平均約14 d消失明顯減少，考慮可能內(nèi)窺鏡下對神經(jīng)根牽拉較小，而且患者在局麻下操作，患者處于清醒狀態(tài)，干擾神經(jīng)時患者能做出及時反饋，術(shù)者通過旋轉(zhuǎn)管道避免對神經(jīng)根的刺激加重。小切口組為硬外麻下?lián)荛_神經(jīng)根后顯露椎間盤，對神經(jīng)根有一定牽拉，且術(shù)中患者無明顯反饋，主要靠術(shù)者輕柔的操作技巧盡量減輕對神經(jīng)根的刺激，術(shù)后麻木時間較長。部分患者椎間孔鏡術(shù)后仍有疼痛，但通常3 d后消失，可能為通道內(nèi)血腫形成擠壓刺激神經(jīng)所致，并非髓核摘除不徹底，進(jìn)一步說明微創(chuàng)操作時充分止血的必要性。開窗組無術(shù)后疼痛，考慮與開窗組術(shù)后引流通暢、神經(jīng)根壓力較小有關(guān)。

與小切口開放手術(shù)相比較，PTED也存在局限性：a)由于PTED是在工作通道內(nèi)操作，對周圍解剖結(jié)構(gòu)顯露不全，增加了手術(shù)風(fēng)險，術(shù)者必須清楚器械的置入深度和周圍組織的重要解剖結(jié)構(gòu)；b)PTED工作通道操作空間狹小，要求手術(shù)醫(yī)師能夠在C型臂透視引導(dǎo)下針對椎間盤靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺，從而取出壓迫神經(jīng)根的髓核，每一個患者都需要個體化穿刺策略[7]。對手術(shù)者穿刺技術(shù)提出了更高的要求，增加了手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線；c)對于突出的椎間盤與神經(jīng)存在黏連的患者，鏡下分離困難，且容易損傷神經(jīng)，建議選擇開放小切口手術(shù)；d)如果存在解剖和神經(jīng)根變異，如神經(jīng)根分叉，可能被包埋在突出的椎間盤組織或纖維環(huán)上，椎間孔鏡下操作損傷神經(jīng)根的可能性就增大。

目前經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)己由原先只應(yīng)用于單純椎間盤突出，包含性、非包含性椎間盤突出推廣到復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥[8]。在處理復(fù)發(fā)性椎間盤病變時，避開了第1次手術(shù)后椎管后方形成的瘢痕組織，由側(cè)后方直接切除復(fù)發(fā)病灶，手術(shù)損傷小，不干擾與瘢痕形成黏連的硬膜囊及神經(jīng)根，不影響脊柱的穩(wěn)定性，無需做內(nèi)固定及融合手術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)亦逐漸被應(yīng)用于腰椎間盤疾病及退變性腰椎疾病的處置，甚至前路脊柱融合術(shù)、人工髓核植入術(shù)、脊柱細(xì)胞植入術(shù)等[9]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤突出癥基本不破壞脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，能真正達(dá)到神經(jīng)根松解減壓的目的，是一項有效的微侵襲手術(shù)方式。

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Comparative Study on Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy and Small Incision Method for Lumbar Disc Herniation

Wang Shicheng，Pan Lei，Huang Biliu，etal

(Department of Spine Surgery，Sanshui Hospital，Guangdong Medical College，F(xiàn)oshan 528100，China)

Objective To explore and compare the efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) and small incision method on lumbar disc herniation.Methods 96 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into PTED group and small incision method group(eachn=48).The operating time，hemorrhage，ambulation and average hospitalization time，Oswestry disability index (ODI)，visual analogue scale (VAS) and Japanese orthopedics association (JOA) between the groups were compared.Results The operation time of PTED and small incision method were 62.01±7.54 and 75.35±10.25(min)，hemorrhage were 20.35±6.99 and (65.50±13.55) mL，incision size were 1.25±0.30 and (5.50±1.55) cm，visual analogue scale(VAS)were 22.75±4.25 and 23.45±3.91(point).The operation time，hemorrhage，ambulation and average hospitalization time in PTED group were less than those in small incision method group.(P<0.05).There were no significant differences in JOA，VAS and ODI between the two groups before or after the operation (P>0.05).Conclusion Compared with open lumbar disectomy，percutaneous transforaminal lumbar spinal endoscopic technique is an effective treatment for lumbar disc herniation，with the advantages of less trauma and bleeding，rapid recovery and fewer complication.

infervertebral disk displacement；percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；small incision；lumber spine

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項課題(A2014733)；佛山市科技局醫(yī)學(xué)攻關(guān)項目(201308334)

1008-5572(2015)04-0293-04

R681.5+3

B

2014-12-12

王詩成(1981- )，男，主治醫(yī)師，佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，528100。