徐亞風(fēng)，羅從風(fēng)，張長青，曾炳芳

(上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 232000)

經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)陳舊骨折畸形愈合

徐亞風(fēng)，羅從風(fēng)*，張長青，曾炳芳

(上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 232000)

目的 探討經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療創(chuàng)傷后后外側(cè)平臺(tái)骨折畸形愈合的策略和臨床效果。方法 回顧2007年1月至2012年1月收治的創(chuàng)傷后后外側(cè)平臺(tái)骨折畸形愈合患者共28 例，其中男15 例，女13 例；年齡28～59 歲，平均42.6 歲；左側(cè)16 例，右側(cè)12 例。按Schatzker分型，Ⅱ型19 例，Ⅲ型9 例。保守治療導(dǎo)致脛骨平臺(tái)外翻塌陷畸形8 例，創(chuàng)傷術(shù)后畸形愈合20 例。所有患者入院后均行經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)。結(jié)果 隨訪骨折均愈合良好，平均愈合時(shí)間為12～18周(平均14.7周)。術(shù)后即刻與術(shù)后2年脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及股脛角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能有明顯改善。術(shù)后1 例患者淺表感染經(jīng)外科換藥治愈，無骨不連，無內(nèi)固定失效、松動(dòng)、斷裂。結(jié)論 經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療創(chuàng)傷后后外側(cè)平臺(tái)骨折畸形愈合獲得良好的治療效果。

脛骨平臺(tái)骨折；后外側(cè)；畸形愈合；經(jīng)關(guān)節(jié)截骨

脛骨平臺(tái)后柱骨折，往往是在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下的垂直暴力損傷，根據(jù)膝關(guān)節(jié)所處內(nèi)外翻程度不同以及暴力的嚴(yán)重程度，表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)柱或者整個(gè)后柱平臺(tái)的塌陷或/和劈裂，且脛骨平臺(tái)是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)，如對(duì)于涉及脛骨平臺(tái)后部的骨折認(rèn)識(shí)不充分易造成內(nèi)固定失敗，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。保守治療無法恢復(fù)后外側(cè)關(guān)節(jié)面高度，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)產(chǎn)生外翻不穩(wěn)定并導(dǎo)致后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，其中脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合包括內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)外畸形、旋轉(zhuǎn)或短縮畸形等。在既往研究中骨折畸形愈合的放射學(xué)診斷依據(jù)是基于二維CT或X線片制定的，包括關(guān)節(jié)面平整度及下肢力線改變，現(xiàn)普遍接受的影像學(xué)評(píng)估包括下肢全長片及CT，且CT可有效評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷，因此目前骨折畸形愈合的放射學(xué)診斷依據(jù)定義為骨折復(fù)位欠佳導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷大于3 mm，或下肢內(nèi)、外翻畸形大于5°[2]。再次手術(shù)的主要目標(biāo)是糾正下肢力線，緩解疼痛，改善功能。直觀地說，當(dāng)骨折畸形愈合時(shí)，截骨矯形術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該針對(duì)畸形的部位而不是影像學(xué)指標(biāo)，但疼痛和/或下肢力線紊亂仍是手術(shù)適應(yīng)證。本研究對(duì)28 例后外側(cè)脛骨平臺(tái)陳舊骨折畸形愈合患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前通過三維CT對(duì)骨折形態(tài)特征進(jìn)行分類，制定相應(yīng)截骨手術(shù)方案，回顧性分析截骨方式治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折畸形愈合的療效，旨在探討經(jīng)關(guān)節(jié)截骨入路的可行性和有效性以及降低脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折畸形愈合后的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年1月收治后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合患者28 例，其中男15 例，女13 例；平均年齡42.6 歲(28～59 歲)；左側(cè)16 例，右側(cè)12 例。按Schatzker分型，Ⅱ型19 例，Ⅲ型9 例；三柱分型[3]外側(cè)柱及后外側(cè)柱骨折21 例，單純后柱骨折塌陷7 例?；颊哂趥?周內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)或保守治療，治療后癥狀改善不佳或出現(xiàn)內(nèi)固定失敗后來我院就診，就診時(shí)間為首次術(shù)后或保守治療6～15個(gè)月。保守治療導(dǎo)致脛骨平臺(tái)外翻塌陷畸形8 例，創(chuàng)傷術(shù)后畸形愈合20 例，其中內(nèi)固定殘留10 例。所有患者無交叉韌帶損傷或止點(diǎn)撕脫，術(shù)前排除韌帶損傷造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對(duì)于身體狀況不適宜手術(shù)或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能缺陷、感染，皮膚軟組織有問題的患者不納入截骨手術(shù)治療的范圍。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：a)創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疼痛；b)伸膝大于10°時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，側(cè)向應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽性；c)骨折復(fù)位欠佳導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷大于3 mm或下肢外翻畸形大于5°。入院前Rasmussen評(píng)分為8～17分(平均12.6±3.1分)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查和計(jì)劃是正確治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折畸形愈合的基礎(chǔ)，且完整的病史及仔細(xì)的體格檢查要比影像學(xué)檢查重要。仔細(xì)的臨床檢查包括膝關(guān)節(jié)局部軟組織覆蓋情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(包括疼痛、行走不穩(wěn)及側(cè)搖等)，韌帶完整性與松弛度以及患者其他情況(有無并發(fā)癥、順應(yīng)性如何、術(shù)后期望值等)等。此外，術(shù)前應(yīng)充分縝密地制定畸形矯正計(jì)劃，包括內(nèi)植物的選擇、手術(shù)過程中對(duì)潛在軟組織問題的認(rèn)識(shí)等。術(shù)后才有可能改善患者的肢體功能。同時(shí)測量雙下肢的長度，影像學(xué)資料包括拍患膝正、側(cè)位X線片、雙下肢站立位全長正位片，同時(shí)測量脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角等及CT三維重建。通過上述檢查確定畸形的類別和位置，同時(shí)進(jìn)行幾何測量，確定畸形程度，制定術(shù)前計(jì)劃。根據(jù)冠狀面CT判斷外側(cè)髁畸形形態(tài)，可將其分為兩種(取CT冠狀面腓骨頭完全顯像層面)：a)整髁塌陷型；b)外側(cè)壁完整、關(guān)節(jié)面塌陷型(見圖1)。矢狀面CT判斷后髁的后傾角及關(guān)節(jié)面畸形程度，后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷愈合在X線片往往顯示不清，因此這有助于截骨時(shí)確定截骨方向及截骨方式。

a 整髁塌陷型 b 外側(cè)壁完整、關(guān)節(jié)面塌陷型

圖1 CT冠狀面腓骨頭完全顯像層面顯示外側(cè)髁畸形形態(tài)

1.3 手術(shù)方案 不同患者應(yīng)制定個(gè)體化的手術(shù)方案。全麻后，患者仰臥位，下肢上氣囊止血帶。本組均采取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，腓骨頭作為一個(gè)解剖標(biāo)志，于腓骨頭處橫行向前，弧形跨過Gerdy′s結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm向遠(yuǎn)端延伸[4]。從髂脛束背側(cè)面切開，遠(yuǎn)端纖維束從Gerdy′s結(jié)節(jié)處骨膜下剝離，若患者曾行前外側(cè)入路，沿原手術(shù)入路暴露。為了獲得脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面的充分顯露，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊和板脛韌帶到后外側(cè)，外側(cè)半月板向上抬起，向后外側(cè)牽開外側(cè)副韌帶。此后，可檢查脛骨平臺(tái)前側(cè)、外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面，全部的外側(cè)關(guān)節(jié)面包括后外側(cè)角，能夠用這個(gè)切口顯示。膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、內(nèi)翻和內(nèi)旋下肢可清晰顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)角，評(píng)估骨折塌陷情況，此時(shí)，可清楚看到外側(cè)髁畸形形態(tài)：a)若為整髁塌陷型，于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下4 cm左右置入2枚定位克氏針，由脛骨結(jié)節(jié)下至外側(cè)髁間棘方向，骨刀擺鋸進(jìn)行保留伸膝裝置的雙平面截骨。參照健側(cè)關(guān)節(jié)面高度進(jìn)行張開截骨，克氏針固定截骨骨塊；b)若為外側(cè)壁完整型，以腓骨頭前緣為后基線，骨刀鑿開外側(cè)壁，暴露塌陷關(guān)節(jié)面，于脛骨關(guān)節(jié)面下4 cm左右置入2枚定位克氏針，由脛骨結(jié)節(jié)下至外側(cè)髁間棘方向，骨刀擺鋸進(jìn)行保留伸膝裝置的雙平面截骨。參照健側(cè)關(guān)節(jié)面高度進(jìn)行張開截骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度，克氏針及2.7 mm鎖定螺釘固定截骨骨塊，關(guān)閉復(fù)位外側(cè)壁，鋼板固定。

術(shù)中根據(jù)矢狀位CT特征決定截骨時(shí)關(guān)節(jié)面抬起高度及后傾角，截骨時(shí)根據(jù)其塌陷形態(tài)設(shè)計(jì)截骨塊大小，糾正關(guān)節(jié)面塌陷畸形，因脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折已畸形愈合，脛骨平臺(tái)后柱解剖特征截骨時(shí)應(yīng)盡量緊貼后壁，不破壞后壁完整性(見圖2)，截骨時(shí)保留脛骨結(jié)節(jié)，將整塊骨塊抬起，同時(shí)控制外翻畸形，將后外側(cè)關(guān)節(jié)面盡量抬起后用克氏針臨時(shí)固定，為了確保復(fù)位過程沒有內(nèi)翻畸形，在術(shù)中需要拍片檢查。截骨時(shí)用3.5系統(tǒng)脛骨近端鎖定加壓接骨板固定骨折，為了完成外側(cè)鋼板固定后外側(cè)骨折塊的有效性，鋼板的邊緣盡量放在平臺(tái)的上方及后方。關(guān)閉切口時(shí)將半月板縫回其起點(diǎn)，用縫線修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，逐層縫合切口，留置引流，手術(shù)完成后，再次檢查有無明顯的內(nèi)翻張開不穩(wěn)，有無后外側(cè)角不穩(wěn)，術(shù)中CT判斷關(guān)節(jié)面平整度。所有患者術(shù)中均未植骨包括骨替代物。經(jīng)透視后示截骨位置可，固定牢靠，糾正下肢力線。術(shù)后攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及膝關(guān)節(jié)CT檢查。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的患者，術(shù)后2～7 d即開始行患膝主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后處理隨訪及療效評(píng)價(jià) 患者拔出引流管后行股四頭肌功能鍛煉及踝、趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后2～3 d攝X線片及CT檢查，觀察骨折復(fù)位及固定情況。在進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)的同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期活動(dòng)均為非負(fù)重性活動(dòng)。一般在12周后根據(jù)X線片顯示的骨折愈合情況，逐漸進(jìn)行負(fù)重行走?；颊咝g(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月及以后每半年隨訪1次。隨訪時(shí)詢問癥狀改善情況、體格檢查，攝X線片評(píng)估骨折愈合情況。記錄隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用Rasmussen功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，其內(nèi)容包括患者自評(píng)及臨床醫(yī)生客觀檢查。即疼痛(6分)、行走能力(6分)、膝伸直缺失度(6分)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(6分)及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(6分)，總分為30分，大于等于27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。

注：①需抬起關(guān)節(jié)面骨性區(qū)域、前側(cè)線；②保留脛骨結(jié)節(jié)、后側(cè)線；③保護(hù)外側(cè)壁；④術(shù)后鋼板可有效固定截骨區(qū)域

圖2 CT矢狀面上截骨方法示意

2 結(jié) 果

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均75 min。本組患者獲得24～48個(gè)月隨訪，平均34.3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為14.7周(12～18周)。隨訪期間未見復(fù)位丟失。膝關(guān)節(jié)功能按照Rasmussen評(píng)分平均26.2分，術(shù)前術(shù)后Rasmussen評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。所有患者無感染及神經(jīng)血管損傷。術(shù)后24個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均1.3°～130.5°。所有患者均無膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限狀況，術(shù)后無內(nèi)外翻畸形。影像學(xué)評(píng)價(jià)：28 例患者術(shù)后獲得了良好的復(fù)位，術(shù)后即刻與術(shù)后24個(gè)月X線片的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、股脛角，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。1 例患者術(shù)后5 d發(fā)生傷口淺表感染，經(jīng)外科換藥傷口愈合，且術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性未見異常。所有患者術(shù)后2年無內(nèi)固定失效、下肢力線異常、神經(jīng)損傷及截骨術(shù)后行關(guān)節(jié)置換術(shù)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～11。

表1 術(shù)前與術(shù)后24個(gè)月X線片的股脛角及膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分比較

表2 術(shù)后即刻與術(shù)后24個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、股脛角比較

圖3 鋼板內(nèi)固定術(shù)后外側(cè)平臺(tái)再次塌陷及外翻畸形

圖4 翻修術(shù)中X線片示截骨方向

圖5 鋼板固定截骨骨塊

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展多由原發(fā)性軟骨損傷和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致。經(jīng)過長期隨訪，脛骨平臺(tái)骨折后骨關(guān)節(jié)炎的患病率約為30%[5]。脛骨平臺(tái)后柱骨折臨床較為少見，多為患膝關(guān)節(jié)屈曲位遭受軸向暴力，進(jìn)而造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的劈裂甚至塌陷骨折，在脛骨平臺(tái)的三柱理論得到充分認(rèn)同之前，后側(cè)平臺(tái)骨塊的復(fù)位和固定很容易被忽視。最近的一項(xiàng)由楊光等[6]提出的調(diào)查中脛骨平臺(tái)后柱骨折很常見，約占脛骨平臺(tái)骨折的28.8%；在140 例外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂塌陷骨折中(Schatzker Ⅱ型)，10.7%的關(guān)節(jié)面塌陷中心位于后外側(cè)的區(qū)域[7]。這些結(jié)果表明，在處理Ⅱ型骨折中后外側(cè)骨折的固定不應(yīng)被低估。以往手術(shù)治療該類骨折常采用前側(cè)入路且該入路在同時(shí)探查和修復(fù)半月板損傷有一定優(yōu)勢，但其存在后柱骨折顯露困難的缺點(diǎn)，同時(shí)傳統(tǒng)側(cè)方鋼板固定對(duì)骨折固定存在以下問題：a)平臺(tái)后側(cè)剪切骨折所受剪切應(yīng)力較大，外側(cè)鋼板螺釘難以維持骨塊的穩(wěn)定；b)前側(cè)入路為顯示后方骨折端需向后廣泛剝離，可能損傷外側(cè)軟組織，嚴(yán)重影響傷口愈合。但是后外側(cè)脛骨平臺(tái)的治療仍存在爭議及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其中解剖研究已經(jīng)證實(shí)后外側(cè)入路存在神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此對(duì)于后側(cè)骨塊復(fù)位不佳、內(nèi)固定失敗等導(dǎo)致外側(cè)平臺(tái)骨折再次塌陷、畸形愈合及骨不連的患者治療較為困難。

圖6 術(shù)中CT見關(guān)節(jié)面平整

圖7 翻修術(shù)后16個(gè)月X線片

圖8 術(shù)前X線片示鋼板內(nèi)固定已取出，外側(cè)平臺(tái)再次塌陷

圖9 克氏針定位截骨方向

圖10 螺釘固定截骨骨塊

圖11 置入排釘后X線片

圖12 術(shù)后18個(gè)月X線片

本組創(chuàng)傷術(shù)后后外側(cè)柱骨折畸形愈合的患者中：a)手術(shù)方法不當(dāng)6 例，主要表現(xiàn)為手術(shù)入路選擇欠妥及骨折復(fù)位質(zhì)量差，仍殘存明顯后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)受限。由于體位切口暴露及透視等原因，手術(shù)醫(yī)生往往只關(guān)注前平臺(tái)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，使后外側(cè)平臺(tái)復(fù)位不良，術(shù)前未仔細(xì)分析后外側(cè)柱骨折的形態(tài)學(xué)特征及損傷機(jī)制，導(dǎo)致鋼板放置及手術(shù)入路未更好更有效的固定后外側(cè)骨折；b)內(nèi)固定方法選擇不當(dāng)14 例，包括2 例單純拉力螺釘固定，1 例合并脛骨干骨折單純髓內(nèi)釘固定后半年內(nèi)出現(xiàn)平臺(tái)外翻塌陷；1 例患者應(yīng)用多枚克氏針固定；1 例患者經(jīng)后外側(cè)克氏針及前外側(cè)鎖定重建鋼板固定；9 例應(yīng)用外側(cè)LISS鋼板治療后因近端螺釘無法有效支撐后外側(cè)平臺(tái)導(dǎo)致畸形愈合。雖然應(yīng)用外側(cè)LISS鋼板治療脛骨平臺(tái)有較好的臨床效果，但因其近端排釘無法固定后外側(cè)柱骨折及其放置于前外側(cè)對(duì)后側(cè)骨塊的力學(xué)較弱，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形愈合[9]。

下肢力線、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)面是否平整決定了膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療的長期療效。其中以下肢力線最為關(guān)鍵，只有在力線正常的情況下，才可能更好地促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合以及進(jìn)行正常的行走活動(dòng)[10]。如果下肢力線異常，可使關(guān)節(jié)軟骨區(qū)域性應(yīng)力集中和區(qū)域性失負(fù)荷，從而損傷關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)異常，并誘發(fā)產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎[11]。所以恢復(fù)力線是治療膝關(guān)節(jié)周圍畸形愈合的首要目標(biāo)。在實(shí)行術(shù)前計(jì)劃時(shí)，我們就應(yīng)對(duì)患肢的下肢力線進(jìn)行精確評(píng)價(jià)，這是相當(dāng)重要的步驟。在實(shí)際操作中，我們要求拍攝患肢的站立位平片以及膝關(guān)節(jié)側(cè)位片，分別從冠狀位和矢狀位測量相關(guān)力線。通常我們?cè)诠跔钗粶y量脛股角，在矢狀位測量脛骨平臺(tái)后傾角，這些角度都有相當(dāng)重要的臨床意義。FTA能反映下肢整體情況，可同時(shí)用于評(píng)估軸向和旋轉(zhuǎn)對(duì)線情況，對(duì)于臨床診斷、制定術(shù)前計(jì)劃及判斷手術(shù)效果具有非常重要的作用，例如通過FTA可以判斷下肢是內(nèi)翻還是外翻畸形。脛骨平臺(tái)后傾角也是影響膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重要因素之一，有著重要的生物力學(xué)意義，它與脛骨平臺(tái)負(fù)重區(qū)的塌陷，以及手術(shù)以后活動(dòng)能力的恢復(fù)等都有著密切的聯(lián)系[12]。通過測量上述角度我們得以判斷截骨的位置和角度，從而更好地完成截骨手術(shù)。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也是術(shù)前、術(shù)中需要考慮的因素之一。膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定會(huì)影響骨愈合的時(shí)間，增加疼痛和并發(fā)癥。為了達(dá)到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面尤其是脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面是術(shù)中要重點(diǎn)處理的問題。關(guān)節(jié)面的塌陷同樣會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能，產(chǎn)生疼痛。所以我們截骨手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍畸形愈合的最終目的是力線異常小于5°，關(guān)節(jié)面塌陷小于5 mm。

由于后外側(cè)柱骨折畸形愈合主要還是處理下肢外翻引起的下肢力線問題，所以我們采用截骨矯形的方法來進(jìn)行治療。傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)周圍截骨矯形手術(shù)分為關(guān)節(jié)外截骨和關(guān)節(jié)內(nèi)截骨[5，13-16]。關(guān)節(jié)外截骨，借鑒于關(guān)節(jié)炎高位脛骨截骨的方式，多用于干骺端畸形愈合[2，10]。關(guān)節(jié)內(nèi)截骨則用于大塊關(guān)節(jié)面塌陷。術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)前的X線片和CT選用合適的截骨方式，特殊需要時(shí)可將關(guān)節(jié)內(nèi)截骨和關(guān)節(jié)外截骨相結(jié)合使用。治療創(chuàng)傷后脛骨近端外翻畸形合并關(guān)節(jié)面塌陷在技術(shù)上要求更高，旨在治療創(chuàng)傷后下肢力線畸形及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，我們采取經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療后外側(cè)柱塌陷，術(shù)中可以暴露后外側(cè)柱關(guān)節(jié)面全貌，根據(jù)外側(cè)壁及骨折形態(tài)制定手術(shù)方案。Marti等[17]介紹脛骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)時(shí)需腓骨上1/3截骨，保持內(nèi)側(cè)鉸鏈結(jié)構(gòu)截骨面間插入撐開器使截骨面逐漸張開至擬矯正角度，檢查下肢力線及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，取髂骨植骨，支撐鋼板固定；而Kerkhoffs等[5，13，14]在脛骨近端內(nèi)翻截骨的基礎(chǔ)上提出經(jīng)關(guān)節(jié)截骨，撐開器張開截骨面后，屈膝至100°翻開剝離的髂脛束，在截骨處利用頂棒將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，在截骨間隙植骨并過度糾正1 mm。最近有學(xué)者首次提出了需根據(jù)術(shù)前三維CT制定截骨手術(shù)方案[16]。上述截骨術(shù)式均需做腓骨截骨，破壞了外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，增加了腓骨不連的概率[18]。我們改進(jìn)了截骨方向，截骨至髁間棘方向，保留了對(duì)側(cè)及后外側(cè)壁完整的骨皮質(zhì)，既保護(hù)了后外側(cè)壁的完整性，避免損傷神經(jīng)血管束，也能起到分散局部應(yīng)力的作用，同時(shí)保留后外側(cè)壁，使整個(gè)外側(cè)髁可以不依靠腓骨截骨而糾正外翻畸形，且近來許多作者都提出在截骨時(shí)應(yīng)考慮保持對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的完整，否則隨著運(yùn)動(dòng)度的加大，可能會(huì)導(dǎo)致畸形或假關(guān)節(jié)的出現(xiàn)。另外近端骨塊在截骨后形成的斜面也可能使其產(chǎn)生向下移動(dòng)的趨勢，此時(shí)如果對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)是完整的話，就能與螺釘、鋼板等一同發(fā)揮作用，加大限制、固定的力度。

當(dāng)然，由于膝關(guān)節(jié)周圍畸形愈合的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，我們還應(yīng)注意一些術(shù)中、術(shù)后的細(xì)節(jié)問題，如切口的選擇，盡量選取原切口進(jìn)入，如一定要采用新的切口，應(yīng)注意其與原切口之間的距離，防止術(shù)后皮膚壞死；術(shù)中應(yīng)盡量減少骨膜的剝離，增加局部血運(yùn)以及軟組織的覆蓋，促進(jìn)截骨面的早期愈合；同時(shí)因截骨手術(shù)必然會(huì)打開髓腔，必要時(shí)還會(huì)打開關(guān)節(jié)腔，增加血腫形成的概率，因此，術(shù)中、術(shù)后要注意預(yù)防和控制感染[19]。一些學(xué)者主張術(shù)中植骨即可減少失血，增加機(jī)械穩(wěn)定性也可以促進(jìn)骨愈合，但我們認(rèn)為截骨術(shù)后血腫的形成對(duì)骨質(zhì)的愈合至關(guān)重要，影響骨折愈合和手術(shù)成功的原因是考慮到機(jī)械和生物強(qiáng)度[19-20]，因此良好的排釘架構(gòu)可穩(wěn)定愈合環(huán)境。

在我們治療的患者中，下肢力線都恢復(fù)到基本正常的水平，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到大大的提高，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也得到很好的改善，所以我們認(rèn)為截骨手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍畸形愈合是一種相當(dāng)有效的手術(shù)方法，尤其是對(duì)于年輕患者，在緩解創(chuàng)傷畸形引起的疼痛、畸形愈合等癥狀方面可以取得良好效果，同時(shí)也為將來的全膝關(guān)節(jié)置換提供方便[10，15]。該臨床隨訪證明可以為患者提供滿意的5年中長期結(jié)果，但是10年以上長期隨訪量較少。

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Intra-articular Osteotomy for Posttraumatic Malunions of the Posterlateral Tibial Plateau Fracture

Xu Yafeng，Luo Congfeng，Zhang Changqing，etal

(Department of Orthopaedics，6 th People′s Hospital，Shanghai 232000，China)

Objective The aim of this study is to report the results of reconstructive osteotomies performed to treat malunions of the posterlateral tibial plateau fractures.Methods From 2005 to 2010，28 cases that have underwent valgus malunion of the tibial plateau fractures.According to schatzker classification，there were 19 cases of type Ⅱ and 9 cares of type Ⅲ.All patients underwent intra-articular osteotomy of the malunited tibial plateau fractures.8 patients had been treated conservatively and 20 surgically.Results The mean bone union time was 12～18 weeks (average 14.7 weeks).There was no significant difference of TPA and FTA between postoperation and postoperation two years later.All patients were satisfied with their improvement in stability and knee function.Postoperatively，one patient had a superficial wound infection，which resolved with dressing.There were no nonunions and implant breakage or loosening.Conclusion Intra articular osteotomy can provide satisfactory results with posttraumatic malunions of the posterlateral tibia plateau fractures.

tibial plateau fractures；posterlateral；malunion；intra-articular osteotomy

1008-5572(2015)04-0309-06

R683.42

B

2014-11-18

徐亞風(fēng)(1990- )，男，研究生在讀，上海市第六人民醫(yī)院骨科，232000。

*本文通訊作者：羅從風(fēng)