張志成，任大江，李放，杜培，劉志欽，孫天勝

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，北京 100700)

MRI檢查對胸腰段損傷TLICS評分系統(tǒng)的影響和作用

張志成，任大江，李放，杜培，劉志欽，孫天勝*

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，北京 100700)

目的 與單用CT檢查相比較，加做MRI檢查，評估MRI對胸腰椎損傷程度評分系統(tǒng)的影響和作用。方法 回顧分析2010年1月至2013年12月期間的80 例胸腰椎損傷患者，女性20 例，平均年齡41.3 歲(22～54 歲)，男性60 例，平均年齡45.7 歲(22～69 歲)。所有患者均進行X線、CT和MRI掃描。分析患者骨折數(shù)目及骨折節(jié)段；根據(jù)TLICS系統(tǒng)評定患者骨折形態(tài)為壓縮損傷、爆裂骨折、平移/旋轉(zhuǎn)、牽張損傷；后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)的狀態(tài)為無損傷、不確定損傷、損傷；評定神經(jīng)功能狀態(tài)，最終計算TLICS分值。第一次評估使用X線片和CT數(shù)據(jù)，6周后重復(fù)評定，同時加入MRI數(shù)據(jù)。使用Wilcoxon秩和檢驗比較分析MRI檢查對TLICS損傷嚴(yán)重程度評估及對TLICS評分的改變。結(jié)果 單純CT檢查發(fā)現(xiàn)128處胸腰椎骨折，CT+MRI共發(fā)現(xiàn)23處新骨折，共151處骨折。CT和MRI聯(lián)用，PLC損傷分級沒有發(fā)生改變的63 例(79%)，95%的置信區(qū)間為(0.67，0.88)。發(fā)生改變的17 例(21%)，95% Wilson CI (0.13，0.31)。單用CT評估其TLICS評分平均分為2.1分，而CT+MRI則平均為3.5分，Wilcoxon秩和檢驗P<0.001，Wilcoxon效應(yīng)值4.00，Wilson 95% CIs(3.00，5.00)。80 例中，56 例總分沒有改變(70%)，但24 例出現(xiàn)改變(30%)，其中損傷評分增加的22 例，減小的2 例。單用CT評定總分小于5分，而聯(lián)合MRI后總評分≥5分的患者共14 例(18%)，Wilson 95% CIs為(0.10，0.31)。結(jié)論 CT和MRI的結(jié)合比單用CT能夠檢出更多骨與韌帶的損傷，可改變TLICS的分類及評分，MRI檢出的韌帶損傷是分類發(fā)生改變的重要原因。

胸腰段損傷；后方韌帶復(fù)合體；評估；分類

胸腰椎穩(wěn)定性的維持，骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)缺一不可。后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)由棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊組成[1]。PLC作為一個獨立的參考指標(biāo)在胸腰段損傷穩(wěn)定性評估中的作用已越發(fā)受到重視[2]。目前常用的胸腰椎損傷嚴(yán)重評分(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)系統(tǒng)[3]，將PLC作為臨床決策的重要評估內(nèi)容，PLC的斷裂常常需要手術(shù)治療。CT作為臨床中最常用的檢查手段，可清楚地顯示骨性結(jié)構(gòu)損傷，并借助骨性結(jié)構(gòu)的變化間接判斷PLC的狀態(tài)[4]，由于MRI對軟組織敏感性較高，可以直接觀察到PLC，已經(jīng)成為評估PLC狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)方法[5]。由于各種原因，并非所有患者都進行了MRI檢查，這會對評估結(jié)果造成怎樣的影響還不得而知。

目前臨床常用的TLICS系統(tǒng)，是國際上普遍接受的分類評估方法，基于骨折形態(tài)、PLC狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)三部分的評估，根據(jù)不同的損傷程度計算總評分，最終指導(dǎo)臨床決策。本研究的主要目的是分析患者加做MRI比單行CT檢查對胸腰段損傷TLICS分類系統(tǒng)的影響和作用，從而找到修訂分類系統(tǒng)的可能因素和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2013年12月期間的80 例胸腰椎損傷患者，女性20 例，平均年齡41.3 歲(22～54 歲)，男性60 例，平均年齡45.7 歲(22～69 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：一處或多處的胸腰椎骨折(X線片或CT證實)，傷后7 d內(nèi)有MRI檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18 歲，或大于55 歲女性患者，大于70 歲男性患者；排除潛在腫瘤病史或骨質(zhì)疏松；CT和MRI檢查間隙內(nèi)實施手術(shù)；無法行MRI檢查比如金屬植入物，心臟起搏器、幽閉恐懼癥等。

1.2 方法

1.2.1 CT和MRI檢查 胸腰段損傷最初的診斷基于X線片和CT檢查，也是我院對胸腰椎創(chuàng)傷患者的常規(guī)檢查。CT檢查包括軸位、冠狀位、矢狀位重建；所有的MRI掃描，包括矢狀位T1，軸位T2，矢狀位T2，矢狀位抑脂序列。所有的圖像在圖像歸檔和通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)工作站中進行分析測量，由2名脊柱外科醫(yī)生和1名影像科醫(yī)生進行評估，并形成一致意見。

1.2.2 評測方法及評測值 每位患者的骨折數(shù)目及骨折節(jié)段、骨折形態(tài)、PLC的狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)。骨折形態(tài)根據(jù)TLICS分為壓縮，平移/旋轉(zhuǎn)，或牽張；神經(jīng)功能狀態(tài)采集于病歷記錄，并與MRI中神經(jīng)壓迫及神經(jīng)結(jié)構(gòu)信號相結(jié)合，分為神經(jīng)根損傷、脊髓/圓錐完全性損傷、脊髓/圓錐不完全性損傷、馬尾神經(jīng)損傷。PLC分為無損傷、不確定損傷、損傷。CT上，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時定義為PLC損傷[6]，小關(guān)節(jié)脫位、臨近棘突上下緣存在撕脫性骨折，椎體水平脫位，棘突間隙大于臨近棘突間隙；而CT認定PLC無損傷的標(biāo)準(zhǔn)為沒有上述情況出現(xiàn)。MRI下將PLC分為棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊。這些結(jié)構(gòu)分別將其評定為無損傷、不確定損傷、損傷。核磁上沒有信號變化為無損傷；上述韌帶結(jié)構(gòu)出現(xiàn)完全性斷裂和不完全斷裂，以及明確的信號改變定義為損傷[7，8]。

1.2.3 分組 第一次評估給出X線片和CT檢查，6周后再次評估，評估資料除第一次X線片和CT，還要加入MRI檢查結(jié)果，將評測出的TLICS分類系統(tǒng)數(shù)據(jù)分為單用CT組和CT+MRI兩個組進行比較，分析其改變。如果同一患者存在兩個或多個損傷節(jié)段，選擇最嚴(yán)重節(jié)段定義損傷分級。比如患者同時出現(xiàn)爆裂和壓縮骨折，應(yīng)評定為爆裂骨折。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用最小值、平均數(shù)、最大值進行統(tǒng)計描述。使用Wilcoxon秩和檢驗比較MRI對TLICS有序變量的影響，計算基于Wilcoxon檢驗置信區(qū)間(CIs)；對于比例，使用Wilson的CIs方法進行統(tǒng)計分析。所有CIs按照95%的水準(zhǔn)計算，本研究使用SPSS 18.0軟件進行。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料結(jié)果 80 例患者中，CT與MRI之間平均間隔時間為29 h(2～168 h)。單純CT檢查發(fā)現(xiàn)128處胸腰椎骨折，骨折最常見節(jié)段位于L1(n=49)。80 例中51 例僅有單節(jié)段胸腰椎骨折，另外29 例存在兩節(jié)段以上胸腰椎骨折。CT+MRI發(fā)現(xiàn)23處新骨折，總共151處骨折，骨折最常見節(jié)段仍在L1(n=57)。

2.2 根據(jù)TLICS系統(tǒng)，行單純CT及CT+MRI聯(lián)合后骨折形態(tài)的分布如表1所示。

表1 單純CT及CT+MRI聯(lián)合評估TLICS系統(tǒng)骨折形態(tài)分布

2.3 PLC狀態(tài) 單用CT評估PLC狀態(tài)，其中無損傷64 例，不確定損傷1 例，損傷15 例。PLC損傷患者的影像學(xué)表現(xiàn)有棘突撕脫骨折8 例，占53.33%，棘突間隙增寬2 例，棘突骨折合并棘突間隙增寬2 例，小關(guān)節(jié)脫位1 例，棘突骨折合并小關(guān)節(jié)脫位1 例，棘突間隙增寬合并小關(guān)節(jié)脫位1 例；不確定損傷1 例，考慮為棘突可疑骨折。CT和MRI結(jié)合，PLC評定為無損傷51 例，不確定損傷2 例，損傷27 例。最常見的PLC損傷為多個不同結(jié)構(gòu)共同損傷，共19 例；8 例僅PLC單一結(jié)構(gòu)損傷。最常見的PLC受累結(jié)構(gòu)是棘間韌帶，24 例均出現(xiàn)。

CT和MRI聯(lián)用，PLC損傷分級沒有發(fā)生改變的病例有63 例(79%)，95%的置信區(qū)間為(0.67，0.88)。發(fā)生改變的為17 例(21%)，95% Wilson CI (0.13，0.31)。

2.4 TLICS系統(tǒng)總分的變化 單用CT評估其TLICS評分平均分為2.1分，而CT+MRI則平均為3.5分，Wilcoxon秩和檢驗P<0.001，Wilcoxon效應(yīng)值4.00，Wilson 95% CIs(3.00，5.00)。80 例中，56 例總分沒有改變，但24 例出現(xiàn)改變(30%)，其中損傷評分增加的22 例，減小的2 例。單用CT評定總分<5分，而聯(lián)合MRI后總評分≥5分的患者共14 例(18%)，Wilson 95% CIs為(0.10，0.31)。2 例CT評估≥5分的患者，聯(lián)用MRI后降為小于5分。

2.5 典型病例 38 歲男性患者，胸腰段屈曲位擠壓傷后感局部疼痛，無神經(jīng)功能障礙，根據(jù)CT評定PLC無損傷，僅為壓縮骨折，TLICS評分為1分。行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)PLC斷裂，評定TLICS中骨折形態(tài)為牽張性損傷4分，PLC損傷3分，TLICS評分由1分上升至7分，最終改變治療策略。影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 CT顯示椎體前方壓縮，未見脫位，棘突未見撕脫骨折，L1～2棘突間隙未見增寬，CT無PLC斷裂征象 圖2 MRI T2像可見L1～2棘上韌帶連續(xù)性中斷，黃韌帶連續(xù)性欠佳 圖3 抑脂像顯示PLC完全斷裂

3 討 論

創(chuàng)傷分類系統(tǒng)有利于診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、學(xué)術(shù)交流，循證治療。然而一致性、可靠性和有效性決定了一個分類系統(tǒng)的實際作用[9-10]。TLICS系統(tǒng)是目前常用的胸腰椎分類評估系統(tǒng)，基于骨折形態(tài)、PLC狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)三部分的評估，根據(jù)不同的損傷程度計算總評分。骨折形態(tài)分為四種：壓縮型(1分)、爆裂型(2分)、平移/旋轉(zhuǎn)型(3分)和牽張型(4分)；PLC狀態(tài)：PLC的完整性可分為無損傷(0分)、不確定(2分)和斷裂(3分)；神經(jīng)功能狀態(tài)：無損傷(0分)，神經(jīng)根損傷(2分)，不完全性脊髓/圓錐損傷(3分)，完全性脊髓/圓錐損傷(2分)，馬尾神經(jīng)損傷(3分)。治療選擇：總分≤3分 保守治療；總分=4分 保守/手術(shù)治療；總分≥5分手術(shù)治療。TLICS最大的優(yōu)點在于將神經(jīng)損傷和后縱韌帶復(fù)合的狀態(tài)與單純的骨折形態(tài)學(xué)相結(jié)合，總體評估胸腰椎損傷的程度，并根據(jù)總體的評分決定治療方案，指導(dǎo)臨床治療。而TLICS應(yīng)用的最大難點在于PLC狀態(tài)的判斷。

CT是目前脊柱損傷早期評估選擇的一種影像學(xué)方法，在骨性結(jié)構(gòu)評估上有優(yōu)勢。MRI對軟組織的評估優(yōu)于CT，尤其在PLC的評估上。PLC的損傷有時不易發(fā)現(xiàn)，但常改變臨床決策，一旦斷裂往往需要手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)MRI檢查是在CT后48 h內(nèi)進行的，不會導(dǎo)致治療的延誤；另外，在行MRI檢查后，部分胸腰椎損傷患者損傷分級及評分產(chǎn)生改變，其變化主要來源于對韌帶損傷的鑒別，然而韌帶損傷與否又與骨折形態(tài)密不可分。最常見的改變是CT上的單純壓縮骨折經(jīng)過MRI檢查后轉(zhuǎn)變?yōu)闋繌埿該p傷，也就是AO分型的A型轉(zhuǎn)換為B型損傷。

總的來說，MRI檢出的韌帶損傷是創(chuàng)傷分類發(fā)生改變的重要和常見原因[11]。在臨床，由于條件限制，把MRI作為常規(guī)檢查未免有些不現(xiàn)實。如何根據(jù)患者現(xiàn)有臨床資料判斷是否行MRI檢查就顯得非常重要。我們應(yīng)關(guān)注如下幾點：a)關(guān)注受傷機制：注重病史采集，還原受傷狀態(tài)，判斷是否存在牽張損傷因素；b)關(guān)注局部查體是否存在背部腫脹，受傷節(jié)段棘突間隙觸診不清，棘突間隙明確壓痛，以及背部淤血等體征；c)關(guān)注骨折形態(tài)：某些不常見的骨折類型，不同于典型的壓縮和爆裂骨折，應(yīng)注意鑒別；d)借助其他手段：Gabriel[12]的Meta分析發(fā)現(xiàn)超聲對于PLC診斷具有一定的敏感性，可以行簡單的床旁超聲檢查，若懷疑PLC損傷可進一步行MRI明確檢查。

其實，MRI也可以發(fā)現(xiàn)一些CT并未檢出的骨損傷，本研究中有些椎體出現(xiàn)了骨髓水腫信號，但CT并未提示骨折。這可能是有些患者未出現(xiàn)骨折但存在局部疼痛的原因。本研究并非夸大MRI的作用，其實CT在評估骨性結(jié)構(gòu)損傷中的作用仍無法取代的[13]。應(yīng)該說CT和MRI的結(jié)合比單用CT能夠檢出更多的骨與韌帶的損傷。本研究并未考慮患者治療，但更高的評分更傾向于手術(shù)，確實有接近1/5的患者治療推薦發(fā)生變化，我們僅僅是為了觀察MRI對TLICS的影響，這其實也是MRI檢查的最大意義。

本研究存在一定的局限性。首先，這是一項回顧性研究，因此，我們無法前瞻性的分析治療決策，目前仍需要更大樣本的前瞻性研究評估MRI對于臨床決策的影響；其次，存在一定選擇偏倚，CT明確的水平移位和旋轉(zhuǎn)損傷，經(jīng)常合并PLC損傷且伴有神經(jīng)癥狀，MRI再次檢查后出現(xiàn)變化的可能性較小。另外，這種類型損傷臨床上一般都考慮早期手術(shù)治療，有些患者并不進行MRI檢查，所以本研究中此類損傷病例較少。

總之，胸腰椎損傷患者的MRI檢查較單獨使用CT能夠明顯提高骨折和軟組織損傷的檢出率，明顯改變整體的分類評分和損傷等級。我們應(yīng)注重MRI檢查在脊柱損傷全面評估中的應(yīng)用。

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The Influence and Effect of Magnetic Resonance Imaging on the Thoracolumbar Injury Classification and Evaluation

Zhang Zhicheng，Ren Dajiang，Li Fang，etal

(Department of Orthopaedic Surgery，Beijing Army General Hospital，Beijing 100700，China)

Objective To evaluate the influence and effect of MRI in addition to CT on the thoracolubar injury classification and severity score.Methods A retrospective analysis of 80 patients with thoracolumbar injury patients from January 2010 to December 2013 was performed.All patients in this study had X-ray，CT and MRI scans.The number and level of fractures in patients were analyzed.According to TLICS system，the injury morphology were classified into compression，burst，translation/rotation，and distraction；the status of PLC were ranked with intact，suspected/indeterminate，and injured.Neurological status and TLICS score was also assessed and calculated.The first evaluation was done with X-ray and CT data.Six weeks later，the second evaluation was performed while adding MRI data.The changes of rank of injury and TLICS score were evaluated with Wilcoxon rank sum test.Results CT test alone revealed 128 thoracolumbar fractures，23 new fractures were found with CT+MRI with a total of 151 fractures.The proportion of patients whose PLC assessment did not change using CT and MRI data to-gether amounted to 0.79，with 95% Wilson CI (0.67，0.88).The changed amounted to 0.21，with 95% Wilson CI (0.13，0.31).The median TLICS using CT alone was 2.1，whereas the median TLICS with CT and MRI together was 3.5，Wilcoxon effect 4.00，WilcoxonP<0.001，with 95% Wilson CIs (3.00，5.00).In 56 out of 80 cases，the TLICS remained unchanged using CT and MRI together，but it changed in 24patients (30%，upgraded 22 cases；downgraded 2 cases).The proportion of patients with a TLICS on CT<5 and ≥5 on CT and MRI together amounted to 14(0.18)，with 95% Wilson CIs(0.10，0.31).Conclusion The combination of CT and MRI can detect more bone and ligament injury than CT alone，and change the TLICS classification and score.Ligementous injures revealed by MRI were mainly responsible for these changes.

thoracolumbar injury；posterior ligamentous complex；evaluation；classification

首都市民健康項目培育(Z131100006813029)；*本文通訊作者：孫天勝

1008-5572(2015)04-0301-04

R681.5+7

B

2014-12-19

張志成(1977- )，男，主治醫(yī)師，北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，100700。