陳長春，康彥忠，邵川強(qiáng)，趙春成

(寶雞市中心醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721008)

大收肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位

陳長春，康彥忠，邵川強(qiáng)，趙春成

(寶雞市中心醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721008)

目的 探討大收肌腱轉(zhuǎn)位重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位(recurrent dislocation of patella，RDP)的手術(shù)方法和臨床療效。方法 2011年4月至2013年7月，本院收治復(fù)發(fā)性髕骨脫位19 例(20膝)，其中男4 例4膝，女15 例16膝，年齡14～18 歲，平均15.2 歲。脫位次數(shù)2～4次。所有患者均行大收肌腱轉(zhuǎn)位重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)，術(shù)前、術(shù)后采用Lysholm評分及Insall標(biāo)準(zhǔn)評價膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均22個月。術(shù)后髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無髕骨脫位再次發(fā)生。Lysholm評分術(shù)前平均(61.6±4.0)分，術(shù)后(93.4±3.4)分(P<0.01)。術(shù)后療效按Insall標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，優(yōu)13 例(13膝)，良4 例(5膝)，可2 例(2膝)。優(yōu)良率為90.0%(18/20)。結(jié)論 采用大收肌腱轉(zhuǎn)位重建MPFL手術(shù)治療RDP療效可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，康復(fù)快，可有效防止髕骨脫位的復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

大收肌腱；內(nèi)側(cè)髕股韌帶；髕骨脫位；青少年

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是由于膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良或外傷后內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)損傷，造成髕骨不穩(wěn)，反復(fù)脫位，從而影響運(yùn)動的一種疾病[1]。在青少年中比較常見，由于髕骨運(yùn)動軌跡異常改變，容易造成髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損，從而引發(fā)髕股關(guān)節(jié)及全膝關(guān)節(jié)退行性病變。我院于2011年4月至2013年7月收治復(fù)發(fā)性髕骨脫位19 例(20膝)，設(shè)計并開展了大收肌腱轉(zhuǎn)位重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位(recurrent dislocation of patella，RDP)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19 例(20膝)，男4 例(4膝)，女15 例(16膝)；年齡14～18 歲，平均15.2 歲。脫位次數(shù)2～4次，合并髕骨骨折1 例；合并髕骨軟骨面撕脫2 例，Lysholm評分平均(61.6±4.0)分。臨床表現(xiàn)為行走和跑步時膝無力、打軟腿、膝關(guān)節(jié)痛、髕骨外移等。脫位次數(shù)2次以上，查體恐懼試驗陽性，髕骨傾斜試驗陽性。急性復(fù)發(fā)者浮髕征陽性。

1.2 影像學(xué)改變 本組均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查及CT檢查，X線片可見高位髕骨，滑車溝變淺，可合并髕骨骨折及游離體。Q角平均10°～20°。CT掃描顯示髕股關(guān)節(jié)間隙不對稱，外側(cè)狹窄，內(nèi)側(cè)增寬，髕骨軌跡改變，測量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG)為10～20 mm之間，MRI檢查示：髕骨脫位、內(nèi)側(cè)髕股韌帶呈不同程度的損傷性改變、關(guān)節(jié)軟骨呈不同程度的軟骨損傷信號表現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，選用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患肢驅(qū)血后，在氣囊止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)操作。關(guān)節(jié)鏡探入，了解關(guān)節(jié)軟骨面損傷情況，取除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。對軟骨損傷行清創(chuàng)處理。鏡下通過屈伸活動膝關(guān)節(jié)觀察髕骨運(yùn)動軌跡，同時鏡下處理半月板損傷等合并病，關(guān)節(jié)鏡探查完成后，對髕骨傾斜試驗陽性患者用剪刀或電凝在髕骨外側(cè)1 cm處縱行松解髕骨外側(cè)支持帶，通過髕骨傾斜試驗和在關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨活動軌跡來判斷髕骨外側(cè)支持帶松解是否適當(dāng)。然后于大腿內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處向上縱行作6 cm長切口，在收肌結(jié)節(jié)處找到大收肌肌腱止點，逆行游離大收肌腱及其腱周組織，在大收肌肌腱與肌腹移行處切斷肌腱，長約7 cm。再在髕骨內(nèi)側(cè)做2 cm長切口，內(nèi)沿髕骨內(nèi)側(cè)緣銳性切開內(nèi)側(cè)支持帶和殘余的MPFL髕骨止點，顯露骨面，于髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3處擰入1枚5.0 mm錨釘，然后經(jīng)深筋膜下將大收肌腱引至髕骨內(nèi)上緣，牽拉大收肌腱尾端牽引線，外推髕骨達(dá)髕骨寬度的2/4，被動屈伸活動膝關(guān)節(jié)。如果髕骨活動軌跡正常，無內(nèi)外偏移傾斜，在屈膝60°～90°位，將大收肌腱尾端與錨釘縫合，加強(qiáng)緊縮縫合髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及MPFL殘端，再次行關(guān)節(jié)鏡檢查，沖洗切口，縫合。術(shù)后患膝伸直位支具固定，1周后可行CPM機(jī)屈曲功能活動，4周內(nèi)逐漸活動膝關(guān)節(jié)致90°，6周后去除外固定支具，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，并可去除支具負(fù)重行走，3個月后完全正?；顒?見圖1～2)。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均22個月。Lysholm評分術(shù)前平均(61.6±4.0)分，術(shù)后(93.4±3.4)(P<0.01)分。術(shù)后療效按Insall標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)13 例(13膝)，良4 例(5膝)，可2 例(2膝)，優(yōu)良率為90.0%(18/20)。本組病例中術(shù)后無再脫位，術(shù)后無錨釘脫落、斷裂等情況。髕骨傾斜試驗及恐懼試驗陰性，膝部彌漫性疼痛均消失，上下樓梯時膝前痛消失或緩解，膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常。髕骨X線片及CT證實髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。

圖1 術(shù)中游離大收肌腱

圖2 術(shù)中將大收肌腱尾端經(jīng)深筋膜下穿出與髕骨內(nèi)上緣錨釘縫合

典型病例：15 歲女性患者，左側(cè)髕骨復(fù)發(fā)性脫位，2013年7月行大收肌轉(zhuǎn)位重建MPFL術(shù)及外側(cè)支持帶松解術(shù)，隨訪12個月手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～6。

圖3 術(shù)前MRI示髕骨向外側(cè)完全脫位 圖4 術(shù)前CT測量TT-TG<20 mm(17.7 mm) 圖5 術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示重建后錨釘位置良好 圖6 術(shù)后屈膝30°軸位X線片示重建后髕股關(guān)節(jié)對合良好

3 討 論

3.1 RDP的外科治療及重建MPFL的臨床意義 近年來RDP外科治療的臨床報道較多，由于髕骨脫位原因的不同，單一方式很難解決臨床所有髕骨脫位問題[2]?？紤]青少年骨骺尚未完全閉合的特點，通過肌腱移植及轉(zhuǎn)位恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及髕股關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動軌跡是治療RDP的關(guān)鍵。髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)決定了其內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性，所起的作用依次為：內(nèi)側(cè)髕股韌帶為53%，髕半月板韌帶22%，髕脛韌帶11%，內(nèi)側(cè)支持帶5%[3]，其中MPFL起到了最主要的作用，其在RDP的治療中越來越受到重視，對內(nèi)側(cè)髕股韌帶的重建能維持髕骨的穩(wěn)定性，防止其進(jìn)一步脫位。在青少年RDP患者中，其內(nèi)側(cè)髕股韌帶均出現(xiàn)異常[4]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶的缺失變薄或形成瘢痕，使得髕骨向外的拉應(yīng)力加大。而單純對內(nèi)側(cè)髕股韌帶的修補(bǔ)或單純的外側(cè)松解均無法獲得穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)以防止髕骨向外脫位，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。利用肌腱移植重建MPFL，能有效恢復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的生理功能，不僅能抵抗外側(cè)的牽拉力，還能恢復(fù)髕骨的正常運(yùn)動軌跡，減輕髕股之間的壓力，降低髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷。

3.2 大收肌腱轉(zhuǎn)位重建MPFL的特點 MPFL為一薄層支持帶，其寬度為10～30 mm(平均19 mm)，長度為45～64 mm(平均53 mm)，一端附著于髕骨內(nèi)側(cè)上1/2，另一端附著于股骨內(nèi)上髁后上方、內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端[5]。大收肌呈三角形，起自坐骨結(jié)節(jié)、坐骨下支和恥骨下支?？梢苑譃榍昂?層：前層止于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇全長，后層向下移行于大收肌腱，止于股骨內(nèi)側(cè)髁收肌結(jié)節(jié)。大收肌腱長5～7 cm，寬(1.16±0.15) cm，厚(2.14±0.18) cm[6]。所以大收肌腱重建MPFL有足夠的長度，其厚度及生物力學(xué)特性優(yōu)于MPFL。大收肌止點與MPFL在內(nèi)髁處止點鄰近，手術(shù)時只要根據(jù)所需要的長度將大收肌切斷，經(jīng)深筋膜下由髕骨內(nèi)側(cè)引出后用錨釘固定即可，而半腱肌重建術(shù)需在股骨內(nèi)髁處鉆直徑8～10 mm的骨隧道，用擠壓螺釘固定，用錨釘作髕骨側(cè)固定，其缺點顯而易見：手術(shù)操作較復(fù)雜，損傷較大，時間延長，術(shù)中并發(fā)癥及失誤率較高，股骨髁骨折及術(shù)后擠壓螺釘松動使用，治療費用增加。相比之下，大收肌腱重建MPFL減少股骨側(cè)開鑿骨道所造成股骨骨折和后期骨道松動導(dǎo)致韌帶失用的風(fēng)險，簡單易行，能有效防止髕骨向外側(cè)脫位。大收肌有內(nèi)收作用的前層纖維均附著于股骨嵴內(nèi)側(cè)唇全長，所取的大收肌腱僅是后層垂直向下的一小部分，故對肢體內(nèi)收功能影響不大。

3.3 大收肌腱轉(zhuǎn)位重建MPFL的手術(shù)適應(yīng)證 大收肌腱轉(zhuǎn)位重建MPFL治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位是重建髕骨穩(wěn)定性的軟組織手術(shù)，僅對髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效后的脫位和不穩(wěn)定有效[7]，并不能改變膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)。我們認(rèn)為，通過大收肌轉(zhuǎn)位重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位適用于以下患者：a)青少年患者，股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端骨骺尚未完全閉合，骨性手術(shù)有可能影響其生長發(fā)育；b)內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛、斷裂瘢痕化致使髕骨內(nèi)側(cè)限制力下降，髕骨恐懼試驗(+)；c)既往有2次以上髕骨脫位病史；d)術(shù)前影像學(xué)檢查排除高位髕骨及股骨髁發(fā)育畸形；e)膝關(guān)節(jié)Q角小于20°，CT測量TT-TG小于20 mm。如果膝關(guān)節(jié)Q角大于20°或者TT-TG大于20 mm者，需要通過脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移和骨性矯正手術(shù)治療[8]。而對于明確存在下肢力線異常的病例，截骨矯形術(shù)則是必須的治療手段。

3.4 手術(shù)及康復(fù)中注意的問題 移植物張力適當(dāng)對于手術(shù)的成功是至關(guān)重要的，由于MPFL的重建是一種沒有肌肉支持的靜力性修復(fù)，手術(shù)以后移植的大收肌強(qiáng)度并不會增加，因此必須確定手術(shù)完畢時，屈膝過程中髕骨不能向外脫位。固定前，需對大收肌施加一定張力，理想的張力應(yīng)足以消除髕骨不穩(wěn)。不適當(dāng)?shù)膹埩赡軐?dǎo)致移植物血運(yùn)重建不良并改變髕骨的運(yùn)動軌跡，引起關(guān)節(jié)退變。移植物強(qiáng)度在3～5周時可降低到初始強(qiáng)度的10%～15%，此時仍應(yīng)予以患膝支具保護(hù)下的康復(fù)訓(xùn)練。同時移植物應(yīng)置于關(guān)節(jié)外，避免其磨損及持續(xù)暴露于關(guān)節(jié)液中，并使之能在關(guān)節(jié)外重建血運(yùn)及愈合。切取大收肌腱時，a)注意勿損傷收肌管中的大血管、神經(jīng)和肌腱；b)游離肌腱和血管束時，帶少量周圍組織，避免損傷肌腱血供；c)移位腱應(yīng)盡量植于原韌帶附著點上，符合“等長”修復(fù)的原則；d)重建韌帶應(yīng)保持足夠的張力；e)在移位腱牢固愈合前，不宜過早地行功能鍛煉，避免出現(xiàn)重建韌帶的松弛。

綜上所述，采用大收肌轉(zhuǎn)位重建MPFL治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后髕骨穩(wěn)定性好，操作簡便易行，獲得了滿意的臨床效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]Frosch S，Balcarek P，Walde TA，etal.The treatment of patellardislocation：a systematic review[J].Z Orthop Unfall，2011，149(6)：630-645.

[2]Letts RM，Davidson D，Beaule P.Semitendinosus tenodesis for repair of recurrent dislocation of the patella in children[J].J Pediatr Orthop，1999，19(6)：742-747.

[3]Conlan T，Garth WP，Lemons JE.Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(5)：682.

[4]Nomura E.Classification of lesions of the medial patellofemoral ligament in patellar dislocation[J].Int Orthop，1999，23(5)：260.

[5]Tuxoe JI，Teir M，Winge S.The medial patellofemoral ligament：a dissectionstudy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10(3)：138.

[6]王剛，謝擁軍，陳開潤.大收肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的應(yīng)用解剖及生物力學(xué)分析[J].四川解剖學(xué)雜志，2008，16(4)：13-15.

[7]甄東，邱冰.關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(25)：2589-2594.

[8]桂斌捷，劉德寶，盧曉林，等.Q角測量評估膝關(guān)節(jié)軟組織平衡和骨性手術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位的療效[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(39)：7238-7241.

The Treatment of Teenagers′ Recurrent Patellar Dislocation through The Reconstruction of Medial Patellofemoral Ligament with The Transposition of Great Adductor Muscular Tendon

Chen Changchun，Kang Yanzhong，Shao Chuanqiang，etal

(Department of Orthopaedics，Baoji Central Hospital，Baoji，Shanxi 721008，China)

Objective To investigate the surgical method and clinical curative effects of medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction with great adductor muscular tendon transposition in the treatment of teenagers recurrent patellar dislocation.Methods From April 2011 to July 2013，nineteen patients (20 knees) with teenagers′ recurrent patellar dislocation，age from 14 to 18 years old and had 2 to 4 times patellar dislocation，were admitted to our hospital.All the patients were treated with the surgery of great adductor muscular tendon transposition to reconstruct medial patellofemoral ligament.Furthermore，the knee function of these patients were evaluated with Lysholm grading and Insall standard before the surgery and after the surgery.Results All the patients were followed up for 6～36 months with anaverage of 22 months，the patellar stability was restored and the recurrence of patellar dislocation was none in all cases.According to Lysholm，the average score before and after the surgery were 61.6±4.0 and 93.4±3.4(P<0.01) respectively.With Insall standard，the postoperative effects were as follows：13 cases (13 knees) were excellent，4 cases (5 knees) were good and 2 cases (2 knees) were ordinary.Overall，the good rate was 90.0%.Conclusion The surgery of treating RDP through the reconstruction of MPFL with great adductor muscular tendon transposition has the advantages of reliable effects，small incision，easy operation，quick recovery and the effectiveness of preventing the recurrence of the patellar dislocation.Therefore，it is worth clinical application.

adductor muscular tendon；medial patellofemoral ligament；patella dislocation；teenager

1008-5572(2015)04-0315-04

R684.7

B

2014-08-25

陳長春(1978- )，男，主治醫(yī)師，寶雞市中心醫(yī)院骨二科，721008。