任向英　王永茂

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[內(nèi)容摘要]本文通過以農(nóng)村固定觀察點數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并基于清華大學農(nóng)村固定觀察點的新農(nóng)合專項調(diào)查、中共中央政策研究室和農(nóng)業(yè)部農(nóng)村固定觀察點的數(shù)據(jù)分析，形成了對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）對于農(nóng)民就醫(yī)行為的綜合性分析。本文發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合的普及顯著提高了參合者的健康水平，并明顯改善了參合者“小病拖、大病扛”的狀況；同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的利用率明顯上升，縣級以上衛(wèi)生機構(gòu)的就醫(yī)比例有了一定的下降，基本在逐步實現(xiàn)分級診療的構(gòu)想。新農(nóng)合在調(diào)整農(nóng)民分級診療的同時也反映出農(nóng)民的就醫(yī)能力依舊較弱，負擔依舊偏重。

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)化建設(shè)；新農(nóng)合；自主就醫(yī)；就醫(yī)行為

[中圖分類號]F299.21 [文獻標識碼]A [文章編號]1000-8306（2015）03-0121-10

一、目的及意義

新農(nóng)合自2002年10月被提出后，農(nóng)民的就醫(yī)行為一直是學者們研究的重點問題，所得到的結(jié)論不斷為新農(nóng)合的具體實施提供一定的理論支持。而我國城鎮(zhèn)化建設(shè)正進入高速發(fā)展的關(guān)鍵時期，各方面的問題較為突出，尤其在農(nóng)民的就醫(yī)選擇上，呈現(xiàn)出一定的發(fā)展規(guī)律。我國新農(nóng)合經(jīng)歷了十多年的推廣及不斷完善，已經(jīng)成為建設(shè)農(nóng)村社會保障體系的重要政策之一。這些均使得關(guān)于新農(nóng)合的研究具有一定的現(xiàn)實意義。第一，城鎮(zhèn)化的本質(zhì)要求是為了給農(nóng)民提供與城市居民同樣的社會公共基礎(chǔ)服務、平等的就業(yè)機會，而目前新農(nóng)合在特定時期提出后，在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上起到了良好的作用，但目前無法與其他社會醫(yī)療保險實現(xiàn)整體的有機結(jié)合。第二，目前城鎮(zhèn)化建設(shè)中面臨農(nóng)村經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整，希望城鎮(zhèn)化的農(nóng)民不僅改變居住方式，更重要的是能夠在融入城鄉(xiāng)一體化的生活后，繼續(xù)保持自身再生產(chǎn)的能力。新農(nóng)合作為重要的行政調(diào)節(jié)手段，需要對其實施后產(chǎn)生的影響及效果進行廣泛而客觀的研究。

本文通過對新農(nóng)合實施后農(nóng)民分級診療的現(xiàn)狀、農(nóng)村就醫(yī)的價格及收入彈性調(diào)查研究，形成了在城鎮(zhèn)化背景下的新農(nóng)合對農(nóng)民就醫(yī)行為影響的整體性評價。本文的創(chuàng)新點體現(xiàn)在：第一，以農(nóng)村的固定觀察點統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，有針對性地進行農(nóng)村就醫(yī)及醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查研究，將獲得的第一手數(shù)據(jù)資料與清華大學農(nóng)村固定觀察點的新農(nóng)合專項調(diào)查、中共中央政策研究室和農(nóng)業(yè)部農(nóng)村固定觀察點的數(shù)據(jù)共同分析，實現(xiàn)了政策與就醫(yī)行為的匹配。第二，首次以城鎮(zhèn)化背景為切入點、新農(nóng)合的實施效果為研究目的，并結(jié)合對農(nóng)民就醫(yī)行為中醫(yī)療機構(gòu)的選擇為研究內(nèi)容，研究角度新穎。第三，在模型的選擇方面，利用嵌套Logit方法，規(guī)避了一般選擇模型的弊端，并導出彈性回歸方法，為最終結(jié)論的得出提供了數(shù)據(jù)支撐。

二、文獻綜述

新農(nóng)合作為一種較為特殊的社會保險，受益的農(nóng)民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用，而受益農(nóng)民的滿意度在其參合的積極性及就醫(yī)行為上有直接表現(xiàn)。理論上新農(nóng)合對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響不僅來自于其事前道德風險和事后道德風險兩個方面，也來自于醫(yī)生的誘導需求，尤其是在按服務付費的保險支付的情況下，但均與具體的保險制度有不同程度的關(guān)系。因國外并無新農(nóng)合，故國外基本無直接針對于新農(nóng)合的研究，但我國的新農(nóng)合具備醫(yī)療保險的基本特征，因此國外的研究及數(shù)據(jù)模型具有一定的借鑒意義。

不同的醫(yī)療保險制度及種類對參保人使用醫(yī)療及保險服務的影響研究的分析數(shù)據(jù)，一般有以下三個來源：

第一類為醫(yī)療保險實驗，即在較大的群體中隨機選擇適量樣本，根據(jù)實驗需求對樣本參加的醫(yī)療保險進行分配后，對樣本的就醫(yī)行為進行記錄分析。最著名的是20世紀70年代由美國開展的蘭德醫(yī)療保險實驗。第二類為自然實驗。一般適用于在保險政策突然發(fā)生大幅度調(diào)整時，主要反映的為參保人對于政策前后的反映及對醫(yī)療服務的使用等方面的指標變化。第三類是個體調(diào)查觀察研究。該調(diào)查數(shù)據(jù)是在自然狀態(tài)下對樣本進行非隨機化的分析，以獲得最原始的自然結(jié)果，該結(jié)果不受實驗的干預，該類型的數(shù)據(jù)需要在相當長的時期內(nèi)進行對樣本的持續(xù)跟蹤調(diào)查。

以上三種方法均有各自的局限及優(yōu)點，具體到在城鎮(zhèn)化建設(shè)中我國的新農(nóng)合政策，在其試點及推廣過程中，各地市的具體補償方案相差較大。農(nóng)民只能參加戶口所在地的新農(nóng)合，而由于目前外出務工的農(nóng)民較多，這就類似于不同地區(qū)的農(nóng)民被外生地安排在各種差異較大的新農(nóng)合補償方案下，由此形成了自然發(fā)生的社會試驗，為國內(nèi)外學者研究城鎮(zhèn)化新農(nóng)合政策下農(nóng)民就醫(yī)行為提供了豐富的素材。

已發(fā)表的研究中使用較多的是以新農(nóng)合為著眼點，研究政策實施后對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響。Duan等人利用兩部模型發(fā)現(xiàn)參保人的教育程度、疾病嚴重程度對是否就醫(yī)及醫(yī)療費用具有顯著影響。而Brown等利用Logit模型得出了不同新農(nóng)合的補償方式對參合人就醫(yī)行為有明顯的影響。李芬采用SPSS13.0進行分析問卷調(diào)查的大學生數(shù)據(jù)顯示，大學生是否參保及參加的保險種類對其就醫(yī)行為無明顯關(guān)系。黃建軍等人通過logistic回歸分析法對病人就醫(yī)醫(yī)院的選擇影響因素進行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療效果、服務態(tài)度等是影響患者就醫(yī)行為的顯著因素。

由對新農(nóng)合的文獻梳理發(fā)現(xiàn)，與國際上針對于醫(yī)療保險的研究不同，雖然國內(nèi)外學者已經(jīng)對于我國新農(nóng)合政策開展后的影響進行了研究，但都局限在對于醫(yī)療服務的使用、參保人的健康水平的影響上，而對于醫(yī)療機構(gòu)的選擇及整體醫(yī)療服務的影響還沒有系統(tǒng)的研究，這些對于后期政策的完善是必要的。在本研究中，我們運用農(nóng)村固定觀察點數(shù)據(jù)以及大樣本抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，對農(nóng)民的醫(yī)療需求、醫(yī)療機構(gòu)的選擇問題進行研究，并對醫(yī)療服務的使用情況及收入彈性的影響做了分析，形成了新農(nóng)合對農(nóng)民就醫(yī)行為影響的總體性評價，最后得出了新農(nóng)合建設(shè)的政策建議。

三、數(shù)據(jù)模型

（一）數(shù)據(jù)模型

1.logit模型。在模型的選擇上，最終選取嵌套logit模型來作為農(nóng)民就醫(yī)行為影響因素的分析手段。由于logit模型存在有無相關(guān)選項彼此獨立的假設(shè)，雖然簡化了模型的估計方式，但假設(shè)的結(jié)果可能與資料不符，因此限制了其的應用。但通過修改模型的誤差項結(jié)果，可以解決這一問題，以及通過嵌套logit模型來實現(xiàn)。通過U_ij（假設(shè)第i個決策者選擇第j個選項）做累加隨機效用的模式刻畫，那么j決策者的效用應包括V_ij和ε_ij兩部分。前者是確定的效用部分，而后者是隨機的效用部分，即：

U_ij=V_ij+ε_ij（1）

在選擇第一層的第j項下，選擇第k選項的概率為：

（二）數(shù)據(jù)來源及說明

本文中的數(shù)據(jù)是在對新農(nóng)合實施后進行大量調(diào)研統(tǒng)計獲得的較為全面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并通過對統(tǒng)計局等權(quán)威部門的調(diào)查數(shù)據(jù)及公布的政策數(shù)據(jù)進行匯總，以確保本文引用數(shù)據(jù)的客觀性及可靠性。數(shù)據(jù)主要來源有：

首先研究組對我國16個省共計57個縣市的新農(nóng)合政策數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并整合了對應的固定觀察點的數(shù)據(jù)，共獲得近40000戶的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，作為實證分析的基礎(chǔ)；其次選擇2007年清華大學針對新農(nóng)合的專項調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)；本文還參考了中共中央政策研究室和農(nóng)業(yè)部農(nóng)村固定觀察點關(guān)于醫(yī)療費用方面的數(shù)據(jù)。

在選取的3894個樣品中，96.4%的樣本都參加了新農(nóng)合。而新農(nóng)合的繳費為每人10～40元不等。各級醫(yī)院的最低起付線均為0元，但最高分別為600元、1000元、2000元，其報銷的比例也有所區(qū)別。調(diào)查的樣品中家庭規(guī)模平均為3.942人，年均收入38421元，其中每個家庭中女性與中學生的均值分別為1.791和0.583，約占63%的樣本從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工作。

從對參加新農(nóng)合的后農(nóng)民就醫(yī)的地點選擇來看，參合人更傾向于到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級衛(wèi)生院就醫(yī)。而在對住院數(shù)據(jù)的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級衛(wèi)生院的住院比例也有一定的升高。但總體來看，縣級以上醫(yī)院的就醫(yī)比例無顯著上升（見圖1）。

新合作醫(yī)療保險對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)在費用使用方面也有一定的影響。村及鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級以上醫(yī)院的日常門診的費用在新合作醫(yī)療保險政策下有所減低，縣級醫(yī)院無顯著變化。而住院的費用鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院有顯著上升，而縣級以上醫(yī)院在住院費用上顯著下降近50%左右，這與新合作醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的指導方針有一定關(guān)系，而村診所的費用無顯著變化，具體數(shù)據(jù)如圖2所示。

四、實證結(jié)果與分析

（一）新農(nóng)合政策對農(nóng)民選擇醫(yī)療機構(gòu)的影響

通過對患者在醫(yī)療機構(gòu)的選擇的數(shù)據(jù)統(tǒng)計上可以發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合的實施顯著增加了參合人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級醫(yī)院的比例，而村診所及縣級以上醫(yī)院的就醫(yī)比例相對降低。這說明在參合后，人們更傾向于在報銷比例及報銷時效性相對較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院就醫(yī)，基本能夠達到分級診療的目的。而年齡越大的患者，選擇村診所、縣級以上醫(yī)院的比例越高，較為年輕的患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院的比例較高，可能是由于年齡較大患者的身體狀況決定的，對于小病可能在家庭或村診所的日常護理就能夠滿足，而一旦有較為嚴重的病癥就需要到縣級以上的大型醫(yī)院進行治療。而教育程度的高低也對醫(yī)療機構(gòu)的選擇有一定影響，學歷越高，選擇村診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的比例越高，可能是由于其懂得更多的醫(yī)療保健知識，能夠在日常生活中對自身的身體健康進行較為良好的護理，并且對于輕微的病癥能夠更加合理地做出反應，并能對新農(nóng)合政策及分級治療的政策表示理解和配合。

（二）新農(nóng)合政策對各級醫(yī)療服務的使用量影響

由于各級醫(yī)療機構(gòu)在新農(nóng)合政策中自付比例有所不同，因此兩部模型需對不同的醫(yī)療機構(gòu)進行單獨計算。由于所獲得的數(shù)據(jù)限制，僅對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級、縣級以上醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行了分析，表1中給出了利用logit模型計算的醫(yī)療支出的回歸結(jié)果。

新農(nóng)合政策的自付比例越高，農(nóng)民的就醫(yī)比例越低，而縣級以上醫(yī)院可能收診的大部分為重病、大病，因此雖然其比例不是負相關(guān)性，但新合作醫(yī)療也能夠明顯減低患者的支出。收入越高的家庭，在醫(yī)療方面的支出則越高，而具有固定收入的人醫(yī)療支出相對較低。

家庭規(guī)模的大小與就醫(yī)概率呈正相關(guān)，與醫(yī)療支出呈負相關(guān)。受教育程度越高則就醫(yī)的概率越大，醫(yī)療支出也相對較高。而中學生的數(shù)量與醫(yī)療服務的使用情況呈負相關(guān)，這也反映出農(nóng)村教育支出對家庭的重要性。而自我評價的健康與否與是否就醫(yī)及支出有著明顯的正相關(guān)性。詳見表2。

圖3為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療支出的價格、收入彈性。在以往的發(fā)達國家的研究中，醫(yī)療價格對于消費無顯著的關(guān)系，即彈性較小。本次研究的結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級及縣級以上醫(yī)院的價格彈性分別為-1.17、-1.36和-1.39。整體看來醫(yī)療服務的需求是富有價格彈性的，并且農(nóng)民對于醫(yī)療價格也較為敏感。這反映出我們的新農(nóng)合政策的保障水平依舊較低，農(nóng)民就醫(yī)的負擔依舊較重，其醫(yī)療支出在農(nóng)民的可支配收入中所占的比例依然較大。而收入彈性在三級醫(yī)院中分別為0.541、0.553和0.548。這說明對所研究地區(qū)的農(nóng)民來說，醫(yī)療服務為日常的必需品，而非奢侈品。但也反映出我國的醫(yī)療消費所購買的服務為基本的醫(yī)療保障服務，與我國目前整體人均醫(yī)療資源較低的情況一致。

五、結(jié)論

本文在城鎮(zhèn)化背景下，通過對參合農(nóng)民在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的選擇和使用量的研究，考察了新農(nóng)合對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響，獲得了較為豐富的結(jié)論。

第一，新農(nóng)合政策降低了縣級以上醫(yī)院的就醫(yī)比例，同時提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院的就醫(yī)比例，而村診所的就醫(yī)情況變化不大，說明新農(nóng)合分級診療的目的基本達到。第二，新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院的就醫(yī)比例與自付比例成反比，但對縣級以上醫(yī)院的就醫(yī)情況影響較小。但通過新農(nóng)合政策，我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民就醫(yī)的醫(yī)療成本顯著下降，尤其是大病之后通過新農(nóng)合政策的報銷制度，農(nóng)民因病返貧、因病致貧的情況明顯好轉(zhuǎn)。第三，參合農(nóng)民對于醫(yī)療價格依舊較為敏感，這與新合作醫(yī)療保險政策的指導思想有一定關(guān)系，對于日?；颊叩尼t(yī)療自付的比例相對較高。尤其對于長期服用藥物的患者來說，獲取醫(yī)療服務的成本依舊較高，其醫(yī)療支出在所有收入中所占的比例依舊較大。第四，不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療支出的收入彈性相差較小，總體來看缺乏彈性，醫(yī)療服務的需求受收入的影響較小。

新農(nóng)合政策對農(nóng)民就醫(yī)行為的影響基本達到了其預期的目的，這對于加快農(nóng)村建設(shè)、縮小城鄉(xiāng)差距具有重要的現(xiàn)實意義，并能夠為繼續(xù)發(fā)展社會保險提供一定的理論依據(jù)。

第一，新農(nóng)合政策成功地實現(xiàn)了農(nóng)村就醫(yī)在各級醫(yī)院的分流，不僅能夠使政府更加合理地利用有限的醫(yī)療資源，減少浪費、控制醫(yī)療成本，還能夠提高農(nóng)民的醫(yī)療福利。這對于縮小城鄉(xiāng)公共服務的差距、加快城鎮(zhèn)化建設(shè)有著重要的意義，并為國內(nèi)農(nóng)民或特殊群體的社會保險提供了參考。

第二，參合后農(nóng)民在醫(yī)療的支出上有明顯下降，尤其是在大病后返貧、致貧的情況有了很大的好轉(zhuǎn)。在日常的醫(yī)療服務中，新農(nóng)合政策減輕了農(nóng)民的自付壓力，但由于新農(nóng)合的主要目的及地位，農(nóng)民依舊對醫(yī)療服務的價格很敏感。在不斷深化城鎮(zhèn)化過程中，可考慮不斷加強新農(nóng)合對農(nóng)民日常醫(yī)療的保障，提高保障的水平及層次。

第三，醫(yī)療服務依舊是農(nóng)民的必需品，收入對其無顯著影響。在后期不斷深化的同時，可增強農(nóng)民對自身健康長期投資及新農(nóng)合的認識，并結(jié)合當?shù)氐奶攸c逐步開展義務性的醫(yī)療衛(wèi)生保障培訓及保健知識下鄉(xiāng)、下社區(qū)的活動，并以村診所為中心逐步影響農(nóng)民養(yǎng)成醫(yī)療保健的習慣。

由于本文中所使用數(shù)據(jù)的限制及分析手段的影響，近幾年部分地市的政策變化未能在本研究的數(shù)據(jù)中體現(xiàn)，希望在后期的研究中能更加準確、詳細地對上述問題進行佐證及分析。

責任編輯：鄧康林