王杰

【摘要】[目的]對潰瘍性結腸炎的臨床治療方法進行討論。[方法]借鑒國內(nèi)外治療潰瘍性結腸炎的先進經(jīng)驗，將效果較好的治療方法應用到臨床治療中。[結論] 潰瘍性結腸炎的治療目的在于控制急性發(fā)作、維持緩解、減少復發(fā)、防治并發(fā)癥，提高患者的生活質量。

【關鍵詞】潰瘍性結腸炎；診斷；治療

潰瘍性結腸炎是一種病因未明的直腸和結腸非特異性、慢性炎癥性疾病。病變主要累及黏膜及黏膜下層。以腹瀉、黏液膿血便、腹痛為主要臨床表現(xiàn)，病情輕重不等且多為反復發(fā)作的慢性病程?？梢栽谌我荒挲g段起病，但多介于20～40歲；男女發(fā)病率無明顯差異。本病在北美、北歐、斯堪的納維亞等國家和地區(qū)的白種人和猶太人中多見。我國發(fā)病較低，但近年來患病率似有增加的趨勢。下面將潰瘍性結腸炎的診斷要點及治療對策分析匯報如下。

1.診斷要點

臨床診斷潰瘍性結腸炎，需結合臨床癥狀、結腸鏡和組織學檢查，并排除其他感染性疾病?；颊叱霈F(xiàn)血便、里急后重等癥狀時，應予大便、結腸鏡和組織學等檢查，如病例具有特征性結腸鏡表現(xiàn)和組織學特點，并能排除其他感染性腸炎，可考慮診斷潰瘍性結腸炎。

潰瘍性結腸炎的診斷標準較多，“亞太地區(qū)炎癥性腸病處理共識意見（2004），，建議采用改良的Mendeloff標準結合Lennard-Jones標準。具體如下：

確診潰瘍性結腸炎的標準：①腹瀉或便血6周以上；②至少進行一次乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查，且發(fā)現(xiàn)一個以上的下述表現(xiàn)：黏膜易脆、點狀出血、彌漫性炎性潰瘍；③鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍、腸腔狹窄或結腸短縮的證據(jù)；④手術切除或活檢標本在顯微鏡下有特征性改變。

疑診潰瘍性結腸炎的標準：①病史不典型，結腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應表現(xiàn)；②有相應的病史，伴可疑的結腸鏡檢查表現(xiàn)，無鋇劑灌腸檢查；③有典型的病史，伴可疑的鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)，無乙狀結腸或結腸鏡檢查報告；④手術或大體表現(xiàn)典型，但組織學檢查不肯定。

排除感染性腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎、孤立性直腸潰瘍、克羅恩病結腸炎后，如果有明確的組織學檢查發(fā)現(xiàn)，如非肉芽腫性、連續(xù)性黏膜炎癥和直腸受累延及結腸可確診，缺乏組織學證據(jù)則屬疑診。

完整的診斷須包括臨床病程、病情嚴重程度、病變范圍及疾病分期。

2.治療對策

2.1.治療計劃確診為潰瘍性結腸炎后需根據(jù)病情及結腸鏡檢結果等明確病變范圍和疾病的嚴重程度，以利于治療方案的選擇。如病變僅累及脾曲以下，可選擇局部治療；如病變范圍超越結腸脾曲或全結腸炎宜選擇全身治療。另外還需對潰瘍性結腸炎患者的腸外表現(xiàn)、健康情況、生活質量等進行判斷。

2.2.治療方案的選擇、病程觀察及處理 “亞太地區(qū)炎癥性腸病處理共識意見（2004）”推薦的治療方案如下：

2.2.1誘導緩解輕度活動性遠段潰瘍性結腸炎局部使用5一氨基水楊酸制劑為一線治療方案。病變累及脾曲以下腸段，口服5一氨基水楊酸制劑+局部5-氨基水楊酸制劑，聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療[1]。中度結腸炎病變超越脾曲到達盲腸，根據(jù)直腸的癥狀，最好選擇口服5一氨基水楊酸制劑聯(lián)合局部使用5一氨基水楊酸制劑或糖皮質激素。如患者經(jīng)2～4周的5一氨基水楊酸制劑治療無反應，則應開始口服糖皮質激素。有效劑量分別為：柳氮磺胺吡啶4～6g/d，分4次口服；美沙拉嗪2～4.8g/d，分3次口服；巴柳氮6.75g/d，分3次Vl服；奧沙拉嗪l.5～3g/d，分3次口服。

重度廣泛性結腸炎，如口服5一氨基水楊酸制劑+口服激素無效的頑固病例，應住院給予靜脈糖皮質激素治療，如琥珀酸氫化可的松300mg或甲基強的松龍60mg。如果使用靜脈糖皮質激素治療7～10天無效，應考慮予環(huán)孢素4mg/kg靜脈治療，或行手術治療。有報道認為環(huán)孢素治療雖能使大部分重度的患者病情改善，但l年后仍有50%的患者最終需行結腸切除術。并發(fā)感染或有全身中毒癥狀時需考慮使用抗生素，直至血培養(yǎng)陰性為止。

暴發(fā)型結腸炎的治療方案基本同上，但應密切觀察病情變化，并可選擇廣譜抗生素。如果經(jīng)過內(nèi)科治療，患者的臨床、實驗室或影像學資料提示病情加重，宜盡快手術治療。

2.2.2維持緩解除初次輕度發(fā)作或病變局限且經(jīng)初始治療獲得完全緩解的患者外，推薦所有患者接受維持治療，如果在誘導緩解后6個月內(nèi)復發(fā)也推薦維持治療。

不管誘導緩解的方式如何，推薦口服5一氨基水楊酸制劑維持緩解，劑量同誘導緩解。推薦長期使用5一氨基水楊酸制劑進行維持治療，3～5年甚至終身。不推薦糖皮質激素用于維持治療。

2.2.3維持治療失?。?年內(nèi)復發(fā)>2次） 如果最佳的5-氨基水楊酸劑量未獲得緩解，應仔細檢查患者的依從性和服藥情況?？杉佑妹庖咭种苿€嘌呤0.75～1.5mg/（kg·d）或硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d）。如果復發(fā)嚴重，可以使用與初次誘導緩解的治療方案，密切隨訪，直到緩解。可以試用益生菌[2]。

2.2.4慢性活動性復發(fā)病變 推薦口服最佳劑量的5-氨基水楊酸制劑和免疫抑制劑。如果5一氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑無效，應考慮結腸切除或生物制劑，如英夫利昔、益生菌。不推薦使用糖皮質激素。重度異型增生和癌變是結腸切除術的指征。

2.2.5.手術治療外科手術治療的絕對指針包括內(nèi)科治療無效的出血、穿孔及高度懷疑癌變者。其他指針包括：對常規(guī)內(nèi)科最大劑量治療無效、伴或不伴巨結腸的重型結腸炎；病情雖不嚴重但很頑固，內(nèi)科治療不能緩解者；患者不能耐受內(nèi)科治療藥物副作用者。外科治療一般不能控制潰瘍性結腸炎的腸外表現(xiàn)，但若重型結腸炎患者膿皮壞疽病的癥狀加重，或脾切除后依然出現(xiàn)對激素抵抗的溶血性貧血，宜選擇結腸切除。結腸切除對原發(fā)性硬化性膽管炎患者的病情無影響。

【參考文獻】

[1]商璐，葉柏，葉柏教授治療潰瘍性結腸炎經(jīng)驗，中醫(yī)藥學報 2013年41卷03期 126-128頁

[2]高山， 潰瘍性結腸炎臨床療效對比觀察，中外醫(yī)學研究 2013年15期 29頁