黃雪

摘 要：我國醫(yī)療保障在發(fā)展的同時也面臨著許多問題。解決這些問題，完善醫(yī)保制度，為國民提供公平安全、經(jīng)濟(jì)、效率的衛(wèi)生醫(yī)療保障，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)角度簡要分析了醫(yī)保改革的理論支撐，進(jìn)而有針對性地提出一些具有可操作性的政策建議，以期能對建立和完善我國醫(yī)療保障制度提供有益參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障制度；福利經(jīng)濟(jì)學(xué)；帕累托改進(jìn)理論；公平；效率

一、我國的醫(yī)療保障制度改革

自建國以來，幾十年間，隨著社會以及經(jīng)濟(jì)背景的不斷變化，我國醫(yī)療保障制度也歷經(jīng)數(shù)次重大變革。醫(yī)療保障制度的改革是全球范圍內(nèi)大部分國家在進(jìn)行社會體制改革時關(guān)注的核心內(nèi)容，當(dāng)然也是我國經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中所面臨的一個重大問題。近來十幾年間，不可否認(rèn)，我國的醫(yī)療保障體制改革已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，但在與此同時，仍需注意，我國的醫(yī)療保障制度仍存在著許多嚴(yán)重問題，并面臨著巨大挑戰(zhàn)，依舊是我們需要關(guān)注的重點(diǎn)。

在最新一年，國務(wù)院依然有相關(guān)政策出臺，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出2015年醫(yī)改七個方面共計27項重點(diǎn)工作任務(wù)。李克強(qiáng)總理也作出了重要批示，他指出：“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是維護(hù)人民群眾健康福祉的重大民生、民心工程。”

二、醫(yī)療保障制度中仍存在的問題

整體來看，我國醫(yī)療保障體制改革雖然取得了一定的成績，但現(xiàn)今的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療服務(wù)難以滿足人們的增長的需要。除此之外，人口老齡化進(jìn)程的加快，也使得醫(yī)療保障制度面臨著巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)療成本不斷提升。本文將我國醫(yī)療保障體系中主要存在的問題概括為以下幾個主要方面：

第一，缺乏公平性，存在著嚴(yán)重的醫(yī)療資源配置失衡的現(xiàn)象，醫(yī)療資源過度地集中在了城市和大醫(yī)院，存著明顯的城鄉(xiāng)差異。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)也存在一定問題，尚且缺乏規(guī)范的就醫(yī)流程和轉(zhuǎn)診制度，造成了需要接受治療的病人可能得不到相應(yīng)的治療，或者被延誤了治療，從而使大部分民眾更傾向于去質(zhì)量較高的大醫(yī)院就診，而回避去鄉(xiāng)村乃至于縣級等基層機(jī)構(gòu)，從而更深一層地加劇了這種不平等。

第二，保障的覆蓋面有限。在城鎮(zhèn)中，只有受正式部門雇傭的雇員或者退休人員才能夠獲得醫(yī)療保障，而基數(shù)相當(dāng)龐大的非正式部門的雇員以及其退休員工，甚至包括兒童和中小學(xué)生都不能獲得所需要的社會醫(yī)療保障。而鄉(xiāng)村醫(yī)療與城市醫(yī)療相比，由于統(tǒng)籌的層次并不一致，管理和籌資能力并不相同，導(dǎo)致其獲得保障的水平相距很大，醫(yī)療保障的覆蓋范圍也大大減小。

第三，保障的力度不足。我國醫(yī)療保障制度中的基本醫(yī)療保險難以幫助居民應(yīng)對災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用。在目前的基本醫(yī)療保障制度下，如果居民遭遇重大疾病等，如需入院則需要繳納高昂費(fèi)用，則會使自身以及家庭面對巨額的、難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四，運(yùn)行效率偏低。政府的財政投入過低，補(bǔ)償也常常不到位，補(bǔ)助政策經(jīng)常難以落實(shí)。但有時由于信息系統(tǒng)不完善同意，政府又會重復(fù)投入，居民也可能重復(fù)參保。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌則往往層次較低，使其難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，也難以依靠其分擔(dān)風(fēng)險，管理成本高昂，運(yùn)行效率極為低下。

第五，費(fèi)用控制不善。我國當(dāng)前的醫(yī)療保障制度，常常因?yàn)橹贫鹊娜狈?、監(jiān)管的不力和談判能力的低下，而使得難以對醫(yī)療服務(wù)的提供者形成有效的約束，再加上支付機(jī)制中存在的問題，往往會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價格扭曲、藥品價格虛高，甚至出現(xiàn)過度醫(yī)療等問題。最終，醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，醫(yī)療保障制度的功能被進(jìn)一步弱化。

三、醫(yī)療保障制度的理論分析

要想解決我國醫(yī)療保障制度面臨的這些問題，進(jìn)一步探尋改革方案和路徑，本文認(rèn)為，需要從理論方面，對其進(jìn)行探討分析。本文在這一部分主要從兩個方面進(jìn)行理論分析：第一，醫(yī)療保險的特點(diǎn)。第二，醫(yī)療保障制度改革有利于社會福利的理論依據(jù)。

1.醫(yī)療保險的特點(diǎn)

醫(yī)療保險在增進(jìn)社會福利中具有非常重要的作用，它屬于準(zhǔn)公共物品的范疇，一方面具有公共物品的性質(zhì)，另一方面也具有私人物品的性質(zhì)。

醫(yī)療保險在消費(fèi)方面既具有非競爭性，一個人或一些人消費(fèi)，不會影響到他人消費(fèi)；又具有競爭性，如果其被過度使用，那么其他的受益者將在一段時期內(nèi)都只能從醫(yī)療保障制度中獲取相對較低水平的保障。

醫(yī)療保險在受益方面既具有非排他性，某些人自身可以從醫(yī)療保險中受益，也難以，或者說需要花費(fèi)極高成本才能排除防止其他人也從醫(yī)療保障制度中受益；其也具有排他性，因?yàn)槲覈尼t(yī)療保障制度使得居民只有在繳納了相應(yīng)的參保費(fèi)用之后，才能從其中獲益，并且因?yàn)槔U費(fèi)的不同，能從醫(yī)保中受益的多少也并不相同。

醫(yī)療保險具有外部效應(yīng)。如果醫(yī)療保險主要由私人負(fù)擔(dān)，那么“搭便車”的現(xiàn)象難以避免，公地悲劇將同樣難以回避，最終，將呈現(xiàn)出低效率狀態(tài)，社會全部成員的公共利益都難以實(shí)現(xiàn)最大化。因此，政府承擔(dān)著醫(yī)療保險主要提供者的角色，在醫(yī)療保障制度的建立中擔(dān)負(fù)起主要責(zé)任，以優(yōu)化醫(yī)療資源的配置為目標(biāo)，以期產(chǎn)生較強(qiáng)的正的外部效應(yīng)。

2.醫(yī)療保障制度的建立

1920年，庇古以邊際效用價值論為基礎(chǔ)提出了福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，認(rèn)為，國民收入總量的提升能偶增進(jìn)社會福利；實(shí)現(xiàn)收入均等化能夠增進(jìn)社會福利。這一理論為醫(yī)療保障制度的建立提供了理論基礎(chǔ)，因?yàn)?，醫(yī)療保障制度的改革關(guān)注的正是政府如何對國內(nèi)總體的醫(yī)療資源進(jìn)行配置，才能進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療福利的最大化。

在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分支中，帕累托改進(jìn)理論和效用理論對于醫(yī)療保障制度改革都能起到很好的指導(dǎo)作用。根據(jù)帕累托改進(jìn)理論，政府在進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革時，可以做到使醫(yī)療資源重新分配時，整體醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率提高，全體社會的醫(yī)療福利水平增加，實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)。而按照基數(shù)效用論和序數(shù)效用論，邊際效用是遞減的，對人們來說不同商品的效用水平并不相同。對于社會整體來說，由于醫(yī)療保障制度對社會范圍內(nèi)每個個人多多少少都產(chǎn)生影響，那么也應(yīng)當(dāng)根據(jù)這個社會中的個人或者群體來衡量醫(yī)療保險的效用水平高低因此，采取加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度等行為提高醫(yī)療保障的公平性，將醫(yī)療保障向弱勢群體傾斜，有利于提高社會總體的經(jīng)濟(jì)福利水平。

四、我國醫(yī)保制度改革的發(fā)展展望

完善醫(yī)療保障制度任重而道遠(yuǎn)，而醫(yī)療保障制度的改革又要立足于我國目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀，并要從長遠(yuǎn)的眼光看待改革問題。

首先，應(yīng)當(dāng)加大政策支持與資金投入，擴(kuò)大基本醫(yī)療的覆蓋面，增強(qiáng)醫(yī)療基金的保障能力。政府應(yīng)當(dāng)制定公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，保證社會各個階層的群體能夠不分身份、不分性別、不分年齡以及不同信仰的人群都有享受這種服務(wù)的機(jī)會和權(quán)力。

其次，應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)合理的補(bǔ)償方案，并解決異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算困難的問題?？茖W(xué)合理的補(bǔ)償方案是實(shí)現(xiàn)良好保障作用、基金平穩(wěn)運(yùn)行、制度可持續(xù)發(fā)展的有效手段。在設(shè)計時應(yīng)綜合考慮參保居民的利益和醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，遵循切實(shí)可行、量入為出、保障適度、重點(diǎn)突出、導(dǎo)向合理的原則。應(yīng)當(dāng)探索建立參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，減少不同地區(qū)的政策差異，消除流動就醫(yī)的政策和管理障礙；加強(qiáng)醫(yī)療保障體系內(nèi)體內(nèi)居民的信息管理，建立國內(nèi)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)信息和資金流動的順暢流動。

再次，應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的基金管理方式，建立合理有效的籌資模式，確保基金的手指平衡。政府需要提高醫(yī)保基金信息的透明度，建立嚴(yán)格披露制度，定期公布資金的籌集和運(yùn)用情況，充分發(fā)揮社會各方面對醫(yī)療保險基金管理的監(jiān)督作用。

最后，應(yīng)當(dāng)積極穩(wěn)妥的推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡分布，向基層輸出技術(shù)和管理。納入財政管理的公立醫(yī)院也應(yīng)該堅持并維護(hù)公益性和社會性的原則，以病人為中心。一方面既要合理優(yōu)化公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)布局，優(yōu)化配置公立醫(yī)院資源；另一方面，還要完善公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)動機(jī)制，在公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，綜合運(yùn)用醫(yī)保報銷、價格、財政等政策，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診。