劉中艷　曹婷

[摘 要] 目的：比較無(wú)肌松藥全麻和傳統(tǒng)全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果。方法：將60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。全麻誘導(dǎo)后，觀察組用瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，對(duì)照組用瑞芬太尼、丙泊酚、苯磺順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)中不斷調(diào)整瑞芬太尼及丙泊酚用量，保持平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）維持在基礎(chǔ)值的80%～120%，PETCO2維持在35～45mmHg之間、腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60之間。記錄兩組瑞芬太尼和丙泊酚用量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管時(shí)BIS值、警覺(jué)與鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分、PACU留觀時(shí)間、術(shù)中使用血管活性藥物情況及麻醉相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果：兩組瑞芬太尼、丙泊酚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者自主呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU留觀時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組拔管時(shí)改良警覺(jué)與鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01）；而觀察組拔管時(shí)BIS>對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：無(wú)肌松藥全麻能基本滿足婦科腹腔鏡手術(shù)的需要，且術(shù)后蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量高。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)肌松藥；腹腔鏡；瑞芬太尼；丙泊酚

中圖分類號(hào)：R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）03-054-03

全麻下行腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)優(yōu)點(diǎn)。在全麻中較難準(zhǔn)確掌握肌松藥的停藥時(shí)機(jī)，常導(dǎo)致術(shù)后拔管時(shí)間延長(zhǎng)，而無(wú)肌松藥全麻可彌補(bǔ)這一不足。近年來(lái)，已在無(wú)肌松藥全麻下成功實(shí)施了部分骨科及耳鼻喉科等手術(shù)[1-3]。本研究對(duì)瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合全麻與使用肌松藥的傳統(tǒng)全麻應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，探討無(wú)肌松藥全麻應(yīng)用于婦科腹腔鏡的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或親屬已簽署知情同意書(shū)。將60例ASAⅠ～Ⅱ，術(shù)前無(wú)神經(jīng)肌肉病變，擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)（子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)、附件包塊切除術(shù)）的患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組年齡（42.5±13.7）歲，體重（46.3±10.2）kg，手術(shù)時(shí)間（65.8±28.4）min；對(duì)照組年齡（44.1±11.9）歲，體重（44.9±10.7）kg，手術(shù)時(shí)間（69.2±25.6）min。兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1mg、阿托品0.5mg。入室后開(kāi)放外周靜脈通道、橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，用Philips V24監(jiān)護(hù)儀（Philips Medical System）常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯乳劑0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、芬太尼2μg/kg順序誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，控制呼吸。觀察組用瑞芬太尼（批號(hào)：粉劑，1mg，宜昌人福藥業(yè)）0.2～0.7 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1維持麻醉，對(duì)照組用瑞芬太尼、丙泊酚、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg·kg-1·h-1維持麻醉。術(shù)中沖洗腹腔時(shí)停用苯磺順阿曲庫(kù)銨，解除人工氣腹時(shí)停用瑞芬太尼和丙泊酚。術(shù)中維持BIS在40～60之間，PETCO2維持在35～45mmHg之間。并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況不斷調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚用量，MAP和HR維持在基礎(chǔ)值的80%～120%之間。若術(shù)中HR<50次/分，靜注阿托品0.2mg，若HR>120次/分，靜注艾司洛爾0.5mg/kg，若MAP<基礎(chǔ)值的80%，靜注麻黃堿5mg，若MAP>基礎(chǔ)值的120%，靜注烏拉地爾0.5mg/kg。術(shù)中主要手術(shù)步驟完成后靜注地佐辛0.1mg/kg、托烷司瓊0.1mg/kg，術(shù)畢轉(zhuǎn)入PACU，待患者反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)，TR（TOF中第四次顫搐反應(yīng)高度與第一次（T1）之比）≥0.9、VT>6mL/kg、RR>12次/分，吸空氣5min后SpO2>94%，拔出氣管導(dǎo)管；Aldrete評(píng)分≥9分方可轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組瑞芬太尼、丙泊酚用量；自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼、拔管時(shí)間、拔管時(shí)TR、BIS、改良警覺(jué)與鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S評(píng)分：一級(jí)：完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；二級(jí)：對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；三級(jí)：對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；四級(jí)：對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；五級(jí)：對(duì)輕拍身體無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)為麻醉）、PACU留觀時(shí)間（手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入到轉(zhuǎn)出PACU的時(shí)間，轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：Aldrete評(píng)分≥9分）；術(shù)中使用阿托品、艾司洛爾、麻黃堿、烏拉地爾情況及有無(wú)術(shù)中知曉、體動(dòng)反應(yīng)（皺眉、嗆咳、吞咽、搖頭、睜眼及上下肢體活動(dòng)）、手術(shù)期有無(wú)人機(jī)對(duì)抗等麻醉并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組有1例因術(shù)中出現(xiàn)人工氣腹困難，加用苯磺順阿曲庫(kù)銨后恢復(fù)正常，排除于該組研究。兩組患者瑞芬太尼、丙泊酚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU留觀時(shí)間均短于對(duì)照組，OAA/S評(píng)分低于對(duì)照組，BIS值高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。觀察組有2例術(shù)中使用阿托品，1例使用艾司洛爾，2例使用烏拉地爾；對(duì)照組中有2例使用艾司洛爾，3例使用烏拉地爾。兩組均無(wú)術(shù)中知曉、體動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究采用傳統(tǒng)全麻誘導(dǎo)（加用肌松藥）后氣管插管，創(chuàng)造了很好的插管條件，減少了氣道的機(jī)械刺激引起嗆咳等不良反應(yīng)，而苯磺順阿曲庫(kù)銨的消除半衰期為24min，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者體內(nèi)的苯磺順阿曲庫(kù)銨早已完全代謝，無(wú)術(shù)后殘余肌松的顧慮。對(duì)照組受殘余肌松藥的影響，延長(zhǎng)了患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU留觀時(shí)間。

瑞芬太尼是超短效的阿片受體激動(dòng)劑，藥效強(qiáng)、半衰期短，其起效、消除都很迅速，且長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注無(wú)肝腎蓄積等獨(dú)特的藥理學(xué)特性。同時(shí)，丙泊酚也是一種短效靜脈麻醉藥，也具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、不易蓄積、恢復(fù)快的特點(diǎn)。尤其是兩者的藥代動(dòng)力學(xué)模式互補(bǔ)，能協(xié)同消除麻醉對(duì)機(jī)體的傷害性刺激，被認(rèn)為是最有前景的藥物組合[4]。腹腔鏡手術(shù)的疼痛主要來(lái)源于腹膜腔的快速膨脹，對(duì)膈神經(jīng)和血管的刺激與牽拉[5]。張潔等[6]證明足夠血藥濃度的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，能夠抑制腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂鸬膽?yīng)激反應(yīng)。Maurtua等[7]對(duì)瑞芬太尼的臨床研究證實(shí)，較高劑量的瑞芬太尼（0.21?g·kg-1·min-1）單獨(dú)使用即可減少患者手術(shù)刺激下80%的骨骼肌運(yùn)動(dòng)?？赡芘c二氧化碳?xì)飧勾碳ぽ^強(qiáng)有關(guān)，本研究中瑞芬太尼用量遠(yuǎn)大于該劑量，以致觀察組中未出現(xiàn)體動(dòng)及人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。其中1例術(shù)程過(guò)半時(shí)行人工氣腹困難，則可能與瑞芬太尼引起的全身肌肉強(qiáng)直有關(guān)，加用肌松藥后能正常進(jìn)行人工氣腹。王鈞等[8-10]也報(bào)道瑞芬太尼有誘發(fā)肌肉僵直致通氣障礙的情況。有人認(rèn)為阿片類藥物引起全身性肌肉強(qiáng)直是由于激活了中樞?受體，脊髓組織δ1和κ1受體可減弱這種作用，這種僵直狀態(tài)與大腦紋狀體中的多巴胺濃度改變有關(guān)[11-13]。

腹腔鏡手術(shù)由于人工氣腹可以提供良好的術(shù)野，對(duì)肌肉松弛要求不高，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚維持全麻，在合理的麻醉深度下能滿足婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉，且術(shù)后蘇醒快、質(zhì)量高，值得在臨床上推廣應(yīng)用，但需注意術(shù)中肌肉僵直的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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