丁力平 靳志濤 張錚 邱新成 張麗娟 胡桃紅 賀威

1 臨床資料

患者 男，53 歲，因“發(fā)作性勞力性胸痛3 d，每次持續(xù)約5 min，休息可緩解”于2014 年12 月5 日入住解放軍二炮總醫(yī)院。既往高血壓病史20 余年，間斷性口服降壓藥物治療。2014 年2 月因出血性腦梗死住本院治療，當(dāng)時急診腦CT 顯示:左側(cè)顳葉出血灶，左側(cè)枕葉梗死灶，腦內(nèi)缺血灶，腦白質(zhì)脫髓鞘。查血小板(502 ～613)×109/L，未給予抗血小板藥物治療。出院后規(guī)律服用降壓藥物，血壓維持在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);有高脂血癥史5 年，近1 年口服普伐他汀。本次入院查體:體溫36.3℃，脈搏73 次/min，呼吸16 次/min，血壓130/80 mmHg。叩診心界正常，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肺部未聞及啰音，腹部正常，下肢無浮腫。心電圖示:竇性心律，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS 波，V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈qRs 波。心肌酶學(xué)示:肌酸激酶同工酶(CK-MB)107 IU/L(正常值0 ～24 IU/L)，肌酸激酶(CK)608 IU/L，乳酸脫氫酶291 IU/L，肌鈣蛋白I 2.00 μg/L(正常值0 ～0.11 μg/L)。血常規(guī)示:白細(xì)胞9.35 ×109/L，紅細(xì)胞3.91 ×1012/L，血紅蛋白118 g/L，血小板514×109/L;凝血功能正常。生化檢查示:血糖、肝功能、腎功能及離子均正常;膽固醇2.24 mmol/L，三酰甘油1.53 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.11 mmol/L。頭頸部血管CT 示:左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及左側(cè)大腦中動脈起始段中重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段輕度狹窄。診斷:急性非ST 段抬高心肌梗死，高血壓病(3 級，高危)，陳舊性腦梗死，多發(fā)性顱內(nèi)動脈狹窄，血小板增多癥。

圖1 左前降支中段80% 偏心性狹窄;圖2 左前降支置入3.0 mm×14 mm Resolute 支架

入院后行GRACE 評分105 分，系中高危。給予硝苯地平30 mg，每日1 次;氯沙坦0.1 g，每日1 次;富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日1 次;氯吡格雷片75 mg，每日1 次;阿司匹林0.1 g，每日1 次;普伐他汀40 mg，每日1 次;依諾肝素鈉4000 IU皮下注射，每12 h 1 次。胸痛緩解，心電圖無改變，復(fù)查CK-MB 96 U/L，肌鈣蛋白I 1.50 μg/L。入院第5 天行冠狀動脈造影示:左主干(LM)正常，左前降支(LAD)中段80%偏心性狹窄(圖1)，回旋支(LCX)正常，右冠狀動脈(RCA)正常。在LAD 中段置入3.0 mm ×14 mm Resolute 支架(美敦力)(圖2)，術(shù)中以100 IU/kg鞘管內(nèi)注射肝素7000 IU，替羅非班0.75 mg/kg 靜脈推注，后以0.075 μg/(kg·min)靜脈泵入36 h，其他用藥同前。術(shù)后6 h 去除橈動脈止血器(TR Band，泰爾茂)后約1 h，患者訴術(shù)側(cè)拇指及掌側(cè)大魚際處疼痛，皮膚青紫。給予口服雙氯芬酸鈉，涂抹雙氯芬酸二乙胺乳劑，肌注罌粟堿疼痛不緩解，術(shù)后第3 天疼痛更劇，右側(cè)拇指掌側(cè)、大魚際處青紫加重，局部溫度偏低。復(fù)查血紅蛋白112 g/L，血小板484×109/L，凝血功能正常。血栓彈力圖示:血栓形成最大幅度(MA)65.1 mm(正常值53 ～67 mm)，血塊形成速率(Angle)62.6 deg(正常值40 ～63 deg)，腺苷二磷酸(ADP)受體抑制率19.8%，環(huán)氧化酶花生四烯酸(AA)抑制率4.8%。此時已經(jīng)口服氯吡格雷、阿司匹林8 d，考慮可能存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗。停用氯吡格雷，加用西洛他唑50 mg，每日2 次;替格瑞洛90 mg，每日2 次。并于當(dāng)天經(jīng)股動脈入徑，復(fù)查冠狀動脈造影示LAD 中段支架通暢。用125 cm MPA 多功能指引導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于右側(cè)鎖骨下動脈、右側(cè)腋動脈、右側(cè)肱動脈遠(yuǎn)段分別造影，見前述動脈未見明確狹窄;再將導(dǎo)管頭端置于右尺、橈動脈分叉處附近，造影見右尺動脈、右橈動脈、右手掌掌深弓、掌淺弓完整，血流速度正常，拇指主要動脈通暢，拇指固有動脈血流遲緩并可見血栓影(圖3)，遂送入微導(dǎo)管，使用0.014 in(1 in=2.54 cm)PT 指引導(dǎo)絲將拇指固有動脈血栓打碎，并經(jīng)微導(dǎo)管于右側(cè)橈動脈內(nèi)緩慢灌注尿激酶10 000 U，前列腺素10 μg，復(fù)查造影示右側(cè)拇指固有動脈血流恢復(fù)TIMI Ⅲ級，血流較前顯著改善(圖4 ～7)。術(shù)后繼續(xù)使用依諾肝素，靜脈注射罌粟堿(30 mg，每3 h 1 次，共2 次)，術(shù)后次日右手拇指指尖仍可見青紫，但皮溫恢復(fù)。復(fù)查血栓彈力圖:MA 值71.4 mm，提示血小板聚集功能較高，有血栓形成風(fēng)險;Angle 73.8 deg，提示纖維蛋白原水平較高;ADP 受體抑制率100%，AA 抑制率78.5%。繼續(xù)三聯(lián)抗血小板，皮下注射低分子肝素，于術(shù)后4 d，右手拇指完全恢復(fù)正常。期間行頸動脈彩超示:左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚。雙下肢血管彩超示:右側(cè)腘動脈內(nèi)中膜稍厚，雙側(cè)股、腘靜脈未見異常。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示:骨髓以成熟階段細(xì)胞為主，可見成堆、成團(tuán)血小板。BCR-ABL1(P210)融合基因檢測:陰性;JAK2 V167 基因檢測:陽性。血液科診斷為原發(fā)性血小板增多癥，給予口服羥基脲片0.5 g，每日2 次。出院后繼續(xù)服用阿司匹林、西洛他唑、替格瑞洛，隨訪6 個月，血小板波動范圍(391 ～405)×109/L，無任何不適。

圖3 造影顯示右側(cè)拇指固有動脈栓塞，可見血栓;圖4 使用0.014 in PT 指引導(dǎo)絲將拇指固有動脈血栓打碎;圖5 血栓消失，導(dǎo)絲進(jìn)入更遠(yuǎn)段;圖6 經(jīng)導(dǎo)絲操作及注入藥物，血流增加;圖7 結(jié)束手術(shù)時，右側(cè)拇指固有動脈血流恢復(fù)，指尖已見血流充盈

2 討論

原發(fā)性血小板增多癥合并急性心肌梗死并不少見，但經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后引發(fā)拇指動脈栓塞鮮有報道。2008 年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于原發(fā)性血小板增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)血小板計數(shù)持續(xù)＞450 ×109/L;(2)骨髓細(xì)胞血檢查提示，主要為巨核細(xì)胞系增生，且以成熟的巨核細(xì)胞數(shù)量的增加為主，無明顯粒系或紅系增生;(3)無符合WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征或其他骨髓增殖性疾病;(4)JAK2 V167 基因或其他克隆標(biāo)記的表達(dá)，或無反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)。本例患者符合上述4 條標(biāo)準(zhǔn)，診斷成立。血栓形成是導(dǎo)致此類患者病死率增高的最常見并發(fā)癥［2］。據(jù)報道，29% ～40%患者有微血管栓塞癥狀［3］，而大血管血栓并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)11% ～25%［4］。其中，大部分為動脈栓塞，最常見的發(fā)生部位是腦血管，其次是冠狀動脈［4］。該患者發(fā)生出血性腦梗死時血小板(502 ～613)×109/L，未予抗血小板藥物導(dǎo)致非ST 段抬高心肌梗死。造影顯示LAD 中段有80%偏心性狹窄，于LAD 中段置入1 枚支架。雖然術(shù)中及術(shù)后給予積極的三聯(lián)抗血小板治療(氯吡格雷+阿司匹林+替羅非班)，仍于術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)拇指劇烈疼痛、青紫，造影顯示右側(cè)拇指固有動脈栓塞。眾所周知，PCI術(shù)后嚴(yán)重手缺血較為罕見，會致殘。橈動脈狹窄或堵塞可見報道于糖尿病和腎功能不全的患者［5-6］，但拇指固有動脈栓塞國內(nèi)外未見報道。該患者經(jīng)橈動脈行PCI 術(shù)后出現(xiàn)這種罕見并發(fā)癥，考慮可能為:(1)血小板增多，血小板黏附聚集力強(qiáng)是主要原因;(2)術(shù)后橈動脈止血器壓迫橈動脈，橈動脈血流減慢、可能還有血管痙攣，促發(fā)橈動脈血栓形成;(3)血栓彈力圖提示阿司匹林、氯吡格雷均有抵抗，三聯(lián)抗血小板藥物的實際效力不足;(4)去除止血器后血栓向遠(yuǎn)段移動，堵塞拇指固有動脈。球囊擴(kuò)張、支架置入是處理橈動脈狹窄、堵塞的常見方法，替代了開放性外科手術(shù)［7-8］。本例患者為右側(cè)拇指固有動脈血栓形成，管徑細(xì)小，無法行球囊擴(kuò)張，使用0.014 in PT 指引導(dǎo)絲將血栓打碎，并于右側(cè)橈動脈內(nèi)注射尿激酶、前列地爾，血流迅速恢復(fù)至TIMI Ⅲ級。這種急性血栓性堵塞與糖尿病所致慢性動脈硬化性堵塞不一樣，消除血栓恢復(fù)血流最為重要。術(shù)后繼續(xù)使用低分子肝素抗凝、罌粟堿抗痙攣，并針對氯吡格雷抵抗，換用阿司匹林+替格瑞洛+西洛他唑三聯(lián)抗血小板，且依據(jù)原發(fā)性血小板增多癥治療指南［9］，給以羥基脲從根本上抑制血小板生成，患者右手拇指完全恢復(fù)正常，血小板也控制在400 ×109/L 左右;隨訪6 個月，無支架血栓，也未再發(fā)生其他血栓事件。由本病例可見，對于血小板增多伴有血栓病史的患者，需高度重視，明確為原發(fā)性血小板增多癥患者，不能單純抗血小板檢查，使用羥基脲或阿那格雷抑制血小板生成，減少血小板計數(shù)是必要的。對于原發(fā)性血小板增多癥單獨采集血小板也是一種快速有效的方法［10］。

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