王群山 汪智全 孫健 馮向飛 劉博 張澎湃 王君 張睿 李毅剛

近年來隨著研究的深入，心房顫動(dòng)等快速心律失常的治療取得了重要進(jìn)展。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)被多個(gè)重要研究證實(shí)具有良好的有效性和安全性［1-2］，已經(jīng)成為有臨床癥狀的陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)的一線治療方案［3-4］。該手術(shù)具有成功率較高、創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。但是心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療存在多種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如心臟壓塞、腦梗死、肺靜脈狹窄、食管心房瘺、肺栓塞及迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)等［5-7］。作為心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥——心臟壓塞一旦發(fā)生，可能危及患者生命導(dǎo)致死亡，需要緊急心包穿刺引流處理，嚴(yán)重時(shí)需進(jìn)行外科開胸修補(bǔ)手術(shù)，受到臨床醫(yī)師的高度重視。

HAS-BLED 評(píng)分在臨床上用于非瓣膜病心房顫動(dòng)患者使用抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［8］。2014 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)心房顫動(dòng)患者管理指南［9］、2014年加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)心房顫動(dòng)管理指南更新［10］、2010 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心房顫動(dòng)管理指南［11］等均推薦將HAS-BLED 評(píng)分≥3 分的患者視為高?；颊?，應(yīng)規(guī)律復(fù)診，嚴(yán)密觀察，以防止出血事件發(fā)生。最近有研究顯示，該評(píng)分與CHADS2 或CHA2DS2-VASC 評(píng)分相比，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者的大出血風(fēng)險(xiǎn)［12-13］，但對(duì)于心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)中心臟穿孔、心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前尚缺乏相關(guān)研究。

隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的廣泛開展和普及，心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)相關(guān)心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及臨床處理成為心血管醫(yī)師面臨的重要問題。因此，分析接受經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)患者的臨床特征，評(píng)估其并發(fā)心臟壓塞的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定處理策略，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和改善患者的預(yù)后具有重要臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院病歷電子數(shù)據(jù)庫(kù)收集2004 年1 月至2015 年9 月于心內(nèi)科行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)患者的臨床資料，共2113 例，篩選出其中并發(fā)心臟壓塞的患者，作為心臟壓塞組。

1.2 方法

采用病例-對(duì)照研究方法，根據(jù)性別、年齡、心房顫動(dòng)類型、手術(shù)時(shí)間，將心臟壓塞組患者進(jìn)行1∶1匹配非心臟壓塞組。其中，匹配的患者年齡差別不超過5 歲，心房顫動(dòng)類型為陣發(fā)性或非陣發(fā)性心房顫動(dòng)(持續(xù)性心房顫動(dòng)與持久性心房顫動(dòng))，患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)時(shí)間先后不超過1 個(gè)月。

心臟壓塞診斷:接受經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，若患者出現(xiàn)胸悶/胸痛、呼吸困難、心悸、氣促、大汗淋漓、煩躁不安、面色蒼白、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，查體有血壓下降、脈壓較小、心率增快、心界向兩側(cè)擴(kuò)大、聽診心音遙遠(yuǎn)等體征，且快速輸液無法糾正者應(yīng)高度懷疑急性心臟壓塞或遲發(fā)心臟壓塞。在X 線透視下通常表現(xiàn)為心影增大，心影左右緣搏動(dòng)明顯減弱甚至消失，心影內(nèi)出現(xiàn)透亮帶。如急診床邊心臟超聲提示心包積液即可確診心臟壓塞［14］。心臟壓塞處理:所有患者一旦確診心臟壓塞，立即行心包穿刺和置管引流術(shù)治療，并及時(shí)進(jìn)行血液回輸，回輸量約200 ～500 ml，必要時(shí)給予魚精蛋白對(duì)抗肝素，一般引流1 ～3 d?？鼓委?所有患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)前3 ～5 d 停用華法林，橋接依諾肝素鈉注射液(4000 Axa IU/12 h)，術(shù)前12 h 停用1 次。房間隔穿刺完成后給予普通肝素100 IU/kg，而后1000 IU/h 維持。

1.3 資料收集

收集兩組患者人口學(xué)資料及臨床資料，包括伴發(fā)疾病，如糖尿病、高血壓病、冠心病、心功能不全、出血疾病;住院期間生化檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能;抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物以及飲酒情況等。

1.4 相關(guān)定義

心功能不全定義為NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。高血壓病定義為收縮壓＞160 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)。肝功能異常定義為慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標(biāo)紊亂(如膽紅素＞正常值上限的2 倍，且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶＞正常值上限的3 倍等)。腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酸酐≥200 μmol/L。出血定義為既往有出血病史和(或)出血的誘因，如出血體質(zhì)、貧血等。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不穩(wěn)定定義為INR 值易變/偏高，或達(dá)不到治療范圍(如＜60%)。藥物定義為合并用藥，如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥。飲酒定義為嗜酒，即每天攝入酒精量超過40 g。HASBLED 評(píng)分項(xiàng)目包括高血壓病、肝功能異常、腎功能異常、卒中、出血、INR 不穩(wěn)定、年齡、藥物、飲酒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。對(duì)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)并發(fā)心臟壓塞可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較

共入選76 例心房顫動(dòng)患者。其中心臟壓塞組38 例，其中21 例為術(shù)中急性心臟壓塞，17 例為術(shù)后遲發(fā)性心臟壓塞，平均年齡(65.3 ±10.3)歲;非心臟壓塞組38 例，平均年齡(65.8 ±8.5)歲。兩組患者均為男23 例，女15 例;陣發(fā)性心房顫動(dòng)27 例，非陣發(fā)性心房顫動(dòng)11 例。兩組患者的性別、年齡，心房顫動(dòng)類型，合并高血壓病、糖尿病、心功能不全、腎功能異常、INR 不穩(wěn)定、飲酒等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而HAS-BLED 評(píng)分和冠心病占比的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＜0.05，表1)。

2.2 心臟壓塞處理情況

38 例心臟壓塞患者行緊急心包穿刺和引流后明顯好轉(zhuǎn)并痊愈出院。隨訪1 ～123 個(gè)月。其中1例60 歲女性陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，HAS-BLED 評(píng)分1 分，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中出現(xiàn)急性心臟壓塞，緊急行心包穿刺引流后復(fù)查超聲無心包積液，好轉(zhuǎn)出院，隨訪3 個(gè)月后再次出現(xiàn)心包積液，雖進(jìn)行心包穿刺引流但是仍然反復(fù)發(fā)作心臟壓塞，后進(jìn)行外科開胸心肌修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心房間隔部腫物，后經(jīng)病理證實(shí)為心臟惡性腫瘤;其余37 例患者定期復(fù)查心臟彩超，均未見心包積液。

2.3 心臟壓塞的危險(xiǎn)因素分析

對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，納入HAS-BLED 評(píng)分、糖尿病、冠心病、心功能不全、心房顫動(dòng)類型(陣發(fā)性或非陣發(fā)性)等因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HAS-BLED 評(píng)分較高是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)并發(fā)心臟壓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［Exp(B)=1.893，P=0.021］。而是否合并糖尿病(P =0.266)、冠心病(P = 0.195)、心功能不全(P =0.149)及心房顫動(dòng)類型(P =0.537)與心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)并發(fā)心臟壓塞無顯著相關(guān)性。

表1 兩組患者的基本資料比較

3 討論

心房顫動(dòng)的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療近二十多年來發(fā)展迅速，技術(shù)日益成熟，但仍然會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中較常見和重要的并發(fā)癥是心臟穿孔引起的急性心臟壓塞［6-7］，如處理不及時(shí)，有可能危及生命。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)并發(fā)心臟壓塞的發(fā)生率＞1%［6，15］。

一般來說，在心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，若患者出現(xiàn)心臟壓塞的臨床癥狀，如胸悶/胸痛、呼吸困難、氣促、大汗淋漓、煩躁不安、面色蒼白等，且具有心臟壓塞的體征，如血壓下降、脈壓較小、心率增快、心界向兩側(cè)擴(kuò)大、聽診心音遙遠(yuǎn);行X 線透視，表現(xiàn)為心影增大，心影左右緣搏動(dòng)明顯減弱甚至消失，心影內(nèi)出現(xiàn)透亮帶;急診床邊心臟超聲檢查提示心包積液，即可確診心臟壓塞［16］。

在心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中，一旦診斷心臟壓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)，并停用抗凝藥物，緊急行床邊心臟超聲檢查，立即行心包穿刺，直接引流或置管引流減壓，必要時(shí)給予魚精蛋白對(duì)抗肝素［17-19］。大部分患者經(jīng)過心包穿刺和引流后可維持病情穩(wěn)定，僅極少數(shù)患者心包穿刺、引流后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，須行緊急外科手術(shù)修補(bǔ)。本研究中38 例心臟壓塞患者全部行心包穿刺引流，37 例完全痊愈，另外1 例患者因3 個(gè)月內(nèi)反復(fù)心臟壓塞后于外科行修補(bǔ)術(shù)，病理證實(shí)該患者為房間隔部惡性腫瘤。這可以表明心包穿刺、引流術(shù)是解決心臟壓塞的有效搶救措施。

目前認(rèn)為，心房顫動(dòng)患者發(fā)生心臟壓塞可能與以下因素有關(guān):(1)房間隔穿刺技術(shù)有一定難度，技術(shù)不成熟者有可能導(dǎo)致心臟穿孔［20］;(2)左心房擴(kuò)大，左心房壁較?。?1］;(3)左心房線性消融［22］;(4)放電消融功率過大、溫度過高導(dǎo)致心肌爆裂傷［23］。

HAS-BLED 評(píng)分是一種常用的心房顫動(dòng)患者服用抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法，廣泛應(yīng)用于臨床［15］。心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)目前尚缺乏有效的評(píng)估方法。HAS-BLED 評(píng)分是否能預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)心臟穿孔、心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無相關(guān)研究。本研究對(duì)心臟壓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)心臟壓塞與HAS-BLED 評(píng)分較高相關(guān)，表明采用HASBLED 評(píng)分可以有效預(yù)測(cè)患者發(fā)生心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分較高的心房顫動(dòng)患者出現(xiàn)心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，須引起術(shù)者重視。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)并發(fā)心臟壓塞在臨床中并不少見，積極補(bǔ)液和緊急行心包穿刺、引流是一種有效的治療手段。HAS-BLED 評(píng)分較高與心房顫動(dòng)患者并發(fā)心臟壓塞明顯相關(guān)，是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)并發(fā)心臟壓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究為單中心、回顧性病例對(duì)照研究，且病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以驗(yàn)證HASBLED 評(píng)分對(duì)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)患者并發(fā)心臟壓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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