王漣 宋杰 謝峻 魏鐘海 王昆 張靜梅 康麗娜 黃為 徐標

嚴重鈣化病變一直是冠狀動脈介入治療的難點。冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)(coronary rotational atherectomy，CRA)通過機械方法選擇性地祛除鈣化斑塊，能顯著提高鈣化病變的介入成功率，并有助于藥物洗脫支架充分膨脹和貼壁［1］。但因CRA 操作復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥不容忽視，如何合理應(yīng)用該技術(shù)并提高手術(shù)安全性仍然是介入醫(yī)師所關(guān)注的問題［2-3］。對于無保護左主干病變、嚴重三支病變、嚴重左心功能不全、急性心肌梗死(AMI)、長病變及成角病變，需慎用CRA［3-4］。但當(dāng)球囊不能通過或嚴重鈣化病變不能被擴張時，CRA 也會用于治療上述患者［5］。目前，國內(nèi)尚缺乏上述高危特征病變對CRA 安全性影響的研究。本研究旨在探討此類旋磨高危特征病變對CRA 安全性及院內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2011 年11 月至2015 年7 月在南京鼓樓醫(yī)院行CRA 及藥物洗脫支架置入術(shù)的患者共94 例，其中男61 例(64.9%)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。滿足以下(1)+ (2)或(1)+ (3)時行CRA:(1)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄≥70%的病變部位可見沿血管壁兩側(cè)走行的高密度條索狀陰影，并在對比劑注射之前也能清楚看到。(2)血管內(nèi)超聲檢查可見內(nèi)膜鈣化范圍＞180°。(3)器械無法通過或球囊難以充分擴張的鈣化病變［6］。CRA操作說明書(Boston Scientific 公司)列出旋磨需注意的非標簽適應(yīng)證:嚴重的彌漫三支病變、無保護左主干病變、嚴重左心功能不全(LVEF ＜30%)、長病變(＞25 mm)、成角病變(≥45°)、AMI 梗死相關(guān)血管。將具有1 項以上上述風(fēng)險特征的患者列為非標簽組(75 例)，無上述特征的列為標簽組(19 例)。AMI 梗死相關(guān)血管如果有嚴重鈣化，均先急診通過球囊擴張或血栓抽吸恢復(fù)前向血流，發(fā)病5 ～7 d 后擇期處理，并且僅當(dāng)器械無法通過或球囊無法擴張時才應(yīng)用CRA。排除標準:導(dǎo)絲無法通過的閉塞血管、單支血管伴嚴重左心功能受損、冠狀動脈內(nèi)血栓、大隱靜脈橋血管病變或嚴重內(nèi)膜撕裂。

1.2 方法

通過經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，術(shù)中肝素負荷量為100 U/kg，以后追加1000 U/h。選用美國Boston Scientific 公司的旋磨治療儀。術(shù)中持續(xù)加壓灌注旋磨沖洗液(生理鹽水500 ml 加入硝酸甘油2 mg 及肝素5000 U)。旋磨頭以高轉(zhuǎn)速［(14 ～21)×104r/min］通過鈣化病變，每次旋磨10 ～15 s;間隔30 ～120 s，酌情旋磨1 ～3 次;避免轉(zhuǎn)速突然降低＞5000 r/min。旋磨后用球囊常規(guī)壓力預(yù)擴張病變，置入藥物洗脫支架后，再以非順應(yīng)性球囊在支架內(nèi)高壓后擴張。參考血管直徑和病變長度由定量冠狀動脈造影分析軟件測量。

1.3 觀察和隨訪

記錄介入操作相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，包括慢血流、旋磨頭嵌頓、旋磨導(dǎo)絲斷裂、冠狀動脈穿孔。慢血流定義為心外膜血管無顯著狹窄但血流分級TIMI ≤Ⅱ級。PCI 術(shù)后造影成功標準為支架內(nèi)殘余狹窄＜20%及前向血流為TIMI Ⅲ級。術(shù)后6 h、24 h 常規(guī)復(fù)查兩次肌鈣蛋白T 及肌酸激酶同工酶(CK-MB)。介入相關(guān)的心肌梗死指術(shù)后24 h 內(nèi)CK-MB 值大于正常上限3 倍。院內(nèi)MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運重建。靶血管再次血運重建定義為靶血管再次行介入手術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行處理。所有數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以珋±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計學(xué)分析。以是否發(fā)生院內(nèi)MACE 為因變量，先進行單因素Logistic 回歸分析，將單因素分析結(jié)果中P ＜0.100 的變量以逐步法進行多因素Logistic 回歸分析。以雙邊檢測P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及手術(shù)特征

兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史及旋磨靶血管分布等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05);非標簽組靶血管參考直徑顯著小 于 標 簽 組［(3.0 ± 0.3) mm 比(3.3 ±0.4)mm，P=0.005］、靶血管支架總長度大于標簽組［(58.9 ± 19.4)mm 比(32.9 ± 14.5)mm，P =0.000］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組患者旋磨頭個數(shù)、最大磨頭/血管直徑比、血管內(nèi)超聲應(yīng)用率及造影成功率等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＞0.05，表1)。

2.2 非標簽組患者病變特征分布

無保護左主干病變4 例(5.3%)，AMI 梗死相關(guān)血管14 例(18.7%)，嚴重三支病變31 例(41.3%)，長病變(＞25 mm)72 例(96.0%)，成角病變(≥45°)20 例(26.7%)。無嚴重左心功能不全及不適合行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及院內(nèi)主要不良心血管事件

非標簽組中慢血流的發(fā)生率較標簽組顯著增加(20.0%比0，P =0.036)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;非標簽組有1 例患者在旋磨左前降支中段彌漫鈣化、成角病變時發(fā)生旋磨頭嵌頓，將旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起后撤時造成旋磨導(dǎo)絲斷裂，后通過置入藥物洗脫支架使旋磨導(dǎo)絲貼壁，未造成不良后果。標簽組無旋磨頭嵌頓、導(dǎo)絲斷裂發(fā)生。

表1 患者一般資料及手術(shù)特征

非標簽組介入相關(guān)心肌梗死發(fā)生率顯著高于標簽組(26.7%比0，P =0.005)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;并發(fā)生1 例急性支架內(nèi)血栓，行靶血管再次血運重建后好轉(zhuǎn)。兩組患者均無旋磨導(dǎo)致冠狀動脈穿孔、緊急行冠狀動脈旁路移植術(shù)及院內(nèi)死亡的患者(表2)。

2.4 多因素Logistic 回歸分析

以院內(nèi)MACE 為因變量，先用單因素分析患者一般資料、手術(shù)特征及非標簽適應(yīng)證等自變量進行篩選，將單因素分析中P ＜0.100 的自變量(成角病變、長病變、置入支架總長度)，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成角病變(P =0.019)和支架總長度(P=0.039)與患者院內(nèi)MACE 發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)(表3)。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥及院內(nèi)不良心血管事件比較［例(%)］

表3 院內(nèi)主要不良心血管事件多因素Logistic 回歸分析

3 討論

CRA 是利用高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭將鈣化或纖維化斑塊組織旋磨成平均直徑為5 μm 的微小顆粒。部分微粒進入冠狀動脈遠段，可以激活血小板、引起血管痙攣及微循環(huán)栓塞，導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流發(fā)生。因此，CRA 應(yīng)避免用于血栓性病變、大隱靜脈橋血管、嚴重左心功能不全等無復(fù)流高風(fēng)險患者。而嚴重三支病變、無保護左主干病變、嚴重左心功能不全、彌漫病變、成角病變、AMI 梗死相關(guān)血管因旋磨風(fēng)險高、也被認為是CRA 非標簽適應(yīng)證。但隨著人口老齡化，復(fù)雜病變、鈣化病變越來越多，當(dāng)球囊不能通過或鈣化病變難以擴張時，CRA 也會用于預(yù)處理這些高?；颊撸?］。

2012 年Sakakura 等［5］報道250 例CRA 患者中非標簽適應(yīng)證組患者慢血流發(fā)生率(30.0% 比18.0%，P=0.06)、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率(8.8%比2.1%，P= 0.04)與標簽組相比，均顯著升高;但嚴重并發(fā)癥如旋磨頭嵌頓、旋磨導(dǎo)絲斷裂及冠狀動脈穿孔在兩組患者中均少見。本研究中非標簽組患者75 例，其慢血流和介入相關(guān)心肌梗死發(fā)生率均顯著高于標簽組，其中慢血流發(fā)生率低于Sakakura 等的報道，而介入相關(guān)心肌梗死發(fā)生率略高，可能與本研究納入的高危特征比例更高、鈣化病變更長有關(guān)。同時由于Sakakura 等研究中對無手術(shù)并發(fā)癥患者術(shù)后不常規(guī)檢測心肌酶，故介入相關(guān)心肌梗死也可能被低估。

近年來，陸續(xù)有CRA 成功用于AMI 急診介入治療的報道［7］。本研究中有14 例擇期應(yīng)用CRA 治療AMI 梗死相關(guān)血管的患者。因AMI 急診介入時靶血管病變富含血小板性血栓和(或)紅血栓，無復(fù)流風(fēng)險大，故先急診恢復(fù)梗死相關(guān)血管的前向血流，僅當(dāng)球囊不能通過或鈣化病變難以擴張時再擇期行CRA。

Garcia-Lara 等［8］報道單中心使用CRA 治療40例無保護左主干病變的經(jīng)驗。隨訪2 年無心原性死亡的生存率達71.0%，靶血管血運重建率為19.0%，提示有較好的安全性。本研究中非標簽組患者造影成功率達96.0%，與標簽組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且無冠狀動脈穿孔和緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)，提示CRA 可以用于復(fù)雜嚴重鈣化病變的介入治療。

本研究發(fā)現(xiàn)成角病變及靶血管置入支架較長的患者院內(nèi)發(fā)生MACE，尤其是介入相關(guān)心肌梗死的風(fēng)險增加。推測成角病變及彌漫病變在旋磨過程中容易造成過多的斑塊脫落，引起遠段血管微栓塞或痙攣。故長病變需間隔數(shù)分鐘進行分段、多次旋磨，避免旋磨頭推送過快，同時冠狀動脈內(nèi)間斷給予硝酸甘油以預(yù)防慢血流發(fā)生。

本研究中有1 例旋磨頭通過左前降支中段回撤時發(fā)生嵌頓并致旋磨導(dǎo)絲斷裂，其病變有兩個高危特征即彌漫鈣化和成角病變。Lai 等［9］也報道1 例旋磨頭通過左前降支近段彌漫、成角鈣化病變時，旋磨導(dǎo)絲發(fā)生斷裂，并出現(xiàn)冠狀動脈穿孔和心臟壓塞，隨后行緊急心包引流及冠狀動脈旁路移植術(shù)。由于冠狀動脈嚴重成角會使旋磨頭回撤困難，同時導(dǎo)絲發(fā)生扭曲，旋磨頭的遠端容易直接接觸導(dǎo)絲，在數(shù)次旋磨后旋磨導(dǎo)絲容易過度磨損而發(fā)生斷裂。故選擇合適的旋磨病例，避免用于彌漫、嚴重成角的重度鈣化病變，可能會降低CRA 并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，CRA 非標簽組慢血流和介入相關(guān)心肌梗死發(fā)生率顯著增加，成角病變及靶血管置入支架較長是院內(nèi)MACE 的主要危險因素。因此，介入醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前對旋磨靶血管的病變特征進行充分評估以降低手術(shù)風(fēng)險。

［1］Zimarino M，Corcos T， Bramucci E， et al. Rotational atherectomy:a " survivor" in the drug-eluting stent era.Cardiovasc Revasc Med，2012，13:185-192.

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［3］高煒.藥物洗脫支架時代仍須掌握冠狀動脈斑塊旋磨術(shù). 中華心血管病雜志，2013，41:451-452.

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［5］Sakakura K，Ako J，Wada H，et al. Comparison of frequency of complications with on-label versus off-label use of rotational atherectomy. Am J Cardiol，2012，110:498-501.

［6］王漣，宋杰，徐標，等. 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)在嚴重鈣化病變介入治療中的療效.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30:1127-1130.

［7］Showkathali R，Sayer JW. Rotational atherectomy in a patient with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock. Int J Angiol，2013，22:203-206.

［8］Garcia-Lara J，Pinar E，Valdesuso R，et al. Percutaneous coronary intervention with rotational atherectomy for severely calcified unprotected left main:immediate and two-years followup results. Catheter Cardiovasc Interv，2012，80:215-220.

［9］Lai CH，Su CS，Wang CY. et al. Heavily calcified plaques in acutely angulated coronary segment: high risk features of rotablation resulting in rotawire transection and coronary perforation. Int J Cardiol，2015，182:112-114.