王一飛， 薛 鋒

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201400)

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·臨床研究·

閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定后踝骨折的療效分析

王一飛， 薛 鋒

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201400)

目的 比較閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定和切開復(fù)位的療效。方法 2011年1月至2013年6月在我院就診的后踝骨折101例，分觀察組和對照組，觀察組為56例閉合復(fù)位和空心釘內(nèi)固定，對照組為45例切開復(fù)位和空心釘內(nèi)固定治療，觀察兩組術(shù)后的療效，手術(shù)時間，術(shù)中出血年，骨折愈合時間，完全負(fù)重時間，并發(fā)癥的發(fā)生率和踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 觀察組的總有效率為92.86%，對照組的總有效率為95.56%，兩組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.022，P>0.05)。兩組的手術(shù)時間，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，行走能力，跑步能力和X線測量評估差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組的術(shù)后出血量，骨折愈合時間，完全負(fù)重時間和并發(fā)癥，踝關(guān)節(jié)功能的疼痛，活動范圍和總分明顯短于或者少于對照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 閉合性復(fù)位和空心釘治療后踝骨折具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能影響小等特點。

后踝骨折； 關(guān)節(jié)功能； 空心釘； 閉合性復(fù)位

踝關(guān)節(jié)骨折常合并后踝骨折，后踝骨折的復(fù)位和固定是骨科手術(shù)的一個挑戰(zhàn)，其發(fā)病率占全部踝關(guān)節(jié)骨折的14%～44%，并且較為隱蔽，常常易漏診，若不恢復(fù)后踝的解剖部位，并早期進(jìn)行鍛煉，可以導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1,2]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療具有進(jìn)一步損害骨折端的血運，影響骨折的愈合，較大的手術(shù)瘢痕，影響美觀和術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點[3-4]。閉合復(fù)位治療后踝骨折現(xiàn)已經(jīng)廣泛運用于臨床。奉賢區(qū)中心醫(yī)院骨科閉合性復(fù)位和切開復(fù)位聯(lián)合空心釘治療后踝骨折均取得了較好的療效，現(xiàn)將兩種治療方法的療效匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2013年6月在我院手術(shù)的后踝骨折患者101例，根據(jù)復(fù)位方式不同分為閉合復(fù)位觀察組56例和開放復(fù)位對照組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 首次后踝骨折；術(shù)前無踝關(guān)節(jié)炎；閉合性骨折，骨折在一周以內(nèi)；無心肝腎肺等重要臟器障礙引起的手術(shù)禁忌癥。觀察組男31例，女25例，平均年齡48.52±1.73(18～60)歲；創(chuàng)傷原因： 高處墜落傷37例和摔傷19例；按照Denis-Weber AO分型分為A型16例，B型21例和C型19例；傷后至手術(shù)時間7.32±1.82(1～168)h。對照組男23例，女22例，平均年齡48.25±1.56(18～60)歲；創(chuàng)傷原因： 高處墜落傷31例和摔傷14例；按照Denis-Weber AO分型分為A型12例，B型17例和C型16例；傷后至手術(shù)時間7.42±1.63(1～168)h。兩組的年齡，性別，損傷情況，骨折分型和病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組予以閉合性復(fù)位和空心釘內(nèi)固定；對照組予以切開復(fù)位并予以空心釘內(nèi)固定。術(shù)前予以簡單的石膏托和支架，并予以甘露醇，七葉皂甙等消腫脫水治療；骨折不穩(wěn)定者可以考慮骨牽引，防止皮膚壞死，待局部腫脹消退后予以手術(shù)治療。

觀察組： 連硬外麻醉滿意后，在C型臂X線透視機的監(jiān)控下行閉合性復(fù)位。取患肢側(cè)臥位和平臥位，助手緊緊握住足部，使小腿盡量背曲，利用后側(cè)關(guān)節(jié)囊對后踝骨折的牽引，使骨折進(jìn)行復(fù)位，使用電鉆將2～3枚導(dǎo)針，置脛骨皮質(zhì)穿出，順著導(dǎo)針擰入空心拉力螺釘固定。

對照組： 取內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)切口，保護(hù)好大隱靜脈，將骨折遠(yuǎn)端和三角韌帶一同向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，顯露距骨內(nèi)側(cè)面，清除血腫，觀察后踝骨折線及后踝骨塊移位情況，通過直視下復(fù)位，用巾鉗或克氏針做臨時固定，根據(jù)骨折的具體情況，選擇從后至前或者從前至后置入螺釘，并去除臨時固定的巾鉗或克氏針，并行C型X線機透視，觀察后踝固定情況。

術(shù)后處理： 術(shù)后第一天即開始足趾和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3d開始行踝關(guān)節(jié)主動和被動鍛煉，術(shù)后2周開始行保護(hù)性負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后8周取出螺釘取出，并逐步增加足踝部功能鍛煉，術(shù)后12周完全負(fù)重行走。

1.2.2 療效判定 根據(jù)骨折的復(fù)位情況，骨折術(shù)后1年進(jìn)行療效評定。解剖復(fù)位為優(yōu)；內(nèi)外踝側(cè)方移位和前后方移位不超過2mm，距骨和內(nèi)踝，脛腓聯(lián)合下間隙不超過2mm為良；而移位超過上述者為差。

1.2.3 踝關(guān)節(jié)功能評價 骨折術(shù)后1年進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能的評價，采用Baird-Jackson的踝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)，按照以下幾個方面進(jìn)行評價： 疼痛為25分；踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為10分；行走能力為10分；跑步能力為5分；活動范圍為25分；X線測量為25分，并且進(jìn)行觀察組和對照組進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后的療效，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，骨折愈合時間，完全負(fù)重時間，并發(fā)癥的發(fā)生率和踝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效的比較

從表1可知，觀察組的總有效率為92.86%，對照組的總有效率為95.56%，兩組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.022，P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后療效的比較

2.2 兩組治療后臨床治療的比較

從表2可知兩組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組的術(shù)后出血量，骨折愈合時間和完全負(fù)重時間明顯短于對照組(P<0.01)。觀察組出現(xiàn)淺表感染2例，2例出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)保守治療后愈合，1例出現(xiàn)螺釘松動，其并發(fā)癥發(fā)生率為8.93%；對照組的淺表感染4例，4例出現(xiàn)延遲愈合經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例出現(xiàn)螺釘松動，其并發(fā)癥的發(fā)生率為26.67%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)功能baird-jackson評分比較

從表3可知，兩組治療后觀察組的疼痛，活動范圍和總分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，而兩組的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，行走能力，跑步能力和X線測量評估差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組治療后臨床指標(biāo)的比較

表3 兩組術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能baird-jackson評分比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)主要由距骨主體，腓骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端組成，脛骨內(nèi)側(cè)突出的部分為內(nèi)踝；腓骨遠(yuǎn)端突出的部分為外踝；脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)；在后緣成唇狀突起為后踝，主要有松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)軟骨組成，其主要功能是脛骨和距骨關(guān)節(jié)面之間的接觸面積增大，從而達(dá)到脛骨和距骨的單位接觸面積下的壓力下降[5]。后踝有粗大的跟腱保護(hù)，不易受外力直接損傷，只有當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到跖屈位的扭曲力，尤其是外旋和外展位時，距骨在踩穴異?；顒?，導(dǎo)致內(nèi)外踝骨折的同時，由于下脛腓后韌帶牽拉，導(dǎo)致后踝撕脫骨折，或者距骨直接撞擊脛骨下關(guān)節(jié)面導(dǎo)致后踝骨折[6]。此處的解剖基礎(chǔ)是骨小梁稱縱向排列，受力后易導(dǎo)致骨小梁劈裂，骨折面常與脛骨從軸平行，后踝骨折的骨塊常常位于后外側(cè)，是由于脛腓后韌帶牽拉將骨折片向后帶離。如果骨折塊較小常常不會向近側(cè)移位，如果骨折塊較大時，骨折塊可以向后上移位，使骨折部位產(chǎn)生一臺階，造成關(guān)節(jié)面不平整，晚期可以形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙[7]。有研究表明后踝骨折累及關(guān)節(jié)面>30%時，造成踝關(guān)節(jié)后伸，距骨向后移位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。后踝的骨折會影響踝關(guān)節(jié)的負(fù)重面積，當(dāng)距骨向外移動1mm既可以導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少達(dá)42%[8-9]。有研究表明后踝切除25%關(guān)節(jié)面時，后踝關(guān)節(jié)正常狀態(tài)受到破壞，故對累及后踝關(guān)節(jié)面的骨折，累及面積超過25%時，必須進(jìn)行解剖復(fù)位[10]。在后踝骨折中，下脛腓后韌帶保持完整實，當(dāng)骨塊較小，踝關(guān)節(jié)仍能保持穩(wěn)定，當(dāng)對踝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期影響仍較大。

本組研究表明后踝骨折通過閉合復(fù)位和切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定比較發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位的總有效率與切開復(fù)位接近，而在術(shù)中出血量，骨折愈合時間，完全負(fù)重時間和并發(fā)癥方面優(yōu)于切開復(fù)位治療，并且在踝關(guān)節(jié)功能方面，閉合復(fù)位在疼痛和活動范圍明顯優(yōu)于切開復(fù)位組。說明閉合復(fù)位空心釘治療后踝骨折具有對后踝骨折部位的軟組織損傷較小，骨折部位周圍血運破壞較小，在不切開后踝的基礎(chǔ)上獲得解剖復(fù)位，不加大局部的軟組織損傷，保護(hù)了后踝損傷部位的血運循環(huán)。而切開復(fù)位無論何種入路，其出血較多，周圍軟組織的損傷較大，影響血運，骨折愈合較慢。切開復(fù)位也有其優(yōu)勢，如直視下恢復(fù)了解剖復(fù)位，能夠觀察到關(guān)節(jié)面的對位情況，減少了因反復(fù)手法牽拉導(dǎo)致局部的軟組織損傷。結(jié)合本研究，閉合性復(fù)位治療后踝骨折具有以下優(yōu)點[10-12]： (1) 由于非開放性，對骨膜的保護(hù)比較完整，局部的血運未受到破壞，有利于骨折的愈合，縮短了骨折的愈合時間；(2) 手術(shù)操作簡單，給患者帶來的痛苦較??；(3) 手術(shù)的創(chuàng)傷較小，僅需0.5cm長的切口，既可以完成；(4) 患者的住院時間較短，減少了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；(5) 內(nèi)固定取出在局麻下可以完成，故可以無需住院，創(chuàng)傷小，費用低；(6) 踝關(guān)節(jié)恢復(fù)較為理想，骨折愈合較快，可以早起下床活動。

后踝骨折是否需要手術(shù)目前仍存在爭論[13-14]，一些學(xué)者認(rèn)為超過脛距關(guān)節(jié)面積的1/3的后踝骨折需要行內(nèi)固定手術(shù)治療，由于這類骨折易顯著減少脛距關(guān)節(jié)的接觸面積，易使距骨出現(xiàn)后脫位；而對于小于1/4脛距關(guān)節(jié)面積的后踝骨折，只要距骨無后脫位，不論骨折是否移位對踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定影響甚微。后踝骨折需要手術(shù)治療的臨床適應(yīng)證為后踝骨折超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面積的25%或者后踝移位超過2mm時，應(yīng)該手術(shù)治療。對于后踝骨折閉合復(fù)位加空心釘內(nèi)固定治療，需要注意以下幾點[15-18]： (1) 需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對于閉合性復(fù)位的后踝骨折，要求骨折塊較大，且比較完整，對于骨質(zhì)疏松的患者和傷后超過14d的患者需要慎用；(2) 術(shù)前行CT檢查較為重要，對于骨折的三維方向的了解，從而對空心釘?shù)姆较蜃龅叫g(shù)前準(zhǔn)確的評估十分重要；(3) 通過外踝的準(zhǔn)確復(fù)位，保證恢復(fù)長度，生理外翻角和脛腓切跡的準(zhǔn)確位置，并且有利于后踝的復(fù)位；(4) 空心釘?shù)倪M(jìn)釘方向應(yīng)與骨折面垂直，螺紋應(yīng)通過骨折線，確保手術(shù)的療效；(5) 閉合性復(fù)位需要有一定經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行，同時做好閉合復(fù)位失敗后，切開復(fù)位的準(zhǔn)備。

總之，閉合復(fù)位和空心釘治療后踝骨折具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能影響小等特點。

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Efficacy of closed reduction and cannulated screw fixation in treatment of posterior ankle fractures

WANGYi-fei,XUEFeng

(Dept. of Orthopedics, Central Hospital of Fenxian District, Shanghai Jiaotong University affiliated Sixth People’s Hospital South Campus, Shanghai 201400, China)

Objective To compare the efficacy of cannulated screws fixation combined with closed reduction and incision reduction in treatment of posterior ankle fracture. Methods One hundred and one patients with posterior ankle fractures admitted from January 2011 to June 2013 were divided into study group and control group. Fifty six cases in study group underwent closed reduction and cannulated screw fixation and 45 cases in control group received open reduction and cannulated screw fixation. The efficacy, operative time, blood loss, fracture healing time, full weight bearing time, incidence of complications and ankle function were compared between two groups. Result The overall effective rates in study group and control group were 92.86% and 95.56%, respectively (χ2= 0.022,P> 0.05). There were no significant differences in operative time, ankle stability, walking ability, running ability and X-ray measurements between two groups (P> 0.05), while postoperative bleeding, fracture healing time, full weight bearing time, incidence of complications, pain scores, range of motion and total score in study group were significantly shorter than or less than those in control group (P<0.05 or <0.01). Conclusion The cannulated screws fixation combined with closed reduction is effective for patients with posterior ankle fracture with less trauma, quicker recovery, fewer complications and less impact on ankle function.

posterior ankle fracture; joint function; hollow nails; closed reduction

10.16118/j.1008-0392.2015.06.014

2015-08-26

王一飛(1975—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士.E-mail： 18019245970@189.cn

薛 鋒.E-mail： xuefengmd@sina.com

R 681.7

A

1008-0392(2015)06-0070-04