謝倩玉蘇州科技學(xué)院

論醫(yī)患關(guān)系下的道德權(quán)利與道德義務(wù)

謝倩玉
蘇州科技學(xué)院

近年來一連串醫(yī)患糾紛甚至暴力事件讓醫(yī)患關(guān)系更加緊張，已經(jīng)引起社會廣泛的關(guān)注本文從醫(yī)患關(guān)系惡化的道德根源出發(fā)，通過分析醫(yī)患間道德權(quán)利與道德義務(wù)的不對稱，探討構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的道德準(zhǔn)則。

醫(yī)患關(guān)系；道德權(quán)利；道德義務(wù)；道德準(zhǔn)則

隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展，今天的醫(yī)院較以往有了很大的發(fā)展，添置了高、精、尖診療設(shè)備，開展了像試管嬰兒、器官移植等高科技的手術(shù)，挽救了許多重癥患者的生命，但醫(yī)院也出現(xiàn)了前所未有的醫(yī)患關(guān)系緊張。近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，互不信任，醫(yī)患矛盾十分突出。如何化解這種危機，成為擺在政府、醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者和患者面前的一個嚴(yán)峻話題。本文擬從醫(yī)患關(guān)系惡化的道德根源的角度對這些問題進行深入探討。

一、醫(yī)患關(guān)系的歷史與現(xiàn)實

人類早期的醫(yī)患關(guān)系是個體醫(yī)生與病人及其家屬的關(guān)系。當(dāng)時的醫(yī)患關(guān)系是一種家長式關(guān)系，病人生病后處于一種依賴狀態(tài)，希望得到醫(yī)生的幫助和照料。病人缺乏專門、復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識，只能寄希望于醫(yī)生的指導(dǎo)；而醫(yī)生具有專業(yè)知識，又具有仁愛之心，是病人最恰當(dāng)?shù)那笾鷮ο?。?dāng)時的醫(yī)患關(guān)系還是一種關(guān)懷關(guān)系，由于醫(yī)學(xué)知識和機能水平的有限，醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)性方面表現(xiàn)得更加突出，同情、關(guān)愛、鼓勵和安慰等人文因素成為醫(yī)患關(guān)系得主要內(nèi)容。

近代社會以來，有很多因素使家長式醫(yī)患關(guān)系逐漸發(fā)生了變化。例如，群體化的行醫(yī)方式逐漸代替了個體化的行醫(yī)方式，病人不但要同醫(yī)生打交道，還要同其他醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生聯(lián)系；患者權(quán)利運動興起；醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和醫(yī)學(xué)模式的改變，也要求在對疾病的治療中發(fā)揮病人的作用。實驗醫(yī)學(xué)的興起，生物醫(yī)學(xué)模式的確立，使醫(yī)學(xué)知識不斷豐富，診療技能大大提高，醫(yī)患關(guān)系中的技術(shù)性方面得到了很大的發(fā)展和提高，科學(xué)、知識和技能等技術(shù)因素成為醫(yī)患關(guān)系的主要內(nèi)容。

近年來，對病人權(quán)利的強調(diào)使病人由被動角色變成了主動角色，一種平等的醫(yī)患關(guān)系逐漸形成。在市場經(jīng)濟條件下，在高度社會化的醫(yī)療體系中，病人越來越把自己看成是醫(yī)療服務(wù)的購買者。醫(yī)患關(guān)系發(fā)展呈現(xiàn)出“物化、商業(yè)化、民主化、多元化、法制化和大眾化”[1]的趨勢。人們在重視醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)性方面的同時，開始反思和重視醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)性方面，尤其是倫理因素。

二、醫(yī)患關(guān)系的倫理內(nèi)涵及性質(zhì)

1、醫(yī)患關(guān)系的倫理內(nèi)涵

醫(yī)患關(guān)系是指基于維護和促進健康的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而形成的醫(yī)方和患方間的一種社會關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系受社會總體道德水平的制約和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的影響，是醫(yī)療活動中最基本、最重要的人際關(guān)系，是醫(yī)際關(guān)系的核心，也是醫(yī)療道德所要重點調(diào)整的對象。

首先，醫(yī)患關(guān)系是基于診療護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)一個人因患病或其他健康需求而到某醫(yī)療機構(gòu)求助服務(wù)，該醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受服務(wù)請求時，醫(yī)患關(guān)系開始建立。其次，醫(yī)患關(guān)系中的“醫(yī)方”是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)護人員。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為獨立法人，依法獨立享有民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)，醫(yī)護人員作為其工作人員，其診療護理工作是該機構(gòu)的職務(wù)行為。再次，醫(yī)患關(guān)系中的“患方”是指就診者及其家屬。就診者不一定是生病的人，也可能是健康體檢或作健康咨詢的健康人，由于家庭是一個利益共同體，其成員之間的關(guān)系更為密切，家屬往往也參與到醫(yī)患關(guān)系中。

醫(yī)患關(guān)系包括技術(shù)性和非技術(shù)性兩個方面的內(nèi)容。所謂技術(shù)性方面，是指基于醫(yī)學(xué)技術(shù)而建立起來的，也就是基于診療護理措施的決定和執(zhí)行而建立起來的。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)學(xué)專家，提供服務(wù)，而病人罹患疾病，需要醫(yī)務(wù)人員技術(shù)幫助，技術(shù)性方面是醫(yī)學(xué)社會關(guān)系的本質(zhì)方面。所謂非技術(shù)性方面，是指醫(yī)患關(guān)系中的法律、倫理、經(jīng)濟等社會方面。這些人文因素，使醫(yī)患關(guān)系進入普通人際關(guān)系中。

醫(yī)患倫理關(guān)系，又稱醫(yī)患道德關(guān)系，是指在醫(yī)療活動中，雙方遵守一定的道德原則和規(guī)范結(jié)成的人際關(guān)系。這有兩種理解：一種是現(xiàn)實的醫(yī)患倫理關(guān)系，即由現(xiàn)實的道德規(guī)范（包括醫(yī)學(xué)道德規(guī)范和就醫(yī)道德規(guī)范）調(diào)整的，其一方主體一般為醫(yī)務(wù)人員，另一方主體是病人及其家屬。另一種是應(yīng)然的醫(yī)患倫理關(guān)系，即由應(yīng)該有的而實際上未有的道德規(guī)范調(diào)整的，應(yīng)然的道德規(guī)范是符合“正確理性”的，即符合人的倫理行為本性的正確的、優(yōu)良的行為準(zhǔn)則。

顯然，隨著社會的發(fā)展和進步，“應(yīng)然的道德規(guī)范”不斷被法律、道德所承認、賦予和保障，而變成“實然的道德規(guī)范”，“應(yīng)然的道德規(guī)范”不斷被認識，“實然的道德規(guī)范”越來越豐富和多樣。社會應(yīng)該以“應(yīng)然的道德規(guī)范”為標(biāo)準(zhǔn)，來確定或認可“實然的道德規(guī)范”，從而最終是“實然的道德規(guī)范”與“應(yīng)然的道德規(guī)范”重合一致。

2、醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)

從倫理學(xué)角度看，醫(yī)患關(guān)系就其本質(zhì)而言是具有相互的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系和信任托付的契約性質(zhì)的特殊服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系。醫(yī)患雙方都具有獨立人格，沒有高低、從屬之分，因此醫(yī)患關(guān)系是建立在平等基礎(chǔ)上的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。由于醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)知識掌握上的不對稱，醫(yī)患雙方存在著現(xiàn)實的不平等狀況，病人只能在信任的基礎(chǔ)上，到醫(yī)院把健康和生命托付于醫(yī)方，因此醫(yī)患關(guān)系是信任托付的契約關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是在彼此平等、相互信任基礎(chǔ)上的特殊的服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系。

三、醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利與義務(wù)

1、權(quán)利與義務(wù)概念釋義

按照被賦予、被規(guī)定的形式之性質(zhì)，分為法定權(quán)利義務(wù)與道德權(quán)利義務(wù)：前者是被法律所承認、賦予的，是法律對于人權(quán)利義務(wù)的規(guī)定；后者是被道德所承認、賦予的，是道德對人們權(quán)利義務(wù)的規(guī)定。

權(quán)利與義務(wù)之間的關(guān)系包括：一個人的權(quán)利與他人的義務(wù)之間的關(guān)系，與一個人的權(quán)利與他自己的義務(wù)之間的關(guān)系。

2、醫(yī)患雙方的道德權(quán)利與道德義務(wù)

醫(yī)患間的道德關(guān)系規(guī)定著相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。在診療實踐中，醫(yī)生被賦予的道德權(quán)利如下：1、醫(yī)生的診療權(quán)：為病人診斷和治療疾病是醫(yī)生職業(yè)活動的主要內(nèi)容。醫(yī)生行使診治權(quán)應(yīng)該是自主的，不受他人意志和任何非法力量的干涉。2、醫(yī)生的特殊干涉權(quán)：醫(yī)生為了病人的利益，在特殊情況下，可以代替或幫助病人及其家屬做出治療上的決定。3、醫(yī)生有受到尊重和享受禮貌待遇的權(quán)利：作為一個公民和為病人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)學(xué)專家，醫(yī)生理應(yīng)受到病人及其家屬的尊重，病人及其家屬對醫(yī)生應(yīng)以禮相待。4、醫(yī)生有獲得相應(yīng)經(jīng)濟報酬的權(quán)利：醫(yī)生在自己的工作中付出辛勞，為病人創(chuàng)造健康價值，尤其是病人有著高于一般職業(yè)的執(zhí)業(yè)訓(xùn)練付出，因此有權(quán)利獲得與其付出相稱的經(jīng)濟報酬。

醫(yī)生的道德義務(wù)：1、維護患者健康，減輕痛苦；2、幫助病人知情義務(wù)；3、對病人的特殊病情及隱私予以保密。

病人的權(quán)利是病人在醫(yī)療關(guān)系中享有的得到法律認可和倫理學(xué)辯護的要求或利益。因此，病人權(quán)利的概念有法律學(xué)的和倫理學(xué)的雙重內(nèi)涵。病人的法律權(quán)利是受法律保護、有法可依的權(quán)利，如依法享有醫(yī)療的權(quán)利、休息的權(quán)利、勞動保護待遇的權(quán)利等。病人的倫理權(quán)利是倫理道義予以支持的要求，如病人選擇醫(yī)生的權(quán)利、醫(yī)療自主的權(quán)利等等。病人權(quán)利的法律學(xué)和倫理學(xué)的內(nèi)涵相互聯(lián)系。一般說來，法律的限定是基本的要求，而倫理學(xué)的要求則相對較高。但是隨著社會的進步，原來相對較高的倫理學(xué)要求為社會廣泛認同，就會通過法律程序，成為法律的基本要求。

病人權(quán)利的基本內(nèi)容有七個方面：第一，平等的醫(yī)療權(quán)利；第二，生命健康權(quán)利；第三，人格尊嚴(yán)權(quán)；第四，醫(yī)療資料獲取權(quán)；第五，自主、知情同意、拒絕診療和實驗的權(quán)利；第六，要求為其保守秘密的權(quán)利；第七，監(jiān)督診療活動的權(quán)利；第八，因病免除某些社會義務(wù)的權(quán)利；第九，其他法律上規(guī)定的健康權(quán)、隱私權(quán)、肖像權(quán)及名譽權(quán)等；第十，特殊病人、特殊情況下病人的特殊權(quán)利；第十一，損害求償權(quán)利等。

維護病人權(quán)利的根本目的是要保護病人，表現(xiàn)在有利于病人的診治和康復(fù)，維護病人的人格尊嚴(yán)，維護病人的經(jīng)濟利益。同時，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的質(zhì)量管理是有力的促進和監(jiān)督，對于密切醫(yī)患關(guān)系、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、遏制醫(yī)療腐敗、推進公正醫(yī)療、促進社會文明有著重要意義。

病人權(quán)利的滿足受到客觀條件的影響，如往往受到當(dāng)時當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的客觀限制。維護病人權(quán)利并不是說無條件地滿足病人的一切要求，尤其是病人要求與社會的整體利益甚至有關(guān)法律發(fā)生沖突時，不應(yīng)該得到滿足。

病人在享有一定的權(quán)利的同時也承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。病人義務(wù)是指病人對自身健康、醫(yī)務(wù)人員的診療及社會負責(zé)基礎(chǔ)之上的一種道德責(zé)任。主要包括：保持健康和恢復(fù)健康，預(yù)防疾?。蛔袷蒯t(yī)院規(guī)章制度，積極配合診療；理解和尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動和人格；及時足額交納醫(yī)療費用；支持醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育。

3、義務(wù)與權(quán)力之間的關(guān)系：

“病人權(quán)利”是基于其為社會的一個成員，而不僅僅是基于他是一個病人。病人享有某些權(quán)利是基于病人是社會的一個成員而被承認、規(guī)定和賦予的，而不僅僅是基于他是一個病人。因此，一方面，一個病人的權(quán)利是作為一個社會成員所享有的權(quán)利，應(yīng)該與他作為一個社會成員所負有的義務(wù)相對應(yīng)，是因他（她）作為一個社會成員負有義務(wù)而享有的，而不是由于他作為一個病人負有義務(wù)而享有的。另一方面，病人權(quán)利與其他社會主體的義務(wù)必然相關(guān)：病人權(quán)利的實現(xiàn)需要其他社會主體履行相應(yīng)義務(wù)。

“病人義務(wù)”則更多是基于他是一個病人而不是基于他是一個普通的社會成員。病人負有某些義務(wù)更多的是基于他是一個病人而被規(guī)定的，而不是基于他是一個普通的社會成員。因此，一方面，一個普通的社會成員如果沒有患病進入醫(yī)患關(guān)系中，就負有上述義務(wù)，這些義務(wù)與他因是一個普通的社會成員而享有的病人權(quán)利并不必然相關(guān)和對等，并不是因為他享有該病人權(quán)利而負有這些義務(wù)。

病人權(quán)利更多屬于人的基本權(quán)利范疇，是基于其“組成社會”的基本貢獻而理應(yīng)獲得的?，F(xiàn)代的文明社會都賦予每一個成員很多權(quán)利，每一個社會應(yīng)該通過創(chuàng)造條件滿足其社會成員的健康權(quán)及相關(guān)權(quán)利，其倫理學(xué)基礎(chǔ)是每一個人是該社會的一個成員，為我們社會的構(gòu)成做出了最基本的貢獻，即病人權(quán)利是基于“其為一個社會成員”的基本貢獻而理應(yīng)獲得的。

病人權(quán)利是人的基本權(quán)利，而病人義務(wù)并非人的基本義務(wù)?；谝粋€普通社會成員而享有的權(quán)利是一個人的基本權(quán)利。所以病人權(quán)利，因而屬于“基本權(quán)利”、“人權(quán)”范疇，與作為普通社會成員應(yīng)負有的義務(wù)對等才是公正的，而與其社會主體的義務(wù)相關(guān)，是由于其他社會成員履行相應(yīng)義務(wù)而實現(xiàn)的。而一個病人負有的義務(wù)并不是基于他是一個普通社會成員。所以，病人義務(wù)并非人的基本義務(wù)。

由于病人享有某些權(quán)利是基于其為一個社會成員，一個普通社會成員擁有的基本權(quán)利，病人權(quán)利更多是民眾的基本權(quán)利；而病人義務(wù)是基于其為一個病人的特殊身份。所以，病患的權(quán)利與義務(wù)本身是一種不對稱的關(guān)系。

與病人不同，醫(yī)生的醫(yī)療職業(yè)道德，通俗稱之為“醫(yī)德”，是醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理的研究對象。是一門專門的研究。醫(yī)德用來調(diào)整醫(yī)務(wù)人員與服務(wù)對象（病患）以及醫(yī)務(wù)人員相互之間的關(guān)系，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)永恒的研究課題。因此，醫(yī)生的道德權(quán)利與道德義務(wù)是一種對稱的關(guān)系。但病患的道德權(quán)利與道德義務(wù)并不對稱，而醫(yī)生這種特殊的職業(yè)在道德要求上本身就高于患者，繼而筆者認為醫(yī)生的道德義務(wù)與病患的道德義務(wù)不對稱是構(gòu)成當(dāng)今社會醫(yī)患矛盾頻發(fā)的重要原因。

四、醫(yī)患糾紛的道德解決

綜上所述，從倫理學(xué)的角度出發(fā)，醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因在于醫(yī)患雙方存在道德差異性，即醫(yī)患雙方道德權(quán)利與義務(wù)的不對等。患方與醫(yī)方之間的關(guān)系往往存在著道德差異性，他們并不持有共同的道德前提或道德基礎(chǔ)，如若雙方存在著共同的道德前提或道德基礎(chǔ)，就可以通過圓滿的道德論證來解決醫(yī)患道德爭端。如若道德權(quán)利與義務(wù)的不對等，那么醫(yī)患關(guān)系無法達到和諧統(tǒng)一，就會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛甚至演變成醫(yī)患沖突。

“權(quán)利與義務(wù)無非是一種利益：權(quán)利是由某種力量所保障的索取，從社會和他人那里得到的某種受某種力量所保障的利益；義務(wù)則是由某種力量所保障的貢獻，付給社會和他人的某種力量所保障的利益?！盵1]醫(yī)患間的道德權(quán)利義務(wù)的不對稱，實則是利益上的沖突。

如何使持有不同道德觀的人們進行合作，解決道德爭端，讓有著道德差異性的道德異鄉(xiāng)人（醫(yī)患雙方）成為道德共同體，是醫(yī)患矛盾問題用倫理視角解決所需要研究的一個重要問題。筆者認為，征得醫(yī)患各方同意達成協(xié)議，通過相互協(xié)商來解決道德爭端，形成雙方契約下的道德準(zhǔn)則是一個解決醫(yī)患糾紛的辦法。這種道德準(zhǔn)則體現(xiàn)的內(nèi)涵是對道德義務(wù)的承諾，道德準(zhǔn)則規(guī)定醫(yī)患之間關(guān)系的道德律，這種道德律通過契約關(guān)系形成。這樣就能彌補醫(yī)患雙方的道德差異，以及病患的道德權(quán)利義務(wù)上的不對稱，并針對那些因患者違反就醫(yī)道德義務(wù)而影響醫(yī)患關(guān)系的事件，進行有效遏制。

“生命倫理學(xué)的承諾之一是一種以個人權(quán)利為基礎(chǔ)的平等主義的政策”[4]，“承諾所有國民可以平等地得到最好的醫(yī)療保健。然而鑒于人類的有限性，這種承諾是自欺欺人的。每個人都有一死，人類絕不會有無限的資源用于延遲死亡和避免痛苦。而且由于個人的經(jīng)濟狀況不同，對于如何使用資源的意愿也不同，絕無可能讓所有的人都平等地得到最好的保健。然而，這種經(jīng)濟上不平等的、道德上不合理的平等主義保健權(quán)利觀卻在羅爾斯《正義論》的影響下發(fā)展起來。有意思的是，羅爾斯本人很快承認，他沒有能力證明這種特定的公正觀是道德上正確的。他只能提供一種政治學(xué)意義上的憲政合理性。”[4]可見醫(yī)生與病人在人格上是平等的關(guān)系，但在道德上并不是平等的關(guān)系，雙方是基于疾病而產(chǎn)生的一種特殊的社會關(guān)系。

就醫(yī)學(xué)的本質(zhì)而言，“對于醫(yī)學(xué)而言，人的生命是一個最高層次的本體范疇。醫(yī)學(xué)的本體是人的生命。人的生命是醫(yī)學(xué)得以生存的最終依據(jù)；人類不斷提高人的生命質(zhì)量的需要是促進醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的動力；人的生命存在的狀態(tài)顯現(xiàn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展水平；為人的生命服務(wù)是醫(yī)學(xué)的終極目的。作為醫(yī)學(xué)的本體，人的生命的意義具有至高無上性、無條件性。”[5]這里的人包括醫(yī)護工作者與病患及其家屬，所以患者不能因為道德權(quán)利義務(wù)的不對稱，而過分夸大患者的道德權(quán)利。

只要是人就擁有同樣的生命權(quán)利，擁有同樣的生命尊嚴(yán)，其生命就應(yīng)該得到同樣的尊重。他們的生命都是至高無上的。所以，我們必須反對將市場經(jīng)濟的功利原則來代替生命價值原則。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，必須是生命價值至上，醫(yī)患雙方的生命至上。

[1]曹永福，“柳葉刀”的倫理[M].南京:東南大學(xué)出版社,2012.6

[2]龔群，公共健康領(lǐng)域里的幾個相關(guān)倫理問題[J]，倫理學(xué)研究，2008.3

[3]（荷蘭）斯賓諾莎著，賀麟譯，倫理學(xué)[M]，北京：商務(wù)印書館，2012

[4]（美）H.T.恩格爾哈特著，范瑞平譯，生命倫理學(xué)基礎(chǔ)[M]，北京：北京大學(xué)出版社，2006.8

[5]劉虹，張宗明，林輝主編，新編醫(yī)學(xué)哲學(xué)[M]，南京：東南大學(xué)出版社，2010.8