鄭汝樺 呂瑛 王雷 李運紅 張曉琦 鄒曉平

臨床研究論著

胃異位胰腺21例臨床分析

鄭汝樺 呂瑛 王雷 李運紅 張曉琦 鄒曉平

目的探討胃異位胰腺的內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡下特點及超聲內(nèi)鏡診斷胃異位胰腺的價值。方法對經(jīng)常規(guī)胃鏡或超聲內(nèi)鏡擬診的30例胃異位胰腺病例進行回顧性分析。結(jié)果30例患者均行內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(ESD)，術(shù)后經(jīng)病理確診的胃異位胰腺21例，其余9例分別為胃黏膜慢性炎(3例)、脂肪瘤(2例)、印戒細胞癌(1例)、間質(zhì)瘤(1例)、腺肌癥(1例)、布氏腺增生(1例)。30例患者中有19例術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查，其中13例術(shù)后確診為異位胰腺，另6例病理為其他病變，超聲內(nèi)鏡診斷胃異位胰腺的符合率為68.4%(13/19)。21例異位胰腺患者經(jīng)隨訪均無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論超聲內(nèi)鏡對診斷胃異位胰腺有一定的價值，但仍易與其他超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似的病變混淆，胃鏡及超聲內(nèi)鏡下擬診胃異位胰腺的，建議行內(nèi)鏡下切除進一步明確診斷，以免漏診其他惡性病變。

異位胰腺；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)

異位胰腺是位于正常胰腺位置之外，且與正常胰腺無任何解剖及血管聯(lián)系的胰腺組織，可見于消化道任何部位，以及肝臟、脾臟、膽道、網(wǎng)膜、盆腔等，最常見的部位為胃、十二指腸及近端空腸[1]。異位胰腺患者常無臨床癥狀，多數(shù)在體檢中意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)異位胰腺炎、出血、胃流出道梗阻等[2-3]。胃異位胰腺通常位于胃竇大彎側(cè)，常規(guī)胃鏡下呈表面光滑的隆起性病灶，部分可見隆起中央臍樣凹陷，為腺管開口。超聲內(nèi)鏡下可見病灶位于黏膜層、黏膜下層、固有肌層等[4]。胃異位胰腺常規(guī)胃鏡及超聲內(nèi)鏡下的表現(xiàn)有一定的特點，但并非特異性，易與其他隆起性病灶相混。本研究納入了2012年2月至2014年11月在我院經(jīng)常規(guī)胃鏡及超聲內(nèi)鏡擬診為胃異位胰腺的患者共30例，并均行內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(ESD)，術(shù)后標本均送檢行病理檢查。現(xiàn)將以上患者診治情況報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

收集2012年2月至2014年11月在我院行ESD治療的30例患者，其中男11例，女19例，年齡(42.6±13.4)歲，均行胃鏡檢查，其中19例行超聲內(nèi)鏡檢查，經(jīng)上述檢查初步診斷為胃異位胰腺，共30個病變，均行ESD術(shù)，以ESD術(shù)后病理結(jié)果為金標準。

二、方法

胃鏡檢查采用Olympus GIF-H260型內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡采用Olympus EU-ME1系統(tǒng)，超聲小探頭采用Olypmus MAJ-935，工作頻率20 MHz。ESD采用ERBEJET 2水刀主機及Dual刀、IT刀。內(nèi)鏡檢查記錄病變的部位、形態(tài)，超聲內(nèi)鏡記錄病變所在的層次、回聲強度等。

結(jié) 果

一、擬診的30例胃異位胰腺患者的胃鏡、超聲內(nèi)鏡下特點及病理類型比較

1.胃鏡檢查情況

30例患者均行胃鏡檢查，30個病變中，26個位于胃竇，其中16個位于胃竇大彎，3個位于胃竇前壁，4個位于胃竇后壁，3個位于胃竇小彎；另胃角前壁1例，胃體竇交界大彎1例，胃體前壁1例，胃體大彎1例。這30例病變形態(tài)表現(xiàn)如下：5例為扁平隆起，23例為球狀或半球狀隆起，2例為不規(guī)則隆起，15例病變隆起中央可見臍樣凹陷，另有4例病變表面可見充血、糜爛。

2.超聲內(nèi)鏡檢查情況

30例病變中有19例在行普通胃鏡檢查后，進一步行超聲內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)如下：其中16例為低回聲，內(nèi)部回聲均不均勻，均起源于黏膜下層，另有3例為高回聲或稍高回聲，其中2例內(nèi)部回聲不均勻，另1例為均勻高回聲改變；18例起源于黏膜下層，1例位于黏膜層及黏膜下。19例病變中有5例超聲內(nèi)鏡下可見小的無回聲區(qū)。擬診的30例胃異位胰腺患者的內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果見表1。

二、ESD術(shù)后病理結(jié)果

30例患者經(jīng)胃鏡或超聲內(nèi)鏡初步診斷為胃異位胰腺后，均行ESD。術(shù)后病理提示21例為異位胰腺(圖1)，而另9例為其他病變，包括胃黏膜慢性炎3例，脂肪瘤2例，印戒細胞癌1例(圖2)，腺肌癥1例，布氏腺增生1例。21例術(shù)后確診異位胰腺的患者，隨訪均無并發(fā)癥發(fā)生，一般狀況可，術(shù)后診斷為印戒細胞癌的患者追加外科手術(shù)。

表1 擬診的30例胃異位胰腺患者的內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理結(jié)果

三、超聲內(nèi)鏡診斷胃異位胰腺的價值

19例行超聲內(nèi)鏡檢查診斷為異位胰腺的患者中，術(shù)后病理明確異位胰腺的13例，其余病變6例，超聲內(nèi)鏡診斷胃異位胰腺的符合率為68.4%(13/19)。

A：內(nèi)鏡下見胃竇大彎側(cè)見一隆起性病變，中央見臍樣凹陷；B：超聲內(nèi)鏡下見病變位于黏膜下層，呈不均勻低回聲改變，ESD術(shù)后病理證實為異位胰腺

圖2 一例印戒細胞癌患者的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡圖

A：胃竇大彎側(cè)見一半球形隆起性病變，表面光滑；B：超聲內(nèi)鏡見病變位于黏膜層及黏膜下層，呈不均勻低回聲改變，ESD術(shù)后病理提示為印戒細胞癌

討 論

異位胰腺最早于1727年由Jean Schultz報道，并于1859年由Klob最早提供病理學(xué)依據(jù)。異位胰腺的發(fā)生與胚胎發(fā)育異常相關(guān)，有研究顯示，異位胰腺占內(nèi)鏡檢出的黏膜下腫物的10.3%,而胃異位胰腺占所有異位胰腺的75%[5-6]。胃異位胰腺最常見于胃竇，有報道顯示95%的胃異位胰腺位于胃竇，其中多數(shù)病變位于胃竇大彎側(cè)[7]。本組病例中，位于胃竇大彎的占47.6%(10/21)。胃異位胰腺通常無癥狀，如病變發(fā)生異位胰腺炎、出血、潰瘍等，可引起相應(yīng)的非特異性癥狀，如病變較大且位于幽門附近，可導(dǎo)致胃流出道梗阻[8-10]。

胃鏡下胃異位胰腺多表現(xiàn)為表面光滑的隆起性病灶，部分病灶表面可見臍樣凹陷，為胰腺腺管開口，部分病灶表面可有糜爛、潰瘍。有報告示異位胰腺的平均直徑為1.52 cm(0.2～4 cm)[11]。胃異位胰腺多位于胃黏膜下層，也可位于固有肌層、漿膜下層、漿膜層，少數(shù)病變甚至可全層生長[12]。由于胃異位胰腺處于黏膜下層或者更深層次，胃鏡下診斷異位胰腺有一定的困難，部分病變頂端可見腺管開口所致的臍樣凹陷，可為診斷提供一定的線索，但并非特異性表現(xiàn)。本組30例病變中，15例可見病變表面有臍樣凹陷，但其中3例經(jīng)術(shù)后病理證實并非異位胰腺。沒有臍樣凹陷的病變更易與其他胃黏膜下腫瘤相混淆，本組15例沒有臍樣凹陷的病變中，異位胰腺9例，6例為其他病變，這6例病變中包括1例胃印戒細胞癌及1例胃間質(zhì)瘤。因此胃鏡下擬診為異位胰腺后，需行進一步檢查以確定診斷，不建議行內(nèi)鏡下活檢，因為活檢鉗難以取到黏膜下層或更深層次的病變組織，但也有報道稱采用jumbo forceps活檢鉗活檢可提高檢出率[10]。如無禁忌證，建議行內(nèi)鏡下切除術(shù)，以免漏診與異位胰腺內(nèi)鏡下形態(tài)相似的惡性病變。

超聲內(nèi)鏡被廣泛用于觀察胃腸道黏膜下病變，超聲內(nèi)鏡下胃異位胰腺位于黏膜下層最常見，據(jù)報道異位胰腺超聲內(nèi)鏡下多呈低回聲、混合回聲[13]。本組13例異位胰腺病變，超聲內(nèi)鏡下均為位于黏膜下層的不均勻低回聲改變，與既往報道相符。超聲內(nèi)鏡下如見到病變內(nèi)無回聲區(qū)，是異位胰腺導(dǎo)管擴張的特征性表現(xiàn)，對診斷有一定的價值。本組13例行超聲內(nèi)鏡檢查的異位胰腺病變中，有5例可見無回聲區(qū)，另6例行超聲內(nèi)鏡檢查考慮異位胰腺而術(shù)后病理排除的病變中，無1例見到無回聲區(qū)。本組19例病變超聲內(nèi)鏡檢查考慮異位胰腺，術(shù)后病理確診的為13例，診斷準確性為68.4%。

本組30個病變均行ESD，術(shù)后病理明確的異位胰腺21例，21例異位胰腺患者術(shù)后隨訪均無并發(fā)癥出現(xiàn)，其余9例包括炎性增生、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、印戒細胞癌等。另一項研究中，胃異位胰腺與平滑肌瘤、類癌、淋巴瘤等病變相混淆。

綜上所述，胃異位胰腺為少見的胃黏膜下腫物，內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)有一定的特點，但非特異性，易與其他多種胃黏膜下腫物相混淆，如胃鏡或超聲內(nèi)鏡診斷為胃異位胰腺，建議進一步行內(nèi)鏡下切除以明確診斷，以免漏診惡性病變。

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Clinicalanalysison21caseswithgastricheterotopicpancreas

ZhengRuhua,LyuYing,WangLei,LiYunhong,ZhangXiaoqi,ZouXiaoping.

DepartmentofGastroenterology,NanjingDrumtowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

,ZouXiaoping,E-mail: 13770771661@163.com

ObjectiveTo investigate clinical features of heterotopic pancreas (HP) in the stomach under conventional endoscopy and endoscopic ultrasonography (EUS), and evaluate diagnostic value of EUS for gastric HP.MethodsClinical data of 30 patients suspected with gastric HP by gastroscopy or EUS were retrospectively analyzed.ResultsAll 30 patients underwent endoscopic submucosal dissection (ESD). Postoperative histopathological results confirmed gastric HP in 21 patients, chronic gastritis in three, lipoma in two, signet-ring cell carcinoma in one, gastrointestinal stromal tumor (GIST) in one, adenomyosis in one and adenoma of Brunner’s glands in one patient. Among 30 individuals, 19 underwent EUS examination before ESD, 13 of whom histopathologically were confirmed with gastric HP and 6 with alternative lesions following ESD. The accuracy of EUS in the diagnosis of gastric HP was 68.4% (13/19). Twenty one HP patients developed no postoperative complications during subsequent follow-up.ConclusionsEUS has certain value in diagnosing HP in the stomach. However, EUS is likely to yield similar imaging findings to alternative ultrasound tests. HP-suspected cases detected by gastroscopy or EUS should undergo endoscopic resection to verify the diagnosis and avert missing the diagnosis of alternative malignancy.

Heterotopic pancreas; Endoscopic ultrasonography; Endoscopic submucosal dissection

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.014

210008 南京，南京大學(xué)附屬南京鼓樓醫(yī)院消化科

，鄒曉平，E-mail：13770771661@163.com

2015-02-06) (本文編輯：楊江瑜)